楊軍，屈杰，陳麗名

經(jīng)驗交流

國醫(yī)大師周信有論治慢性乙型病毒性肝炎學術(shù)思想和臨證經(jīng)驗

楊軍，屈杰，陳麗名

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046

國醫(yī)大師周信有教授醫(yī)術(shù)精湛，擅長治療肝膽、脾胃、血液等病。本文總結(jié)了周老治療慢性乙型病毒性肝炎的學術(shù)思想和臨證經(jīng)驗，認為其病機主要為濕熱毒邪、正虛血瘀，病變涉及肝、脾、腎等臟，體現(xiàn)出虛實夾雜、正虛邪實的病理特點，治療以清解、補虛、祛瘀三法互參，達到祛邪扶正目的。

名醫(yī)經(jīng)驗；周信有；國醫(yī)大師；慢性乙型病毒性肝炎；學術(shù)思想

甘肅中醫(yī)藥大學周信有教授為第三屆國醫(yī)大師，在70余年臨床實踐中，擅長治療慢性肝炎、脾胃病、血液病及內(nèi)科其他疑難雜癥等，周教授根據(jù)其扎實的《內(nèi)經(jīng)》理論基礎，結(jié)合中醫(yī)藥研究新進展，尊古且不拘于現(xiàn)代醫(yī)藥理論，在探索疑難病癥實踐中，取得良好效果。筆者曾隨侍周老，受益頗多，茲就其治療慢性乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）的學術(shù)思想和臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨證分型

1.1 濕熱未盡型

濕熱未盡型乙肝一般出現(xiàn)在疾病早期。《素問?經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄督饏T要略?黃疸病脈證并治》有“脾色必黃，瘀熱以行”“然黃家所得，從濕得之”。乙肝病變部位主要在肝、膽、脾、胃，病機為肝膽濕熱，致脾胃運化功能失常，臨床主要表現(xiàn)為口苦咽干、輕度乏力、腹脹、失眠，以及食欲減退、肝區(qū)不適等，可能伴黃疸、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高。

1.2 肝郁脾虛型

本型是在濕熱未盡型基礎上發(fā)展而來，其主要病機為肝強脾弱，脾虛不運。此期肝臟損害尚不嚴重，肝功能改變較輕?！陡裰掠嗾?陽有余陰不足論》強調(diào)“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，說明肝具有疏通、調(diào)暢全身氣機的作用。一方面通過肝的“木曰曲直”，調(diào)節(jié)脾升胃降，使脾胃升降相因，平衡協(xié)調(diào)；另一方面，肝之余氣膽汁，直接參與飲食的消化，影響脾胃正常運化。臨床上，肝郁脾虛型主要表現(xiàn)為“肝脾不調(diào)”或“肝脾不和”所致胸脅脹悶、厭食等，若肝失疏泄影響脾之升清，則導致“清氣在下，則生飧泄”的腸鳴、泄瀉，或“濁氣在上，則生?脹”的腹脹、惡心、嘔吐等。

1.3 氣陰兩虛型

本型疲乏癥狀尤其明顯，伴隨陰血津液不足的舌質(zhì)紅絳、口燥咽干等癥狀，主要涉及的臟腑有肝、脾、腎，病機為肝脾濕熱，日久傷津耗氣，則肝腎之陰虧虛，腎陰不足，陽無以化，致水津失布，陰虛水停，從而形成肝脾濕熱未去，又添肝腎之陰不足的病理狀態(tài)。

1.4 虛瘀癥結(jié)型

乙肝治療不及時或失治誤治，最終會導致虛瘀癥結(jié)型。一方面，肝、脾、腎俱虛，脾主運化津液，化生氣血，為后天之本；腎藏先天之精，是生命之本原，為先天之本。脾腎互為補充，則人體功能正常?，F(xiàn)脾虛不運水液，“脾氣散精，上歸于肺”“水精四布，五經(jīng)并行”等失常；腎虛不能主水，膀胱氣化減退，水液代謝進一步減退，水濕之邪更嚴重，并出現(xiàn)身體瘦弱、疲乏無力等。另一方面，肝主疏泄、主藏血失調(diào)，氣機逆亂，氣為血帥，氣虛則血瘀，血不循經(jīng)，而外滲成為腹水，即《金匱要略?水氣病脈證并治》所謂“血不利則為水”，可見脅下疼痛或脹甚或癥積堅硬、面色黧黑、腹水臌脹、腹壁青筋暴露等。另外，本型既有肝血郁結(jié)、脾腎代謝水液失調(diào)所致血行不暢的“瘀”“水”實邪，又有肝脾腎虧、氣血不足形成的“虛”，肝脾腫大，瘀血互結(jié)，導致新的氣血不生，成為氣血進一步不足的原因，瘀血、水濕加重肝脾腫大，使病情更加復雜。

當然，上述4型常相互滲透，早期表現(xiàn)為濕熱毒邪，濕熱毒邪又貫穿于疾病始終；中期病變涉及肝脾，由肝及脾，肝強脾弱；病之后期會出現(xiàn)“虛”“瘀”互結(jié)，但氣陰兩虛型偏于“虛”，虛瘀癥結(jié)型偏于“瘀”?？傊腋尾∽儾课辉诟?、脾，病機為濕熱毒邪、虛、瘀互結(jié)，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜、正虛邪實的特點[1]。

2 治法用藥

2.1 清解

本法以清熱解毒化濕為主，兼以化瘀。乙肝初期，濕熱毒邪盛，但正氣未衰，正邪交爭，以濕熱毒邪侵犯機體為主，病位主要在肝而累及脾，故治應清解為主，以清熱解毒除濕之品，藥用茵陳、虎杖、板藍根、白花蛇舌草等，且茵陳應重用，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味苦，平，主風濕寒熱邪氣，熱結(jié)、黃膽”。但苦寒之品敗胃，《素問?平人氣象論篇》所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，故應酌以黨參、麩炒白術(shù)、當歸等，既監(jiān)制苦寒之品，又健脾護胃，祛邪不傷正。另外，《本草綱目》載“五味子酸咸入肝而補腎，辛苦入心而補肺，甘入中宮益脾胃”，周老常配以五味子抑制氨基轉(zhuǎn)移酶釋放，達到直接保護肝臟的作用。

2.2 補虛

本法以補肝脾腎為主，兼以清解、化瘀?！督饏T要略?臟腑經(jīng)絡先后病脈證》強調(diào)“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，表明肝病易影響脾胃運化功能，臨床可見患者食欲不振、惡心、全身乏力、消瘦等，又肝腎同居下焦，“乙癸同源”，故肝病常累及腎，出現(xiàn)腹水、面部黧黑、腰酸背痛等。補虛可提高正氣，恢復機體免疫力。周老認為，肝喜條達，故疏肝即補肝。其常用補脾腎對藥黃芪-淫羊藿，黃芪色黃入脾，有“補氣之長”之稱，主要補益后天，且有補而通之功，《本草經(jīng)疏》有“淫羊藿，其氣溫而無毒……辛以潤腎，甘溫益陽氣”，主要補益先天，二藥合用，升中有通，通中有降，補而不滯；另一組對藥黨參-麩炒白術(shù)，周老認為可提高血漿白蛋白，起到整合肝功能作用，配合延胡索、川楝子以疏肝理氣活血。

2.3 祛瘀

本法主要針對脾腎兩虛所致的“瘀”，即脾不運化水液、腎氣失司所產(chǎn)生的水邪；肝失條達，氣血瘀滯，血不循經(jīng)，津液外滲而形成的水潴留，包括現(xiàn)代醫(yī)學的肝微循環(huán)障礙和纖維形成。通過祛瘀之法，改變肝臟微循環(huán)，改善血液流變，抑制肝纖維化形成，加速病灶吸收和修復，軟化脾臟腫大，降低門靜脈高壓。周老常用的化瘀藥為水蛭，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”，故水蛭可祛瘀消癥、通利水道，在利水作用上效果明顯優(yōu)于茯苓、豬苓、車前子等。

臨證中，上述三法應相互配合，綜合運用，整體調(diào)節(jié)，針對不同證型而各有側(cè)重，靈活掌握。

3 典型病例

患者，女，40歲，2005年4月18日初診。2年前體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝”，出現(xiàn)疲乏無力、身體逐漸消瘦、面色萎黃、右側(cè)脅肋部脹、厭油膩之物、煩熱、失眠多夢、目赤、腹瀉等，到當?shù)匦l(wèi)生院治療后病情依舊。查：HBsAg+，HBeAg+，HBcAb+，總膽紅素（TBil化學法）49.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）79卡門氏單位，麝香草酚濁度8.2 u。B超示：脾大（中度），膽囊息肉，腹水（大量），肝彌漫性病變。胃鏡示：淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，膽囊息肉，脾臟腫大（中度），淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：黃疸，脅痛。辨證：濕毒蘊結(jié)，肝膽?zhàn)鰷?。治以解毒化濕、疏肝健脾。處方：虎?0 g，茵陳20 g，板藍根20 g，半枝蓮20 g，土茯苓20 g，貫眾20 g，苦參20 g，黃柏9 g，女貞子20 g，五味子20 g，黃芪20 g，赤芍20 g，丹參20 g，莪術(shù)20 g，延胡索20 g，麩炒枳實20 g，三七粉（沖服）5 g。21劑，每日1劑，水煎，每次200 mL，分早晚2次溫服。

2005年8月20日二診：油膩感、煩熱、失眠多夢消失，乏力好轉(zhuǎn)，仍食欲不佳，腹瀉加重，舌紅，苔黃膩而厚，脈弦細。查：HBsAg+，HBeAb+，HBcAb+，ALT 23卡門氏單位。B超示：脾大（輕度），膽囊息肉，腹水（少量）。此藥物欲清除病毒，但患者體虛，加之藥物寒涼，故守方加麩炒白術(shù)20 g、仙鶴草20 g、砂仁（后下）9 g、制附片（先煎）9 g、川楝子6 g、水蛭粉（沖服）3 g，以增強溫胃健脾、調(diào)達肝氣作用。

2005年12月20日三診：上方間斷服用3個月后，患者偶有疲乏感，余無異常。復查：HBsAg-，HBsAb+，HBeAg-，HBeAb+，HBcAb-。B超示：肝膽、脾腎未見異常。胃鏡示：淺表性胃炎。守方易制附片為干姜9 g，加香附12 g、淫羊藿20 g、澤瀉15 g、豬苓20 g、茯苓20 g、桂枝10 g，繼服14劑，感冒時禁服，同時配合服用逍遙丸。

按：本案患者初診已為濕熱毒邪侵襲、虛瘀互結(jié)的復雜局面，故治療一方面以虎杖、茵陳、板藍根、半枝蓮等清熱解毒，苦參、黃柏等燥濕，以“急則治其標”；另一方面以黃芪、赤芍、丹參等補虛化瘀，女貞子、五味子諸藥直接保護肝臟，尤其莪術(shù)“治一切氣，開胃，消食，通月經(jīng)，消瘀血，止撲損痛下血，及內(nèi)損惡血等”（《日華子本草》），既化瘀通絡，又可治療肝病引起的食欲不振。二診時，加麩炒白術(shù)、仙鶴草、砂仁、制附片等，既溫脾益腎，又祛邪而不傷正，體現(xiàn)“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。三診時加入淫羊藿、桂枝，使陰陽平衡協(xié)調(diào)。另外，周老對脾虛者常用焦三仙，腎陰虛者加狗脊、生地黃、枸杞子等；若出現(xiàn)牙齦出血等血證，酌以阿膠、白及等；若出現(xiàn)腹水，則重用鱉甲以軟堅散結(jié)、滋陰潛陽?？傊?，臨證應遵“謹察陰陽之所在，以平為期”，邪正兼顧，虛實并舉，最終達祛邪安正目的。

[1] 周信有.周信有臨床經(jīng)驗輯要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2004：70-73.

Academic Thought and Clinical Experience of National TCM Master Zhou Xinyou in Treating Chronic Viral Hepatitis B

YANG Jun, QU Jie, CHEN Liming

NationalTCM master Zhou Xinyou is famous for his excellent medicine skills and is good at treating diseases of liver, gall bladder, spleen, stomach, and blood. This article summarized the academic thought and clinical experience of master Zhou in treating chronic viral hepatitis B. Master Zhou holds that the pathogenesis of chronic viral hepatitis B are mainly damp-heat and toxin, deficiency of vital energy and blood stasis, and the pathological changes involve liver, spleen and kidney, which shows the pathological characteristics of intermingled deficiency and excess, deficiency of vital qi and excess of pathogen. Therefore, therapeutic methods of clearing away, reinforcing deficiency and removing blood stasis can be used to eliminate pathogen and strengthen the body.

experience of famous doctors; Zhou Xinyou; national TCM master; chronic viral hepatitis B; academic thought

R272.951.26

A

1005-5304(2021)08-0118-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202005084

陜西中醫(yī)藥大學學科創(chuàng)新團隊項目（2019-QN04）；陜西中醫(yī)藥大學國家基金培育項目（2020GP39）

（收稿日期：2020-05-07）

（修回日期：2020-06-11；編輯：梅智勝）