曾白玉，周猜

射干麻黃湯合金沸草散治療感冒后咳喘臨床應(yīng)用

曾白玉1，周猜2

1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012；2.南華大學(xué)附屬長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410000

射干麻黃湯、金沸草散是臨床用于治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方劑。本文從病因病機(jī)、方藥闡述、臨床辨證、案例分析介紹運(yùn)用射干麻黃湯合金沸草散治療感冒后咳喘，以供臨床相關(guān)治療借鑒。

射干麻黃湯；金沸草散；感冒；咳喘

秋冬季節(jié)寒溫交替，正氣不足或不慎觸冒外邪則易患感冒，有些患者按常規(guī)治療效果不顯，常遺留咳嗽咯痰、食欲不振等，甚至遷延不愈長達(dá)數(shù)月。對此，筆者臨證運(yùn)用射干麻黃湯合金沸草散加減治療感冒后咳喘常收到滿意效果。茲介紹如下。

1 感冒后咳喘病因病機(jī)及治法

關(guān)于咳喘，《素問?咳論篇》有“聚于胃，關(guān)于肺”之說，歷代醫(yī)家對此有不同理解，筆者認(rèn)為可從肺胃參與水液代謝及氣機(jī)升降方面考慮?！端貑?經(jīng)脈別論篇》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，可見肺胃經(jīng)脈相連。水飲入胃后，儲存胃中，再由脾氣運(yùn)化水液，上輸至肺，由肺氣敷布，通過三焦布散全身。水液代謝亦需借助中焦脾胃運(yùn)化，再由上焦肺的布散，才能正常運(yùn)行。秋冬季節(jié)，氣候寒冷，此時若不慎感寒或失于調(diào)護(hù)，飲食生冷，致肺胃功能失調(diào)，內(nèi)外合邪則易患感冒、咳喘等。《靈樞?邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！蓖飧酗L(fēng)寒表邪，加之飲食生冷，損傷肺臟，肺失肅降則氣逆于上而咳喘；入內(nèi)傷及脾胃，水液停聚于胃而不化，肺失宣降而不布，水液不能正常氣化敷布，聚而生痰，阻于氣道則加重咳喘。總之，感冒后咳喘是外邪犯肺，首犯皮毛，致肺失宣降而咳喘，次則肺胃功能失常，不能運(yùn)化水液而聚飲成痰，故外散風(fēng)寒、內(nèi)化痰飲為正治。

2 射干麻黃湯合金沸草散方解

射干麻黃湯源于《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，可見“咳而上氣”“喉中水雞聲”為射干麻黃湯兩大主癥。而咳喘氣逆、喉中痰鳴為哮喘主癥，臨床常用射干麻黃湯治療哮證之冷哮。筆者所用金沸草散出自《千金翼方》，用于風(fēng)邪犯肺證；另外，《傷寒全生集》之金沸草散在此方基礎(chǔ)上加了干姜、細(xì)辛、五味子、桂枝等藥，可用于治療冷痰哮喘、冷而淋背、多吐冷沫、苔白之病證[1]。表明金沸草散不僅治療外邪犯肺，在此方基礎(chǔ)上加溫化寒痰藥物亦可用于寒痰伏肺、痰阻氣道之冷哮。感冒后咳喘常伴咳嗽咯痰、嗆咳、胸部憋悶、納呆、惡風(fēng)寒等，一派表邪未散、寒痰伏肺表現(xiàn)，屬冷哮范疇。二方合用既可外散表邪，亦可內(nèi)清宿痰，以復(fù)肺之宣降。

用藥方面，《素問?藏氣法時論篇》有“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”。肺失肅降，肺氣上逆，可出現(xiàn)咳嗽、咳喘等，屬實(shí)證，當(dāng)以味苦之品降泄上逆之肺氣，止咳平喘。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故對感冒后阻于氣道之痰，當(dāng)用辛溫之品，開表逐邪，溫肺化飲，恢復(fù)上焦氣化，消痰于無形之間。射干麻黃湯由射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子、大棗組成，《千金翼方》金沸草散由金沸草、前胡、炙甘草、麻黃、芍藥、荊芥穗、半夏組成。兩方合之，共達(dá)瀉肺平喘、降逆化痰之效。

方中金沸草“味咸溫。治結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中下氣”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），《本草備要》謂其“咸能軟堅，苦辛能下氣行水，溫能通血脈。入肺、大腸經(jīng)”，《醫(yī)林纂要》載“金沸草咸、苦、微辛，其花午開子落，與半夏意同而輕浮，上入于肺，苦能泄熱氣，咸能化痰結(jié)，辛能行痰濕，凡痰飲之逆于肺者，此能降而泄之”；《本草正義》謂“其主治皆降逆破結(jié)之功”，且“泄降之力頗佳，故能破結(jié)氣，而除脅下之滿”。對于金沸草治療咳嗽，《醫(yī)學(xué)從眾錄》謂“輕則六安煎，重則金沸草散”?！吨赜喒沤衩t(yī)臨證金鑒?咳嗽》載“江爾遜先生，久咳概用金沸草散，痰壅津傷任以豁痰之劑，乃稟師傳，其師陳鼎三先生曾拯江老之危，切身體會，六十載驗(yàn)證，不比平?！盵2]。資料顯示，金沸草散不僅能治風(fēng)寒咳嗽，也可用于風(fēng)熱咳嗽、燥熱咳嗽、肺脾氣虛的慢性咳嗽等[3]。此外，金沸草散對外感頑固性咳嗽[4]、減少咳嗽次數(shù)[5]等，也有明顯療效?？梢姡徽摫砝锾搶?shí)寒熱，投之皆有療效。方中君藥金沸草辛溫能外散在表之風(fēng)寒，內(nèi)行凝滯之血脈；味苦能逆轉(zhuǎn)上行肺氣，使之下達(dá)，復(fù)肺之降機(jī)；味咸下行溫腎，金水相生，恢復(fù)上焦之氣化水液之功。

射干，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“味苦，性平；主咳逆上氣，喉痹咽痛不得消息，散結(jié)氣，腹中邪逆，食飲大熱”，《本草新編》言其“味苦、氣平，微溫……逐瘀血，通月經(jīng)……化濕痰、濕熱，平風(fēng)邪作喘殊效，仍治胸滿氣脹，咳嗽氣結(jié)”，《本草備要》謂其“苦寒有度，能瀉實(shí)火……行太陰、厥陰之積痰……治喉痹、咽痛之要藥”，感冒后咳喘常伴食欲不振，緣于外邪入里，累及脾胃不能正常運(yùn)化水谷，水泛為痰所致。射干味苦能散肺經(jīng)逆氣，也能斡旋中焦，除太陰之積痰?！端貑?太陰陽明論篇》有“喉主天氣，咽主地氣”，喉與氣道相通，手太陰肺、足陽明胃、足厥陰肝、足少陰腎等多條經(jīng)脈與咽喉相連系，咽喉是反映全身氣血失常、臟腑功能失調(diào)的重要信號源。射干是治療喉痹、咽痛要藥，能入血分，活血化瘀，散結(jié)氣，調(diào)和氣血。感冒遷延日久，外感變?yōu)閮?nèi)傷，多波及氣血，予苦平之射干，在解除肺的宣降功能失調(diào)同時，尚能調(diào)和體內(nèi)氣血。

麻黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味苦溫，治中風(fēng)傷寒頭痛……發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱”，為辛溫發(fā)汗之要藥，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘功效?！侗静輦湟费云洹靶翜匚⒖?。入足太陽，兼走手少陰、陽明，而為肺家專藥。能發(fā)汗解肌，去營中寒邪、衛(wèi)中風(fēng)熱”。汪昂認(rèn)為，麻黃能入營衛(wèi)，通達(dá)全身血脈，開毛孔以透邪。感冒后咳喘乃表邪未盡，有由表入內(nèi)之勢，此時應(yīng)予麻黃開腠理、通血脈，將外感之寒邪由表透而出。半夏，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味辛平，治傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛”，具有燥濕化痰、和胃止嘔功效。心下堅乃痰飲停于心下，半夏配伍干姜能溫肺化飲。若感冒后咳喘出現(xiàn)心下胃脘不適、口淡、咯痰且痰稀等可換生姜為干姜。生姜性溫走表，發(fā)散作用強(qiáng)；干姜入脾、胃經(jīng)，善入里，能溫中散寒、溫肺化飲。麻黃與半夏配伍，一升一降，使肺之宣降復(fù)常。生姜性溫，麻黃與生姜配伍，二者同為溫藥，發(fā)表之力強(qiáng)，溫藥化飲，兩藥相配，恢復(fù)上焦氣化之功，以除在內(nèi)之痰飲。

五味子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味酸溫，益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足”，具有斂肺止咳之效，可用于肺腎兩虛之咳喘?！端貑?藏氣法時論篇》有“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”，感冒后咳喘日久不愈，易耗傷肺氣而出現(xiàn)肺腎氣虛表現(xiàn)，予五味子酸收既斂上逆之肺氣，亦能補(bǔ)肺腎之氣?！侗静菪戮帯贰盎騿柹涓芍瓮飧刑荡瓶蓵河茫豢删糜谜?，何也？夫喘癥，未必有不傷氣者，肺氣為邪之所傷……射干入肺，而能散氣中之結(jié)……但有結(jié)則散結(jié)，無結(jié)則散氣……肺氣前為風(fēng)痰所傷，復(fù)為射干所損，勢必實(shí)喘而變?yōu)樘摯右病?，可見五味子除斂肺止咳，還可兼制射干傷耗肺氣之弊。但對寒飲伏肺之實(shí)喘，為防五味子味酸斂邪，宜伍細(xì)辛，“以細(xì)辛之辛散，制五味子之酸斂；五味子之酸斂，又制細(xì)辛之辛散；二藥參合，一散一斂，一開一闔，相互制約，相互促進(jìn)，止咳平喘甚妙”[4]。

在上述諸藥解表祛邪、溫肺化痰而寒飲得去同時，予白芍、甘草與大棗酸甘化陰，化生正常津液，滋養(yǎng)肺胃，以資化源。另外，紫菀和款冬花是治療咳嗽的常用藥對，具有潤肺、止咳、化痰之效。前胡、荊芥穗為疏散表邪之品，可視惡風(fēng)寒輕重隨癥加減。

3 典型病例

案例1：患兒，女，7個月，2018年11月2日初診?；純嚎摁[不止。4 d前不慎著涼，流鼻涕，發(fā)熱（最高39 ℃），曾于外院予抗生素等治療后未發(fā)熱，遺留咳嗽、咳喘，納差，大便稀?？滔拢好婕t，呼吸氣息粗促，可聞及喉間痰鳴，食指可見風(fēng)關(guān)紅，舌尖紅，脈浮滑。聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。辨證：風(fēng)寒閉表，寒飲伏肺兼有郁熱。予射干麻黃湯合金沸草散加減：射干5 g，炙麻黃1 g，紫菀5 g，款冬花5 g，法半夏5 g，細(xì)辛0.6 g，五味子2 g，竹瀝（兌）1支，厚樸5 g，苦杏仁5 g，神曲5 g，金沸草5 g，炙甘草4 g，生姜、大棗各5 g。每日1劑，每劑煎2次，取100 mL藥液，每隔4 h喂10 mL。服2劑后痊愈。

按：秋冬季節(jié)，氣候變冷，小兒肺常虛，脾常不足，易感風(fēng)寒表邪。本案患兒感冒初期，若用辛溫之品輕宣透表則不致表邪入里，后經(jīng)抗生素等寒涼之品治療損傷肺胃，寒邪入里，水液代謝異常，出現(xiàn)痰阻氣道，喉中痰鳴。小兒乃純陽之體，外感風(fēng)寒之邪易入里化熱，故見舌尖紅、脈浮滑等上焦郁熱表現(xiàn)。方中射干、金沸草降氣消痰；麻黃、細(xì)辛開表托邪外出；紫菀、款冬花潤肺化痰；五味子、苦杏仁止咳；因上焦郁熱，故予竹瀝清熱化痰；加甘草、生姜、大棗、神曲調(diào)理中焦脾胃。

案例2：患者，男，41歲，2018年11月5日就診。每年秋冬交替季節(jié)易感冒，感冒后咳喘遷延不愈，最長達(dá)四五月之久。半月前感冒，曾于當(dāng)?shù)卦\所靜脈滴注抗生素后好轉(zhuǎn)，但不徹底。刻下：咳嗽咳喘，咯痰、痰白稀，咳嗽時胸悶，咯出痰后稍好轉(zhuǎn)，輕度惡風(fēng)寒，口淡，食欲不振，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈浮、右寸滑象明顯。辨證：寒飲伏肺、內(nèi)傷脾胃證。予射干麻黃湯合金沸草散加減：金沸草15 g，射干10 g，麻黃5 g，法半夏10 g，細(xì)辛6 g，干姜10 g，五味子5 g，紫菀10 g，款冬花10 g，厚樸5 g，枇杷葉10 g，荊芥10 g，炙甘草5 g，生姜、大棗各10 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2018年11月8日二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，少許咳嗽咯痰，舌淡紅，苔稍白膩，脈細(xì)滑。改以二陳湯合四君子湯加減：陳皮5 g，法半夏10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，麩炒白術(shù)10 g，厚樸5 g，紫菀10 g。繼服3劑善后。

按：本案患者每年秋冬交替季節(jié)易感冒，感冒后咳喘遷延不愈，最長達(dá)四五月之久，可見患者素體偏虛，秋冬季節(jié)易感冒實(shí)為寒邪內(nèi)伏于肺。寒飲內(nèi)伏，加之外感風(fēng)寒，兩寒相感，肺為之病?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”（《證治匯補(bǔ)·痰證》），加之抗生素寒涼之品由靜脈滴入，直入血分，傷及脾胃運(yùn)化功能。治當(dāng)溫肺化痰飲、調(diào)脾胃為主，初診予射干麻黃湯合金沸草散解表祛邪、降逆化痰后明顯好轉(zhuǎn)。二診予二陳湯祛未盡之痰邪，四君子湯調(diào)理脾胃以絕生痰之源。

[1] 李進(jìn).基于“毒-效-證”相關(guān)性的細(xì)辛用藥規(guī)律研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[2] 單書健.重訂古今名醫(yī)臨證金鑒：咳嗽卷[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2017：187.

[3] 陳擁軍,扈國杰,孫曉偉,等.金沸草散治療慢性咳嗽[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2014,28(2)：134-136.

[4] 黃波貞,李吉武,王評.加味金沸草散治療外感頑固性咳嗽80例[J].河南中醫(yī),2010,30(8)：810-811.

[5] 丘振文,黃曉其,唐洪梅,等.金沸草散鎮(zhèn)咳祛痰作用的研究[J].四川中醫(yī),2013,31(7)：33-34.

Clinical Application ofDecoction andPowder in Treatment of Cough and Asthma After Cold

ZENG Baiyu1, ZHOU Cai2

Decoction andPowder are commonly used in clinical treatment of respiratory disease. This article introduced the application ofDecoction andPowder in the treatment of cough and asthma after cold from the perspectives of etiology and pathogenesis, prescription and medicine elaboration, clinical syndrome differentiation, and case analysis, in order to provide references for clinically relevant treatment.

Decoction;Powder; cold; cough and asthma

R259.622.5

A

1005-5304(2021)08-0131-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202009360

周猜，E-mail：1916822437@qq.com

（收稿日期：2020-09-15）

（修回日期：2020-11-20；編輯：梅智勝）