姚晶晶 吳 勇

京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院,河北 三河 065201

左側(cè)門靜脈高壓癥又稱區(qū)域性門靜脈高壓癥，是由于脾靜脈血栓或外壓致脾靜脈阻塞，進而引起門靜脈高壓，在門脈高壓癥中極為少見，占肝外型門靜脈高壓癥的5%[1-2]，其中胰源性門靜脈高壓癥(PSPH)是一種因胰腺疾病導(dǎo)致門靜脈系血管(主要是脾靜脈)梗阻，血液回流障礙引起的區(qū)域性門靜脈高壓癥，其最常見，占72.3%-86.7%[3]?，F(xiàn)我科報道1例胰尾部癌導(dǎo)致左側(cè)門靜脈高壓癥的診治經(jīng)過。

1 病例簡介

患者，男，56歲，主因上腹部不適2個月入院，患者2個月前無明顯誘因出血上腹部不適，進食后腹脹明顯，食欲減退，偶有反酸，無燒心，伴左側(cè)腰部不適，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐、腹瀉，自認為“胃炎”，自行于診所購買多種“西藥、中成藥”，效果欠佳，遂來我院。入院后完善血、生化、凝血、肝膽胰脾腎彩超，其中腹部彩超提示脾大，胃鏡提示胃底孤立性靜脈曲張，紅色征(-)(圖1、圖2)；患者左側(cè)腰部不適，胃鏡提示胃底孤立性靜脈曲張，無肝炎、肝硬化病史，無胰腺炎病史，進一步完善糖類抗原測定(CA19-9)，提示>1000IU/ml，考慮胰腺癌不除外，胃底靜脈曲張是否與胰腺占位有關(guān)，故進一步完善全腹部增強CT+CTA+CTV檢查，提示胰腺尾部乏血供占位性病變(2.8*4.6*2.9cm)，考慮胰腺Ca伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃底、小彎側(cè)靜脈曲張(圖3)。修正診斷：胰尾癌 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 左側(cè)門靜脈高壓癥，請普外科會診，診斷：胰腺癌，有手術(shù)探查指征，手術(shù)風(fēng)險較大，后患者轉(zhuǎn)入普外科行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，手術(shù)后病理證實為胰尾部導(dǎo)管腺癌。

2 討 論

①區(qū)域性門靜脈高壓癥病因主要為胰腺炎、胰腺癌，本科教材中講述左側(cè)門靜脈高壓是急性胰腺炎導(dǎo)致胰腺局部并發(fā)癥之一，胰腺壞死嚴重、大量滲出、假性囊腫壓迫和遷延不愈之炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血[4]；國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)胰腺炎和胰腺腫瘤導(dǎo)致區(qū)域性門靜脈高壓分別為49.2%和33.9%[5]，本例為胰腺癌，發(fā)生在胰腺尾部，因脾臟為腹膜內(nèi)器官，胰腺為腹膜外器官，其中脾靜脈緊貼胰腺背面，與胰腺體尾部伴行，被胰周纖維結(jié)締組織包裹，故胰腺尾部病變很容易通過壓迫引起脾靜脈阻塞，脾靜脈回流受阻，導(dǎo)致門靜脈壓力升高，形成區(qū)域性門靜脈高壓癥，也可稱為胰源性門脈高壓癥、左側(cè)門脈高壓癥[6]。左側(cè)門脈高壓癥病理基礎(chǔ)是脾靜脈梗阻，所以內(nèi)鏡下表現(xiàn)為孤立性胃底靜脈曲張，也可表現(xiàn)為孤立性食道下段靜脈曲張，其治療包括癥狀治療及原發(fā)病治療，部分病人以消化道出血為首發(fā)住院，據(jù)估計死亡率高達52%[7，8]，因此需要內(nèi)鏡及臨床醫(yī)生配合，早期對左側(cè)門脈高壓做出診斷，尋找原發(fā)病，進而積極治療。

②區(qū)域性門靜脈高壓癥胃鏡下可表現(xiàn)為胃底、食道孤立性靜脈曲張，易與胃底多發(fā)息肉混淆，若誤診為息肉活檢后，可因門靜脈壓力過高導(dǎo)致大出血，從而威脅患者生命。本患者因上腹部不適入院，完善相關(guān)檢查后，未提示肝炎、肝硬化，胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)胃底血管迂曲，呈串珠樣改變，需要內(nèi)鏡醫(yī)師具有豐富的內(nèi)鏡診治經(jīng)驗，仔細觀察，與胃底多發(fā)息肉鑒別，避免活檢；對于胃底孤立靜脈曲張，無肝硬化表現(xiàn)，肝功正常，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮區(qū)域性門靜脈高壓癥，進一步尋找病因，尤其警惕胰尾癌所致區(qū)域性門靜脈高壓癥。

本患者初完善腹部彩超提示脾大，后完善胃鏡檢查中提示胃底靜脈曲張，門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，胃網(wǎng)膜左靜脈和胃短靜脈是脾靜脈的主要屬支，前者收集胃左側(cè)前后壁靜脈血，后者收集胃底前后壁靜脈血，若脾靜脈回流受阻可累及脾胃區(qū)，臨床上形成脾大、胃底靜脈曲張表現(xiàn)[9]。

③胰腺癌早期診斷困難，2021年中國胰腺癌診治指南中提到根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官和嚴重程度，其臨床表現(xiàn)包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性質(zhì)改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人，部分病人可無任何臨床癥狀，血清CA199是目前最常用的診斷腫瘤標記物，敏感度79%-81%，特異度82%-90%，影像學(xué)檢查是臨床診斷胰腺癌最重要依據(jù)，推薦多期增強CT和動態(tài)增強MRI[10]；胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))是治療胰腺癌最常用的根治手術(shù)[11]。本患者入院后完善肝膽胰脾腎彩超僅提示脾大，因胰腺為腹膜外器官，彩超受氣體干擾，故胰腺早期腫瘤不易被彩超發(fā)現(xiàn)，故對于高危人群，尤其是有相應(yīng)臨床癥狀的患者，建議篩查腹部CT及CA199，以免造成誤漏診。本患者上腹部不適為主訴，初考慮“胃病”治療2月效果欠佳，來我院仔細詢問病史，發(fā)現(xiàn)該患者伴有左側(cè)腰部不適，作為臨床醫(yī)生應(yīng)盡早考慮胰腺病變，減少誤漏診，該患者入院后常規(guī)完善彩超檢查，胰腺未見占位性病變，胃鏡考慮存在胃底靜脈曲張，進一步完善全腹部增強CT+CTA+CTV提示胰腺尾部乏血供占位性病變(2.8*4.6*2.9cm)，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處臟器轉(zhuǎn)移，治療仍以爭取手術(shù)切除為主。

綜上所述，臨床上胰尾癌致左側(cè)門靜脈高壓癥案例相對少見，需要內(nèi)鏡醫(yī)生具有豐富的內(nèi)鏡診治經(jīng)驗，能夠精準判斷出胃底靜脈曲張，避免因誤診為胃底多發(fā)息肉后活檢，而造成醫(yī)源性消化道大出血，同時需要臨床醫(yī)生對患者的病情做出綜合判斷，盡早診斷，為患者爭取手術(shù)切除病變的機會。