石建國，鮮 文，陳想貴，陳 俊，付長懷，宋光蘭

(青海省交通醫(yī)院 急救中心，青海 西寧 810001)

高原肺水腫(high altitude phlmonary edema，HAPE)是一種多見于平原地區(qū)人群急進高原或高原地區(qū)人群進入更高海拔地區(qū)而引起的一種非心源性肺水腫[1]，由于嚴重低氧肺動脈持續(xù)性收縮，增加了肺循環(huán)阻力，從而使右心室后負荷增加，最終導(dǎo)致右心室肥厚和右心功能衰竭[2]。青海省交通醫(yī)院急救中心于2017年2月至2019年10月收住的HAPE患者30例，通過旁流暗視野(sides-tream dark filed，SDF)成像技術(shù)、多普勒超聲心動圖觀察HAPE患者舌下微循環(huán)及右心功能的變化，就機械通氣對HAPE患者舌下微循環(huán)、右心功能的影響進行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月至2019年10月收住的HAPE患者30例，患者的診斷參照中國高原病命名、分型及診斷標準[3]。選擇平原急進高原未發(fā)生高原肺水腫健康志愿者20人為對照組。均經(jīng)青海省交通醫(yī)院倫理委員會同意(倫理審批號：2016-12-09)，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：30例HAPE患者，隨機分為HAPE組(14例常規(guī)治療)，MV組(16例機械通氣治療)。采用自主呼吸模式/時間控制呼吸模式(S/T模式)，根據(jù)患者病情設(shè)置呼吸機的參數(shù)。如患者治療過程中需要有創(chuàng)機械通氣時，可由無創(chuàng)機械通氣轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣。一般無創(chuàng)機械通氣應(yīng)用2 d。

1.2.2 舌下微循環(huán)的測定：常規(guī)檢測總血管密度(total of perfused vessel density,TVD)、灌注血管密度(perfused vessel density,PVD)、灌注血管比例(proportion of perfused vessels,PPV)、微循環(huán)流動指數(shù)(microvascular flow index,MFI)。

1.2.3 彩色多普勒超聲心動圖測試指標：行右心房左右徑(mm)、右心室前后徑(mm)、主肺動脈內(nèi)徑(mm)檢查。用連續(xù)多普勒測定三尖瓣返流速度可計算出肺動脈收縮壓(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.4 血氣分析：行pH值、血氧飽和度(SaO2%)、二氧化碳分壓(PaCO2mmHg)、血乳酸(Lac mmol/L)檢測。

1.2.5 臨床療效判斷標準：觀察肺部啰音消失時間、胸部陰影消失時間、臨床治愈時間。臨床治愈自定義為肺部啰音消失、胸部陰影消失。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 舌下微循環(huán)參數(shù)的變化

與對照組相比，MV組、HAPE組治療前TVD、PVD、PPV、MFI值降低(P<0.01)，治療后TVD、PVD、PPV、MFI值上升，治療后24 h MV組在改善微循環(huán)障礙方面優(yōu)于HAPE組(P<0.05)，MV組、HAPE組治愈后TVD、PVD、PPV、MFI值與對照組無差異(圖1～3)(表1)。

表1 各組治療前后舌下微循環(huán)參數(shù)比較Table 1 Comparison of sublingual microcirculation parameters before and after treatment

圖1 對照組Fig 1 Control group

2.2 右心功能指標的比較

與對照組相比，MV組、HAPE組治療前右心房左右徑增大、右心室前后徑增大、主肺動脈內(nèi)徑增寬、肺動脈收縮壓增高(P<0.01)。MV組、HAPE組治療后右心房左右徑、右心室前后徑、主肺動脈內(nèi)徑縮小、肺動脈收縮壓降低，治療后24 h，MV組優(yōu)于HAPE組(P<0.05)(表2)。

表2 各組治療前后右心功能指標的比較Table 2 Comparison of right heart function indexes before and after treatment in each

2.3 HAPE組與MV組療效比較

MV組肺部啰音消失時間、胸片陰影消失時間、臨床治愈時間明顯短于HAPE組(P<0.01)(表3)。

表3 HAPE組與MV組療效比較Table 3 Comparison of curative effect between HAPE group and MV

圖2 HAPE組治療后24 hFig 2 HAPE group after 24 hours treatment

圖3 MV組治療后24 hFig 3 MV group after 24 hours treatment

2.4 血氣分析比較

與對照組相比，MV組、HAPE組治療前pH增高，SaO2降低，PaCO2下降，Lac增高(P<0.01)。治療后2 h和6 h MV組在糾正低氧血癥、呼吸性堿中毒、降低血乳酸方面優(yōu)于HAPE組(P<0.05或P<0.01)(表4)。

表4 各組治療前后血氣分析比較Table 4 Comparison of blood gas analysis before and after treatment in each

3 討論

低氧性肺血管收縮是一種生理性血液分流的機制，因肺泡氧分壓下降，肺動脈平滑肌持續(xù)性收縮，肺動脈血形成異常分布，即從通氣不足的肺泡轉(zhuǎn)向灌注通氣良好的肺泡，從而發(fā)生肺循環(huán)障礙[4]。相關(guān)研究也提示低氧導(dǎo)致毛細血管前動脈的收縮，會形成壓力與血流分布不均勻，血管壁承受不了過多過高的血流壓力，從而破壞了管壁的完整性，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生[5]。因此微循環(huán)障礙可能在高原肺水腫發(fā)病機制中起了主要的作用。

監(jiān)測患者微循環(huán)狀況可通過SDF實現(xiàn)，SDF已從開始的舌下微循環(huán)的監(jiān)測，逐漸成熟應(yīng)用于腦、肝臟、小腸和腹膜等部位微循環(huán)的監(jiān)測[6-7]，隨著人們對微循環(huán)認識的深入，目前SDF已廣泛應(yīng)用于失血性休克、急性心肌梗死等危重癥患者微循環(huán)的監(jiān)測[8-9]。反應(yīng)微循環(huán)狀況良好的敏感指標與PVD、PPV、MFI值相關(guān)[10]。平原地區(qū)人群急進高原發(fā)生HAPE時，因嚴重低氧使紅細胞變形能力減弱，紅細胞發(fā)生聚集，因此紅細胞攜帶氧和氧交換能力減弱，導(dǎo)致血液黏稠度增加。MV、HAPE組治療前舌下微循環(huán)可見毛細血管開放數(shù)目明顯減少,毛細血管密度下降,紅細胞增多,紅細胞中度或重度聚集,白細胞增多,毛細血管灌注不均勻,毛細血管流動非常緩慢;可見到有些毛細血管間斷血液流動，甚至可見到有些毛細血管無血液流動現(xiàn)象。毛細血管無血液流動現(xiàn)象預(yù)示病情的嚴重性。因此MV組能更快的緩解低氧血癥，改善微循環(huán)障礙。

動物研究提示模型大鼠在低壓、低氧環(huán)境下，大鼠會發(fā)生心肌損傷，鏡下可見有帶顆粒樣變性的心肌纖維，有部分心肌細胞排列不規(guī)則，有明顯充血水腫的肌間質(zhì)血管[11]。高原低氧損傷心肌細胞、又因肺動脈高壓，促進右心室肥厚、擴張，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。MV組治療后24 h能明顯減輕右心功能衰竭。

綜合上述，近年來隨著人們對無創(chuàng)機械通氣認識的不斷深入，目前無創(chuàng)機械通氣已更多應(yīng)用于HAPE等危重癥患者[12]，其治療HAPE的有效性也得到證實。本研究應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療HAPE患者，能明顯緩解低氧血癥及呼吸性堿中毒，降低肺動脈高壓，改善微循環(huán)障礙及右心功能衰竭，縮短HAPE患者的臨床治愈時間。