鄒雅敏 ，毛 靜 ，林 燕 ，方 宇 ，周文旭 △

（1. 西安交通大學(xué)醫(yī)院，陜西 西安 710049； 2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院，陜西 西安 710061）

抗菌藥物濫用引發(fā)的細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)重，已成為全球的公共衛(wèi)生問題。我國(guó)抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其是在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗菌藥物不合理使用形勢(shì)更嚴(yán)峻［1］。高校大學(xué)生作為一類特殊群體，其抗菌藥物自我藥療的比例較高［2－3］。專業(yè)知識(shí)的缺乏，以及對(duì)安全合理用藥的重要性認(rèn)識(shí)不足［4］，是導(dǎo)致自我藥療行為安全風(fēng)險(xiǎn)升高的影響因素［5］。格林模式（PRECEDEPROCEED model） 由美國(guó)健康教育學(xué)家 Lawrence W.Green 創(chuàng)立并逐步完善，該模式既注重知識(shí)的擴(kuò)展，又注重態(tài)度和行為的干預(yù)［6］，將心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科結(jié)合，是世界上應(yīng)用最廣的健康干預(yù)模式。本研究中采用格林模式的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素對(duì)大學(xué)生抗菌藥物的認(rèn)知、態(tài)度和自我藥療行為進(jìn)行研究，旨在為抗菌藥物的科普傳播和健康教育提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2020 年11 月至12 月在陜西省某綜合性大學(xué)1 ～4 年級(jí)非醫(yī)學(xué)類大學(xué)本科學(xué)生730 名，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，通過問卷星平臺(tái)發(fā)放與回收網(wǎng)絡(luò)問卷，為防止重復(fù)作答，限制同一用戶、同一設(shè)備僅能作答1 次。

1.2 行為模型構(gòu)建

格林模式是一個(gè)系統(tǒng)的健康干預(yù)模式，包括社會(huì)學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷、管理與政策診斷、實(shí)施干預(yù)、過程評(píng)價(jià)、影響評(píng)價(jià)、結(jié)局評(píng)價(jià) 9 個(gè)步驟［7－9］，詳見圖 1。本研究中選取格林模式中第四階段的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素，對(duì)大學(xué)生使用抗菌藥物自我藥療行為方式及內(nèi)外部環(huán)境構(gòu)建行為模型（圖2），并進(jìn)行診斷與分析，提出健康促進(jìn)的可行性建議。傾向因素簡(jiǎn)化為抗菌藥物的知識(shí)和態(tài)度，共18 個(gè)問題，滿分為22 分。其中，抗菌藥物相關(guān)知識(shí)部分涉及15 道問題，滿分為18 分；抗菌藥物使用態(tài)度部分涉及3 道問題，滿分為4 分。促成因素包括“您距離最近的藥店大概幾分鐘能到達(dá)？”“藥師會(huì)主動(dòng)告知抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)嗎？”“您去藥店購(gòu)買抗菌藥物時(shí)是否被要求出具抗菌藥物處方？”3 個(gè)維度。強(qiáng)化因素包括“您在宿舍或家中是否常備抗菌藥物？”“您服用抗菌藥物前通常會(huì)閱讀藥品說明書嗎？”“您閱讀抗菌藥物藥品說明書時(shí)會(huì)覺得有困難嗎？”“您是否會(huì)依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)或身邊人的建議使用抗菌藥物？”4 個(gè)維度。

圖1 格林模式Fig.1 PRECEDE －PROCEED model

圖2 格林模式三大因素的行為模型Fig.2 Behavior model of three factors of PRECEDE－PROCEED model

1.3 問卷設(shè)計(jì)

在文獻(xiàn)調(diào)研基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的和構(gòu)建的行為模型，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷的條目和內(nèi)容，經(jīng)過專家咨詢和預(yù)調(diào)查，最終通過專家評(píng)議后確定正式調(diào)查問卷。正式調(diào)查問卷分為3 個(gè)部分，即被調(diào)查者的基本特征、抗菌藥物認(rèn)知情況調(diào)查（包括抗菌藥物相關(guān)知識(shí)調(diào)查和抗菌藥物使用態(tài)度調(diào)查）、抗菌藥物自我藥療行為調(diào)查?？死拾秃咋?系數(shù)為0.708（＞ 0.7），KMO 檢驗(yàn)值為 0.609（＞ 0.5），Bartlett球形檢驗(yàn)的 P ＜0.01，說明問卷信度與效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將被調(diào)查者的基本特征定義為D1－D4；將抗菌藥物自我藥療的傾向因素定義為T1－T3（抗菌藥物知識(shí)得分定義為T1，抗菌藥物態(tài)度得分定義為T2，抗菌藥物認(rèn)知與態(tài)度得分定義為T3）；將抗菌藥物自我藥療的促成因素定義為C1－C3；將抗菌藥物自我藥療的強(qiáng)化因素定義為S1－S4。按該校大學(xué)生2020 年5 月至12 月有無發(fā)生自我藥療行為，將被調(diào)查者分為無自我藥療行為組和有自我藥療行為組。單因素分析中，連續(xù)變量組間比較采用 t 檢驗(yàn)或方差分析，分類變量組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法?？咕幬镒晕宜幆熜袨橛绊懸蛩夭捎枚狶ogistics 回歸分析，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）。采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者一般資料

本次調(diào)查共回收有效問卷730 份，回收率為100.00% 。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該校大學(xué)生 2020 年 5 月至12 月無自我藥療行為組和有自我藥療行為組基本特征比較，差異均不顯著（P ＞ 0.05）。詳見表 1。

表1 被調(diào)查者基本特征（n ＝730）Tab.1 The basic characteristics of respondents（n ＝ 730）

2.2 單因素分析

傾向因素：抗菌藥物認(rèn)知調(diào)查見表2，抗菌藥物應(yīng)用態(tài)度調(diào)查見表3。由表4 可知，有自我藥療行為組的T2和T3得分均顯著低于無自我藥療行為組（P ＜0.05）。

表2 抗菌藥物認(rèn)知調(diào)查結(jié)果（n ＝730）Tab.2 Results of investigation on the respondents′ cognition of antibiotics（n ＝ 730）

表3 抗菌藥物使用態(tài)度調(diào)查結(jié)果（n ＝730）Tab.3 Results of investigation on the respondents′ attitude towards the use of antibiotics（n ＝ 730）

表4 被調(diào)查者抗菌藥物認(rèn)知與態(tài)度得分比較（分）Tab.4 Comparison of scores of respondents′ cognition and attitude towards antibiotics（point）

促成因素：由表5 可知，C3（在藥店購(gòu)藥時(shí)不會(huì)被要求出具處方）是自我藥療行為有顯著意義的促成因素（P ＜0.01），其余無顯著性差異。

強(qiáng)化因素：由表5 可知，S1（在宿舍或家中常備抗菌藥物）、S2（服用抗菌藥物前通常會(huì)閱讀藥品說明書）是自我藥療行為有顯著意義的強(qiáng)化因素（P ＜0.01），其余2 個(gè)未表現(xiàn)出顯著差異。

表5 抗菌藥物自我藥療行為的促成因素與強(qiáng)化因素分析（n ＝730）Tab.5 Analysis of enabling factor and reinforcing factor of self－ medication behavior with antibiotics（n ＝730）

2.3 多因素Logistic 回歸分析

將2020 年5 月至12 月是否有自我藥療行為作為因變量，以具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量 T3，C3，S1，S2作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，變量T3與自我藥療行為呈顯著負(fù)相關(guān) ［ OR ＝ 0.948，95% CI（0.901，0.997），P ＝ 0.038］。相對(duì)于在藥店購(gòu)藥時(shí)要自己攜帶處方，“不會(huì)要求，隨便買”與自我藥療行為呈顯著正相關(guān)［OR ＝ 2.091，95% CI（1.322，3.308），P ＝0.002］，而“會(huì)要求，但藥店人員會(huì)幫我開具”未表現(xiàn)出顯著性差異（P ＝0.671）。S1與自我藥療行為顯著正相關(guān)［ OR ＝1.579，95% CI（1.153，2.162），P ＝ 0.004］。詳見表 6。

表6 抗菌藥物自我藥療行為影響因素的Logistic 回歸分析Tab.6 Logistic regression analysis of influencing factors of self－medication behavior with antibiotics

3 討論

我國(guó)社區(qū)居民的抗菌藥物自我藥療行為較普遍，每年有250 萬人次因自我藥療不當(dāng)而住院，10 萬人死于藥品不良反應(yīng)［10］。大學(xué)生接受教育程度、文化素質(zhì)和知識(shí)層次均較高，醫(yī)學(xué)相關(guān)信息獲取和自行學(xué)習(xí)的途徑便捷，自我藥療比例較高。在細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì)下，系統(tǒng)評(píng)估大學(xué)生自我藥療行為及影響因素，對(duì)于指導(dǎo)抗菌藥物的科學(xué)普及和健康教育具有重要意義。本研究中，陜西省某高校大學(xué)生2020 年5 月至12 月抗菌藥物自我藥療行為發(fā)生率為38.36%，與國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果［3，11］接近。

研究顯示，大學(xué)生抗菌藥物相關(guān)知識(shí)來源于藥品說明書（43.4% ）、網(wǎng)絡(luò)（22.1%）、醫(yī)師和藥師（20.7%），其次為課堂學(xué)習(xí)和書刊、雜志，還有少量來源于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、電視媒體和親朋好友［11］。網(wǎng)絡(luò)媒體存在很多誤導(dǎo)性的虛假宣傳，必然會(huì)對(duì)大學(xué)生選擇抗菌藥物產(chǎn)生錯(cuò)誤影響。本研究結(jié)果顯示，65.89%的被調(diào)查者表示閱讀藥品說明書有一定困難。t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，無自我藥療行為組的抗菌藥物認(rèn)知與態(tài)度得分顯著高于有自我藥療行為組（P ＝0.023）；Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，認(rèn)知與態(tài)度得分越低，越傾向于發(fā)生自我藥療行為［ OR ＝0.948，95% CI（0.901，0.997），P ＝ 0.038］?？梢姡岣吲c改善大學(xué)生對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知與態(tài)度，會(huì)對(duì)自我藥療行為產(chǎn)生積極作用，未來應(yīng)加大抗菌藥物科普知識(shí)傳播的范圍與力度。同時(shí)，72.74%的被調(diào)查者表示大學(xué)課程里有必要加入合理用藥的選修課，會(huì)考慮選修；25.21%的被調(diào)查者表示，有必要增設(shè)選修課，但沒時(shí)間學(xué)習(xí)。因此，應(yīng)精心打造適合大學(xué)生的生動(dòng)有趣、喜聞樂見的科普課程，可采用新媒體技術(shù)，采用線上與線下相結(jié)合的方式，通過微信公眾號(hào)、今日頭條、抖音、喜馬拉雅等新媒體平臺(tái)，整合視頻、音頻等形式，通過視覺、聽覺等多種符號(hào)進(jìn)行傳播，提高宣傳效率，增強(qiáng)宣傳合力，切忌枯燥乏味的知識(shí)灌注。

研究顯示，受訪大學(xué)生抗菌藥物的主要來源渠道是在藥店自行購(gòu)買，其次為上次醫(yī)師處方剩余獲取、家人或朋友贈(zèng)予［11］。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，宿舍或家中常備抗菌藥物是自我藥療行為具有顯著意義的強(qiáng)化因素［ OR ＝ 1.579，95% CI（1.153，2.162），P ＝ 0.004］。醫(yī)師開具抗菌藥物處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握處方用量，并詳細(xì)說明療程和隨訪時(shí)間，防止處方用量過大或患者自行中斷治療，造成抗菌藥物剩余。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的處方管理，完善處方點(diǎn)評(píng)工作，規(guī)范醫(yī)師抗菌藥物的處方行為。

國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門要求從2004 年起所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售未列入非處方藥目錄的各種抗菌藥物［12］。2016 年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)等14 個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016 －2020 年）》，提出到 2020 年零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達(dá)到全覆蓋［13］，但目前仍有不少零售藥店由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，對(duì)此類處方藥的銷售管理松懈，雖有“憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方銷售抗菌藥物”的要求，但仍存在“自造”處方的現(xiàn)象［14］。本研究中，42.60% 的被調(diào)查者表示得自己攜帶處方才能購(gòu)買抗菌藥物，14.93% 的被調(diào)查者表示在藥店購(gòu)藥時(shí)不出具處方也能購(gòu)買抗菌藥物，42.46%的被調(diào)查者表示雖要求出具處方，但藥店人員會(huì)幫其開具。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，相對(duì)于藥店購(gòu)藥時(shí)要自己攜帶處方，不要求出具處方是自我藥療行為具有顯著意義的促成因素［ OR ＝2.091，95% CI（1.322，3.308），P ＝ 0.002］，而“會(huì)要求處方，但藥店人員會(huì)幫我開具”未表現(xiàn)出顯著性差異（P ＝0.671）。提示加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物的銷售管理，規(guī)范患者抗菌藥物的獲取途徑，對(duì)于減少抗菌藥物的自我藥療行為具有重大意義。國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門必須加大零售藥店抗菌藥物憑處方銷售的監(jiān)管力度，落實(shí)抗菌藥物違規(guī)銷售的處罰，提高違法成本，切實(shí)維護(hù)抗菌藥物等處方藥憑處方銷售的法律嚴(yán)肅性。

與既往的健康管理模式相比，格林模式充分考慮了多種影響健康的因素，使用政策和組織手段來干預(yù)健康，并評(píng)估過程和結(jié)果，在社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為與環(huán)境、教育與組織等方面的評(píng)價(jià)更全面，尤其是綜合了各種心理認(rèn)知和外部社會(huì)環(huán)境因素。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理工作者已積極參與到格林模式的研究與應(yīng)用中，并取得了一定成效［15］，而格林模式在藥事管理工作中應(yīng)用很少。同時(shí)，既往對(duì)大學(xué)生抗菌藥物自我藥療影響因素的研究局限于性別、年級(jí)、家庭等個(gè)體基本特征，而缺少對(duì)自我藥療行為更為細(xì)致和深入的探討，如忽略了評(píng)估目標(biāo)群體行為內(nèi)外部環(huán)境的影響。本研究中應(yīng)用格林模式對(duì)大學(xué)生抗菌藥物自我藥療行為的傾向、強(qiáng)化及促成因素進(jìn)行分析，具有創(chuàng)新性和實(shí)踐意義。

大學(xué)生抗菌藥物自我藥療行為的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，解決其用藥安全問題需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校及學(xué)生個(gè)人共同努力。抗菌藥物認(rèn)知與態(tài)度是傾向因素，宿舍或家中常備抗菌藥物是強(qiáng)化因素，零售藥店對(duì)抗菌藥物憑處方銷售的松懈管理是促成因素。應(yīng)精心打造適合大學(xué)生的生動(dòng)有趣的科普課程，改善其對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知與態(tài)度，規(guī)范抗菌藥物的獲取途徑，加強(qiáng)對(duì)其自我藥療行為的干預(yù)與引導(dǎo)，降低自我藥療的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。