梁曉麗，譚 琳，王 濤，周莫菲，譚 玲

（北京醫(yī)院藥學(xué)部·北京市藥物臨床風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體化應(yīng)用評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心·中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730）

醫(yī)院藥學(xué)部是集藥學(xué)服務(wù)、科研、教學(xué)和管理為一體的平臺(tái)科室，負(fù)責(zé)藥品的供應(yīng)、調(diào)劑、合理用藥、信息咨詢(xún)等工作。住院藥房是藥學(xué)部調(diào)劑室的一個(gè)工作單元，過(guò)去主要負(fù)責(zé)全院住院患者藥品的調(diào)劑和分發(fā)［1］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，當(dāng)前住院藥房的工作任務(wù)還包括合理用藥、信息咨詢(xún)等藥學(xué)服務(wù)。顯然，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理工作方法已不能滿足當(dāng)今醫(yī)院藥房管理發(fā)展的需要［2］。本研究中回顧性分析了我院住院藥房管理的持續(xù)改進(jìn)措施，總結(jié)存在的問(wèn)題和改進(jìn)效果，旨在探討提升住院藥房管理水平的方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料收集

收集我院住院藥房 2014 年 1 月至2019 年 12 月《北京醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本》登記的219 項(xiàng)記錄，并進(jìn)行回顧性分析。

2 改進(jìn)方法

原衛(wèi)生部于2011 年發(fā)布《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148 號(hào)（簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》），對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥房相關(guān)條款，采用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行處理。P：采用魚(yú)骨圖法分析住院藥房存在的問(wèn)題，整理其根本原因出現(xiàn)的頻次，根據(jù)柏拉圖原理把排列在“A”點(diǎn)范圍的關(guān)鍵問(wèn)題作為改進(jìn)重點(diǎn)，確認(rèn)要因后，有針對(duì)性地制訂管理工作目標(biāo)和改進(jìn)工作計(jì)劃。D：依據(jù)工作計(jì)劃落實(shí)改進(jìn)措施。C：依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組長(zhǎng)和崗位負(fù)責(zé)人對(duì)持續(xù)改進(jìn)措施實(shí)施檢查監(jiān)督。A：定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)、總結(jié)并反饋檢查結(jié)果，制訂整改措施，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，追蹤整改效果。

3 持續(xù)改進(jìn)措施匯總

共收集219 項(xiàng)（5 類(lèi)）持續(xù)改進(jìn)措施。其中，醫(yī)院信息系統(tǒng)的改進(jìn)從2014 年的0 項(xiàng)逐漸增長(zhǎng)至2019 年的47 項(xiàng)，說(shuō)明近兩年住院藥房的工作重點(diǎn)是借助信息化技術(shù)精細(xì)化管理藥房。隨著改進(jìn)措施的不斷改進(jìn)，藥品管理、制度流程、人員因素和其他改進(jìn)措施項(xiàng)目數(shù)量均先增加再減少，最后到2019 年降至1 項(xiàng)或0 項(xiàng)，表明住院藥房在上述4 個(gè)方面的改進(jìn)已趨近完善。詳見(jiàn)表1 至表4。

表1 219 項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)措施分類(lèi)統(tǒng)計(jì)Tab.1 Classification of 219 continuous improvement measures

表2 醫(yī)院信息系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)措施統(tǒng)計(jì)（n ＝71）Tab.2 Statistics of continuous improvement measures of the hospital information system（n ＝ 71）

表4 制度流程持續(xù)改進(jìn)措施統(tǒng)計(jì)（n ＝56）Tab.4 Statistics of continuous improvement measures of the system and process（n ＝ 56）

4 問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因分析

依據(jù)PDCA 循環(huán)法，設(shè)立持續(xù)改進(jìn)小組，由組長(zhǎng)、崗位責(zé)任人、責(zé)任藥師和輪轉(zhuǎn)藥師組成，對(duì)藥房人員實(shí)施分層管理，即組長(zhǎng)－崗位責(zé)任人－責(zé)任藥師－輪轉(zhuǎn)藥師，共19 人。制訂持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)，建立指標(biāo)體系，以完成工作質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施分崗管理，崗位責(zé)任人和責(zé)任藥師負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督持續(xù)改進(jìn)措施完成情況，實(shí)施責(zé)任制整體管理藥房。《實(shí)施細(xì)則》中藥事管理核心條款有7 條，占 14.58%［3］。對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)采用魚(yú)骨圖法分析存在問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，從人員、設(shè)備（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、方法（制度流程）、材料（藥品）和環(huán)境（其他）5 個(gè)方面進(jìn)行分析。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法制作魚(yú)骨圖，詳見(jiàn)圖1。

圖1 存在的問(wèn)題產(chǎn)生原因分析魚(yú)骨圖Fig.1 Fishbone diagram for analysis of the existing problems

表3 藥品管理持續(xù)改進(jìn)措施統(tǒng)計(jì)（n ＝66）Tab.3 Statistics of continuous improvement measures of the drug management（n ＝ 66）

5 持續(xù)改進(jìn)措施分析

5.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)管理

1）利用信息化手段優(yōu)化藥品管理，如完善藥品賬務(wù)管理；增加藥品周轉(zhuǎn)率、滯銷(xiāo)藥品統(tǒng)計(jì)功能；實(shí)施出院帶藥和退藥統(tǒng)計(jì)電子化；引進(jìn)溫濕度監(jiān)控管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)信息化，提高藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)的合格率和工作效率。

2）借助信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)住院藥房的數(shù)字化管理。增加智能藥柜信息系統(tǒng)，建立藥品庫(kù)存、近效期、清點(diǎn)等各種報(bào)表功能；借助全自動(dòng)口服藥品擺藥機(jī)的JSD.net 擺藥系統(tǒng)，對(duì)住院患者的口服藥品單劑量進(jìn)行分包裝處理，提高患者用藥的便利性。每個(gè)病區(qū)智能藥柜每天可節(jié)省護(hù)士有關(guān)藥品活動(dòng)的時(shí)間約1.9 h［4］。通過(guò)藥師管理智能藥柜藥品，可有效保障病房基數(shù)藥品質(zhì)量，體現(xiàn)藥師的價(jià)值。我院共上線34 個(gè)智能藥柜，每天節(jié)省8 人次護(hù)士往返藥房的時(shí)間，有效縮短了護(hù)士取藥時(shí)間。

3）優(yōu)化出院帶藥流程，依據(jù)合理用藥信息支持系統(tǒng)增加適應(yīng)證用藥、配伍禁忌等功能，節(jié)省了藥師審核處方時(shí)間；優(yōu)化出院帶藥處方內(nèi)容，用藥指導(dǎo)條采用通俗易懂的語(yǔ)言，提高患者用藥依從性，促進(jìn)合理用藥。

5.2 藥品管理

我院住院藥房有注射劑407 種、片劑348 種、外用制劑和口服溶液110 種。藥品管理主要改進(jìn)措施如下。

1）麻醉藥品、精神藥品：嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，嚴(yán)格遵循“五專(zhuān)”管理，保證賬物相符、日清日結(jié)。持續(xù)改進(jìn)措施包括麻醉藥品、精神藥品處方和請(qǐng)領(lǐng)單藥品名稱(chēng)規(guī)范化，依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥房相關(guān)條款完善或優(yōu)化工作記錄和表格。

2）高警示藥品、易混淆藥品：用藥安全關(guān)乎人類(lèi)健康，防范用藥錯(cuò)誤（ME）對(duì)確保用藥安全具有重要意義［5－7］。參考美國(guó)安全用藥研究所（ISMP）提出降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生的策略［8］，實(shí)行用藥安全分層管理模式。第1 層級(jí)實(shí)行抗菌藥物分級(jí)使用限制，麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品實(shí)行處方權(quán)限管理，醫(yī)師通過(guò)培訓(xùn)和考試合格后，取得開(kāi)具該類(lèi)藥品的資格，發(fā)放印有“麻醉藥品（MY）”的印章，藥師根據(jù)醫(yī)師印章的不同識(shí)別處方資格，抗腫瘤藥物僅限專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具，且嚴(yán)禁跨科開(kāi)藥；第2 層級(jí)實(shí)施自動(dòng)化信息化管理，門(mén)診藥房使用全自動(dòng)整盒快速發(fā)藥機(jī)調(diào)劑門(mén)診患者的處方，住院藥房實(shí)行全自動(dòng)口服藥品擺藥機(jī)調(diào)配住院患者用藥，通過(guò)合理用藥信息支持系統(tǒng)，自動(dòng)攔截不合理處方，限定處方用量，攔截超量藥品，限定唯一用法用量、給藥途徑，如硝酸甘油片的用法限定為舌下含服；第3 層級(jí)為制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程和標(biāo)識(shí)，從易發(fā)生用藥錯(cuò)誤的藥品入手，總結(jié)原因，制訂適宜的提示標(biāo)識(shí)，同質(zhì)化管理藥房和臨床科室的藥品；第4 層級(jí)為建立審核模式，處方／醫(yī)囑必須審核通過(guò)后方可調(diào)劑，審核人員必須通過(guò)學(xué)習(xí)取得相應(yīng)資質(zhì)才能承擔(dān)處方／醫(yī)囑審核工作；第5 層級(jí)為院內(nèi)醫(yī)師、藥師、護(hù)士根據(jù)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生情況制訂高警示藥品及易混淆藥品的管理制度［9－10］，根據(jù)《北京醫(yī)院高警示藥品管理制度》《北京醫(yī)院易混淆藥品管理制度》等，建立健全易混淆藥品的對(duì)比圖庫(kù)，同時(shí)傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，供臨床科室下載使用，共同管理；第6 層級(jí)為藥學(xué)部定期組織培訓(xùn)，學(xué)習(xí)易混淆藥品目錄，警惕識(shí)別易混淆藥品風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)［11－13］，階段性總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，全面分析差錯(cuò)出現(xiàn)的原因，尤其要重視從管理上查找原因，討論藥名相似和外觀相似藥品的貨位、標(biāo)識(shí)、電子管理的改進(jìn)措施，并制訂具有可行性的防范策略。提示藥事管理與藥物治療委員會(huì)遴選藥品時(shí)應(yīng)把藥品讀音、外觀與現(xiàn)有藥品是否易混淆納入評(píng)估內(nèi)容中，避免易混淆藥品風(fēng)險(xiǎn)流入下游環(huán)節(jié)觸發(fā)ME［14］。此外，加強(qiáng)對(duì)藥師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)合技能的培訓(xùn)，最大限度地降低藥品調(diào)配的差錯(cuò)發(fā)生率。實(shí)施分層管理模式后，采用Excel 軟件，依據(jù)《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)》［15］中 “INRUD 中國(guó)中心組臨床安全用藥組用藥錯(cuò)誤報(bào)告表（2014 版）”所列項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，2015 年至2019 年由醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者引發(fā)的ME 例數(shù)明顯降低（見(jiàn)表 5），2014 年尚無(wú) ME 上報(bào)工作。

表5 我院2015 年至2019 年引發(fā)用藥錯(cuò)誤的人員統(tǒng)計(jì)（例）Tab.5 Statistics of personnel who caused medication errors in our hospital from 2015 to 2019（case）

3）臨床科室基數(shù)藥品：規(guī)范了麻醉藥品和搶救藥品基數(shù)藥品的檢查記錄表，及時(shí)督促臨床更換近效期藥品或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品，避免發(fā)生藥品過(guò)期事件。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了基數(shù)藥品目錄和變更手續(xù)電子化，并能統(tǒng)計(jì)基數(shù)藥品的數(shù)量和金額，同時(shí)還能掌握病區(qū)用藥情況，滿足臨床需求，提高服務(wù)質(zhì)量。

4）住院藥房近效期藥品；采用色標(biāo)管理模式進(jìn)行管理，依據(jù)《住院藥房近效期藥品管理細(xì)則》，將有效期為9 個(gè)月的藥品定義為近效期藥品，1 ～3 個(gè)月為紅色標(biāo)識(shí)，4 ～ 6 個(gè)月為黃色標(biāo)識(shí)，7 ～ 9 個(gè)月為綠色標(biāo)識(shí)，近效期月報(bào)表、藥品貨位近效期標(biāo)識(shí)均同質(zhì)化管理。責(zé)任藥師定期對(duì)照近效期月報(bào)表復(fù)查近效期藥品，堅(jiān)持“先進(jìn)先出，先產(chǎn)先發(fā)”原則，對(duì)于即將失效的藥品，提前通知用藥病房和醫(yī)技科室，避免造成浪費(fèi)。2014 年至2019 年藥品報(bào)損情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我院報(bào)損金額呈逐年下降趨勢(shì)（表6），且無(wú)過(guò)期失效藥品發(fā)生，未收到1 例藥品相關(guān)投訴，確保無(wú)過(guò)期失效藥品，為醫(yī)院節(jié)約了大量成本。

表6 我院2014 年至2019 年藥品報(bào)損情況統(tǒng)計(jì)Tab.6 Statistics of loss report of drugs in our hosipital from 2014 to 2019

5.3 制度流程管理

1）健全了內(nèi)部制度和流程。如制訂《北京醫(yī)院易制爆藥品管理制度》《用藥錯(cuò)誤上報(bào)流程》等，更新《北京醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理制度》《北京醫(yī)院高警示藥品管理制度》《藥學(xué)部近效期藥品清點(diǎn)及管理流程》《貴重藥品清點(diǎn)流程》《住院藥房近效期藥品管理細(xì)則》等，確保藥房的各項(xiàng)管理措施有法可依，有章可循。

2）實(shí)施崗位管理。建立藥房崗位責(zé)任制，根據(jù)每個(gè)人的專(zhuān)業(yè)水平、特長(zhǎng)、性格特點(diǎn)等要素，設(shè)立責(zé)任藥師，制訂并落實(shí)各崗位職責(zé)和崗位說(shuō)明書(shū)，如《窗口工作職責(zé)和崗位說(shuō)明書(shū)》《出院帶藥工作職責(zé)和崗位說(shuō)明書(shū)》等。根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施分層管理，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組進(jìn)行全面監(jiān)管。使各崗位工作標(biāo)準(zhǔn)化、具體化，確保各項(xiàng)工作責(zé)任到人，專(zhuān)人專(zhuān)管。責(zé)任藥師根據(jù)住院藥師規(guī)范培訓(xùn)要求，完善住院藥師輪轉(zhuǎn)細(xì)則、住院藥師藥品知識(shí)考核試卷命題架構(gòu)表、考題題庫(kù)、出科考核內(nèi)容等。

5.4 人員管理

1）加強(qiáng)制度流程和崗位職責(zé)培訓(xùn)。通過(guò)定期組織藥師參加學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，熟悉管理制度、流程和崗位職責(zé)，強(qiáng)化崗位責(zé)任制，增強(qiáng)責(zé)任心，端正工作態(tài)度，擺正自身位置，從“要我做”向“我來(lái)做”轉(zhuǎn)變，堅(jiān)持“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念。

2）加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。掌握藥學(xué)方面的新理念、新技術(shù)和新的科研成果，提高理論知識(shí)水平，提升專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，準(zhǔn)確判斷用藥合理性，做好患者用藥指導(dǎo)。

3）合理安排藥房工作人員配置。確保工作人員精力充沛，避免因身體狀態(tài)較差而導(dǎo)致工作差錯(cuò)。藥房管理者還應(yīng)重視人文管理，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提高藥學(xué)人員的工作滿意度，建立藥師激勵(lì)機(jī)制，制訂獎(jiǎng)懲制度［16］，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲并舉的柔性化機(jī)制，注意處理問(wèn)題的方式方法，構(gòu)建和諧、高效的工作氛圍。

5.5 其他

1）增加擺藥室燈管，為工作人員營(yíng)造寬敞明亮的工作環(huán)境。聯(lián)系相關(guān)科室修復(fù)送藥途徑，保證送藥車(chē)平穩(wěn)通過(guò)。

2）建立切實(shí)有效的溝通平臺(tái)，如藥房和臨床科室之間設(shè)立微信信息角；住院藥房?jī)?nèi)部設(shè)立信息角、庫(kù)管群、后臺(tái)群、智能藥柜群、科研群等工作微信信息角。通過(guò)信息角及時(shí)發(fā)布制度流程、新藥信息、藥品到缺情況、藥品規(guī)格廠家和包裝變更情況、藥品效期、繼續(xù)教育信息等情況，隨時(shí)交流藥品問(wèn)題，方便溝通協(xié)調(diào)，重要信息必須回復(fù)，加大落實(shí)力度，醫(yī)師、藥師、護(hù)士共同保障患者的用藥安全。

6 結(jié)語(yǔ)

本研究中采用魚(yú)骨圖法分析住院藥房管理中存在問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，采用PDCA 循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)住院藥房的管理模式，可提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，優(yōu)化醫(yī)院人力資源，提高住院藥房的管理水平與臨床滿意度。但仍存在以下不足：1）因種種原因未完成指定工作目標(biāo)，如智能藥柜管理麻醉藥品的臨時(shí)醫(yī)囑等問(wèn)題；2）對(duì)存在的問(wèn)題提出新的整改計(jì)劃，如病房借藥電子化問(wèn)題等。由于未完成的工作目標(biāo)需要醫(yī)院相關(guān)處室的全力支持和臨床科室的積極配合，以及藥師的配置到位，這些問(wèn)題將被納入下一個(gè)循環(huán)，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。