河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院（473000）范鵬云

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是各種器質(zhì)性心臟疾病的終末階段，是導(dǎo)致心血管疾病患者病死的常見(jiàn)原因之一，臨床治療方法較多，其中心臟再同步化治療（Cadiac resynchronization，CRT）可協(xié)調(diào)心肌機(jī)械活動(dòng)和電活動(dòng)同步化，改善患者心衰癥狀，進(jìn)而改善患者預(yù)后[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)，CHF行CRT的反應(yīng)率為81.81%，可見(jiàn)部分患者臨床治療效果不佳[2]。因而有效評(píng)估CHF患者行CRT效果具有必要性。目前，臨床評(píng)估CHF效果的方法包括心肌灌注成像、超聲心動(dòng)圖等，但由于價(jià)格昂貴、技術(shù)要求高等原因，導(dǎo)致臨床應(yīng)用具有局限性。心電圖（Electrocardiogram，ECG）具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，是心內(nèi)科較常使用的檢查方法，可判斷心臟的起搏狀態(tài)，因而觀察ECG指標(biāo)變化可能對(duì)CHF行CRT的效果具有一定的預(yù)測(cè)意義[3]。鑒于此，本研究將探討ECG指標(biāo)變化與CHF患者行CRT效果的相關(guān)性。現(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2019年1月～2020年6月收治的100例CHF患者為研究對(duì)象，均簽署知情同意書(shū)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）[5]分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③均行CRT治療；④患者意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、心肌病、肺源性心臟病的患者；②合并自身免疫性疾病的患者；③不明原因發(fā)熱或感染未控制的患者；④嚴(yán)重凝血功能障礙或合并活動(dòng)性出血疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均行CRT：局部麻醉后，穿刺鎖骨下靜脈，導(dǎo)入1～2條導(dǎo)絲，將帶球囊的造影導(dǎo)管置入冠狀靜脈竇開(kāi)口近端，將球囊充盈以封堵冠狀靜脈竇，經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，行冠狀靜脈竇逆行造影以顯示冠狀靜脈竇及其分支血管的分布；撤出造影導(dǎo)管，根據(jù)造影圖像沿靜脈鞘將左室起搏電極導(dǎo)線送入靶靜脈，并測(cè)試左室電極導(dǎo)線起搏閾值等參數(shù)（根據(jù)患者情況進(jìn)行植入），分別行右心房、右心室各項(xiàng)起搏參數(shù)的測(cè)試，測(cè)試滿意后，與三腔起搏器（美敦力Egida D394TRG）連接，然后固定于囊袋中，縫合切口。

1.2.2 近期治療效果評(píng)估方法 治療后6個(gè)月，采用超聲心動(dòng)圖（飛利浦，HDl5）檢查，方法：患者取左側(cè)臥位，靜息狀態(tài)下，觀察左心室心尖二腔觀、三腔觀、四腔觀、心尖部等水平切面的二維動(dòng)態(tài)圖像及左室心尖四腔全容積動(dòng)態(tài)三維圖像，通過(guò)軟件自動(dòng)測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF），參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]評(píng)估近期治療效果，若NYHA分級(jí)改善≥1級(jí)或LVEDD較治療前下降＞15%或LVEF絕對(duì)值較治療前升高＞5%均提示臨床治療有效，反之則無(wú)效。根據(jù)結(jié)果分為有效組與無(wú)效組。

1.2.3 ECG檢查方法 于治療前、治療后6個(gè)月進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查：儀器為飛利浦TC30心電圖儀，患者取臥位或半臥位，紙速為25mm/s，電壓為1.0mv，記錄患者24h ECG相關(guān)指標(biāo)，包括心率（Heart rate，HR）、QRS波時(shí)限、Te-Tp間期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；ECG指標(biāo)變化與CHF患者行CRT效果的關(guān)系采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期治療效果 治療后6個(gè)月，100例CHF患者行CRT后，臨床有效率為72.00%（72/100），無(wú)效率為28.00%（28/100）。

2.2 不同療效患者基線資料對(duì)比 兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表1。

附表1 不同療效患者基線資料對(duì)比

2.3 ECG相關(guān)指標(biāo)變化情況 無(wú)效組治療前、治療后6個(gè)月QRS波時(shí)限、Te-Tp間期、HR值均高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后6個(gè)月，兩組QRS波時(shí)限、Te-Tp間期、HR值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

附表2 ECG相關(guān)指標(biāo)變化情況（±s）

附表2 ECG相關(guān)指標(biāo)變化情況（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 QRS波時(shí)限/（ms） Te-Tp間期/（ms） HR/（次/min）治療前 治療后6個(gè)月 治療前 治療后6個(gè)月 治療前 治療后6個(gè)月無(wú)效組（n=28） 140.28±15.07 119.34±7.59a 138.69±9.25 115.33±6.27a 83.25±4.10 73.28±3.57a有效組（n=72） 128.63±10.42 108.63±6.85a 121.07±8.64 106.28±6.01a 74.98±3.98 70.85±3.25a t 4.402 6.810 8.978 6.680 9.252 3.266 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.4 ECG相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)CHF患者CRT近期治療效果的影響 將治療前QRS波時(shí)限、Te-Tp間期、HR值作為自變量，將近期治療效果作為因變量（1=無(wú)效，0=有效），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療前QRS波時(shí)限、Te-Tp間期、HR值較高的CHF患者行CRT無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)較高（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)附表3。

附表3 ECG相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)CHF患者CRT近期治療效果的影響分析結(jié)果

3 討論

CRT可協(xié)調(diào)心臟整體運(yùn)動(dòng)，改善患者臨床癥狀、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，是臨床治療CHF較為可行的一種方案。但是并非所有患者均可受益，部分患者存在機(jī)械收縮不同步，導(dǎo)致臨床癥狀無(wú)改善甚至惡化，因而評(píng)估臨床療效具有必要性。

CHF患者由于心肌重構(gòu)可引起傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致房室間、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，而體表ECG可通過(guò)ST段改變、Te-Tp間期等指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)房室不同步現(xiàn)象，且ECG檢查操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，因而觀察ECG相關(guān)指標(biāo)的變化對(duì)CHF患者行CHF效果具有一定的提示作用[6]。本研究結(jié)果顯示，100例CHF患者行CRT后，臨床無(wú)效率為28.00%，且無(wú)效組治療前、治療后6個(gè)月QRS波時(shí)限、Te-Tp間期、HR值均高于有效組，初步提示了QRS波時(shí)限、Te-Tp間期、HR值與CHF患者行CRT的效果具有一定的關(guān)系，QRS波時(shí)限、Te-Tp間期及HR值越高，患者的預(yù)后越差。分析其原因可能是，QRS波時(shí)限是心室除極所需的時(shí)間，QRS波時(shí)限越長(zhǎng)則提示CHF患者病情越重[7]。且高德全等[8]研究發(fā)現(xiàn)QRS波時(shí)限與LVEF呈負(fù)相關(guān)，即LVEF值降低，患者NYHA分級(jí)越高。可見(jiàn)QRS波時(shí)限與CHF患者預(yù)后具有一定的關(guān)系。Te-Tp間期可反映心室跨壁復(fù)極離散度，其水平可隨著交感神經(jīng)刺激的增強(qiáng)而延長(zhǎng)，而交感神經(jīng)的活動(dòng)與心律失常的發(fā)生及心源性猝死相關(guān)[9]。HR的異常改變提示了心臟疾病的發(fā)生，較高HR值可導(dǎo)致心肌需氧量增加，心肌舒張充盈時(shí)間縮短，心臟儲(chǔ)備能力降低，因而觀察HR值可評(píng)估CHF患者預(yù)后情況。

經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療前QRS波時(shí)限、Te-Tp間期、HR值較高的CHF患者行CRT無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能是由于QRS波時(shí)限、Te-Tp間期、HR值的升高均提示了患者病情較重，心功能損傷嚴(yán)重，因而其預(yù)后較差。且有研究發(fā)現(xiàn)，QRS波時(shí)限與LVEF、LVEDD值具有一定的內(nèi)在關(guān)系，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)則LVEF值降低、LVEDD值升高，而LVEF值降低、LVEDD值升高提示患者心功能損傷嚴(yán)重，因而預(yù)后較差。再次證實(shí)了心電圖指標(biāo)變化可評(píng)估CHF患者行CRT效果。

綜上所述，心電圖指標(biāo)變化與CHF患者行CRT效果密切相關(guān)。