謝永生，王士旭，張妙如，劉周，胡爾曼·巴合提別克，梁龍飛，龍莉，鄧文明，魏明輝*，羅德紅，3*

近年來，中國乃至世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，在我國城市地區(qū)女性人群中位居所有惡性腫瘤的第4位[1-2]。臨床上對(duì)于分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌和濾泡狀癌)主要以外科治療為主，采取甲狀腺癌根治術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者生存期、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素之一[4-6]。因此，通過完善的術(shù)前檢查對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行精確診斷具有重大臨床意義，協(xié)助外科醫(yī)生制定最佳的淋巴結(jié)清掃范圍和術(shù)后輔助治療方式。

隨著MRI硬件、軟件的不斷發(fā)展，掃描序列的不斷完善優(yōu)化，MRI逐漸成為評(píng)估甲狀腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段[7-10]。目前臨床上對(duì)甲狀腺的MRI掃描多采用傳統(tǒng)的頭頸聯(lián)合容積線圈，此種線圈對(duì)于甲狀腺、頸部淋巴結(jié)等軟組織的成像質(zhì)量較差，影響診斷效果。隨著技術(shù)成熟，頸部表面線圈的臨床應(yīng)用越來越多。有研究表明，表面線圈用于頸部淺表軟組織(如甲狀腺)的成像可以獲得比容積線圈更好的圖像均勻度和信噪比，提高臨床診斷圖像的質(zhì)量[11-12]。國內(nèi)目前采用甲狀腺專用表面線圈的MRI技術(shù)應(yīng)用較少，本文主要目的是對(duì)采用甲狀腺專用表面線圈的術(shù)前MRI影像資料與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，探討甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MR鑒別征象，進(jìn)而為患者的外科手術(shù)方式及后續(xù)治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2020年5月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺癌的臨床影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理為甲狀腺癌；(2)術(shù)前2周內(nèi)行頸部MRI平掃+增強(qiáng)掃描，且影像資料完整；(3)手術(shù)方式為甲狀腺病灶切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，且清掃的淋巴結(jié)有明確病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前甲狀腺病灶有放化療或其他治療史；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)術(shù)前MRI圖像質(zhì)量不佳，不能用于分析。最終納入甲狀腺癌患者51例，其中乳頭狀癌50例，濾泡狀癌1例，男性17例，女性34例，平均年齡(38.8±12.4)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 MRI掃描方案

采用GE 3.0 T超導(dǎo)磁共振成像掃描儀(GE Discovery MR 750w)，8通道甲狀腺專用表面線圈(蘇州眾志，Medcoil TL80)。患者體位為頭先進(jìn)、仰臥位，頭部輕微后仰以貼合線圈，將甲狀腺充分暴露，囑患者在掃描過程中平靜呼吸，避免吞咽、咳嗽等動(dòng)作。(1)常規(guī)MRI掃描：掃描范圍口咽部至主動(dòng)脈弓上1～1.5 cm，T1WI采用PROPELLER序列(TR 527 ms，TE 7.8 ms)、T2WI采用PROPELLER抑脂序列(TR 5619 ms，TE 54 ms)、冠狀位T2WI采用PROPELLER序列(TR 2056 ms，TE 76 ms)，層厚3.5 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)(NEX)1.5，層數(shù)24。(2)擴(kuò)散加權(quán)成像(dif f usion weight ed imaging，DWI)：采用STIR序列，b值取0、700 s/mm2，TR 3480 ms，TE 73.4 ms，層厚4 mm，矩陣128×96。DWI原始圖像經(jīng)工作站后處理獲得ADC圖。(3)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用3D-LAVA-DCE序列，TR/TE=4.4/1.6 ms，層厚4.0 mm，矩陣192×192，F(xiàn)OV不變，設(shè)定重復(fù)掃描50期，每期掃描時(shí)間7 s，首期為平掃，平掃結(jié)束后經(jīng)肘靜脈推注對(duì)比劑釓特酸葡胺(Gd-DOTA，Guer bet，法國)，劑量0.2 mmol/kg，注射速率2.5 mL/s，對(duì)比劑注射完后以相同速率10 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗，隨后連續(xù)掃描。

1.3 頸部淋巴結(jié)分區(qū)

頸部淋巴結(jié)的區(qū)域位置描述采用歐洲放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)2013年制定的新頸部淋巴結(jié)十分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[13]。Ⅰ區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)：頸上深組淋巴結(jié)；Ⅲ區(qū)：頸中深組淋巴結(jié)；Ⅳ區(qū)：頸下深組淋巴結(jié)；Ⅴ區(qū)：頸后三角區(qū)淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)：甲狀腺、氣管周圍淋巴結(jié)；Ⅶ區(qū)：咽后淋巴結(jié)；Ⅷ區(qū)：腮腺淋巴結(jié)；Ⅸ區(qū)：面頰部淋巴結(jié)；Ⅹ區(qū)：枕后淋巴結(jié)。

1.4 圖像分析

根據(jù)患者手術(shù)記錄中所清掃的淋巴結(jié)區(qū)域，選取術(shù)前MRI圖像上對(duì)應(yīng)區(qū)域內(nèi)短徑最大的淋巴結(jié)進(jìn)行觀察分析。在不知曉淋巴結(jié)病理結(jié)果的前提下(雙盲法)，由一名低年資和一名高年資放射科醫(yī)師在PACS系統(tǒng)終端閱片，觀察記錄各清掃分區(qū)內(nèi)最大短徑淋巴結(jié)的位置、信號(hào)、大小、縱橫比、形狀、邊緣、強(qiáng)化程度、是否囊變、ADC值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線等。淋巴結(jié)的T1WI及抑脂T2WI信號(hào)分為均勻信號(hào)和混雜信號(hào)，以同層面肌肉信號(hào)作為等信號(hào)，混雜信號(hào)定義為淋巴結(jié)內(nèi)部信號(hào)不均勻，不均勻范圍大于最大截面積的20%。淋巴結(jié)強(qiáng)化程度以正常甲狀腺背景強(qiáng)化為基準(zhǔn)，若淋巴結(jié)末期強(qiáng)化程度低于正常甲狀腺為輕度強(qiáng)化，高于或等于正常甲狀腺為明顯強(qiáng)化。當(dāng)兩位醫(yī)師的診斷意見不一致時(shí)，相互討論得出一致結(jié)果。隨后與病理結(jié)果對(duì)照(揭盲)，若病理提示該分區(qū)內(nèi)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則將此分區(qū)內(nèi)最大短徑淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；若病理提示該分區(qū)內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則將此分區(qū)內(nèi)最大短徑淋巴結(jié)視為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

淋巴結(jié)的大小、ADC值及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線測(cè)量方法。在抑脂T2WI軸位圖像上選定淋巴結(jié)橫截面積最大的層面，測(cè)量其長徑、短徑(縱橫比=長徑/短徑)；同時(shí)在對(duì)應(yīng)的ADC圖、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像層面上勾畫ROI，測(cè)量ADC值和時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(t ime-signal int ensit y cur ve，TIC)，勾畫ROI時(shí)注意避開囊變、壞死、出血及鈣化區(qū)域，ROI固定范圍約3 mm×3 mm。TIC分為三型[14]：Ⅰ型流入型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)升高，在中后期的增強(qiáng)幅度超過10%；Ⅱ型平臺(tái)型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到峰值后，在中后期保持相對(duì)恒定，其上升或下降幅度在10%以內(nèi)；Ⅲ型流出型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到峰值后，在中后期的下降幅度超過10%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)于非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組間比較分析采用Mann-Whit ney U檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素邏輯回歸分析用于建立轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)模型，ROC曲線用于評(píng)估預(yù)測(cè)模型的診斷效能。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌患者術(shù)后病理結(jié)果

納入研究的甲狀腺癌患者51例，平均年齡(38.8±12.4)歲，其中男性17例(33.3%)，女性34例(66.7%)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例(70.6%)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例(29.4%)；乳頭狀癌50例，濾泡狀癌1例；伴橋本氏甲狀腺炎13例(25.5%)；手術(shù)清掃淋巴結(jié)135個(gè)分區(qū)，因此135枚各區(qū)的最大短徑淋巴結(jié)納入研究，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)74枚(54.8%)，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)61枚(45.2%)。甲狀腺癌患者臨床病理資料見表1。伴與不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兩組甲狀腺癌患者在性別、年齡、病理類型上不存在差異(P＞0.05)。

表1 伴與不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兩組甲狀腺癌患者臨床病理資料比較Tab.1 Comparison of theclinicopathological characteristicsin casesof thyroid cancer with/without lymph nodesmetastasis

2.2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的術(shù)前MRI征象分析

淋巴結(jié)的位置、長徑、短徑、縱橫比、ADC值、T1WI信號(hào)、抑脂T2WI信號(hào)、形狀、邊緣、是否囊變、強(qiáng)化程度、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線的分布情況見表2。根據(jù)K-S檢驗(yàn)分析，長徑、短徑、縱橫比、ADC值的數(shù)據(jù)分布屬于非正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組間比較分析采用Mann-Whit ney U檢驗(yàn)。其余數(shù)據(jù)兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

表2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MRI征象比較Tab.2 Comparison of the MRIfeatures between non-metastatic and metastatic lymph nodes

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置分布：位于Ⅲ區(qū)11枚(14.9%)，Ⅳ區(qū)22枚(29.7%)，Ⅴ區(qū)4枚(5.4%)，Ⅵ區(qū)37枚(50%)；轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置分區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.316)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的TIC為Ⅰ型5枚(6.8%)，Ⅱ型36枚(48.6%)，Ⅲ型33枚(44.6%)，大部分為Ⅱ+Ⅲ型(93.2%)，但轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的TIC類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.623)。單因素分析表明，長徑、短徑、ADC值、T1WI信號(hào)、抑脂T2WI信號(hào)、形狀、邊緣、是否囊變、強(qiáng)化程度等影響因素在轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間存在顯著差異(P＜0.05)。轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI圖像見圖1、2。

圖1 男，28歲，甲狀腺乳頭狀癌，白箭所示右頸Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，邊界清楚，類圓形，長短徑約8.8 mm×8.0 mm，T1WI呈混雜信號(hào)(A)，抑脂T2WI呈混雜信號(hào)(B)，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化(C)，DWI呈高信號(hào)(D)，ADC值約0.70×10-3 mm2/s(E)，TIC曲線為Ⅱ型平臺(tái)型(F) 圖2 女，46歲，甲狀腺乳頭狀癌，白箭所示左頸Ⅳ區(qū)非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，卵圓形，邊界清楚，長短徑約9.8 mm×6.2 mm，T1WI呈均勻等信號(hào)(A)，抑脂T2WI呈均勻高信號(hào)(B)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化(C)，DWI呈高信號(hào)(D)，ADC值約0.68×10-3 mm2/s(E)，TIC曲線為Ⅲ型流出型(F)Fig.1 A 28-year-old man with papillary thyroid carcinoma,the white arrow represented a metastatic lymph node located in right levelⅥ,with round and clear boundary,the long and short diameter was 8.8 mm×8.0 mm,T1WI and fat-suppression T2WI showed mixed signal(A,B),with heterogeneous strength enhancement(C),DWIshowed high signal(D),ADC value was about 0.70×10-3 mm2/s(E),TIC curve was typeⅡ(F).Fig.2 A 46-year-old woman with papillary thyroid carcinoma,the white arrow represented a metastatic lymph node located in left levelⅣ,with oval and clear boundary,the long and short diameter was 9.8 mm×6.2 mm,T1WIshowed homogeneousequal signal(A),fat-suppression T2WIshowed homogeneoushigh signal(B),with slightly enhancement(C),DWIshowed high signal(D),ADC value was about 0.68×10-3 mm2/s(E),TIC curve was typeⅢ(F).

多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，抑脂T2WI信號(hào)、強(qiáng)化程度、ADC值是預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的獨(dú)立影響因素。聯(lián)合這3個(gè)MR特征構(gòu)建轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)模型，其ROC曲線見圖3，AUC為0.93(95%CI：0.89～0.97)，敏感度為82.4%，特異度為88.5%。以ADC值單獨(dú)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線見圖4，曲線下面積為0.64(95%CI：0.55～0.74)，敏感度為65.6%，特異度為66.2%，截?cái)嘀?cut-of f val ue)為0.91×10-3mm2/s。以抑脂T2WI信號(hào)單獨(dú)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線見圖5，其曲線下面積為0.74(95%CI：0.65～0.83)，敏感度為97.3%，特異度為50.8%。以強(qiáng)化程度單獨(dú)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線見圖6，其曲線下面積為0.76(95%CI：0.67～0.84)，敏感度為74.3%，特異度為77.0%。聯(lián)合3個(gè)MR參數(shù)的預(yù)測(cè)模型診斷效能高于三者單獨(dú)診斷時(shí)的效能。

圖3 聯(lián)合3個(gè)MR征象預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線 圖4 ADC值單獨(dú)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線 圖5 抑脂T2WI信號(hào)單獨(dú)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線 圖6 強(qiáng)化程度單獨(dú)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線Fig.3 The ROC curve of three combined MR features.Fig.4 The ROC curve of ADCvalue.Fig.5 The ROC curve of fat-suppression T2WIsignal.Fig.6 The ROCcurve of enhancement.

2.3 伴與不伴橋本氏甲狀腺炎的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)MRI征象分析

51例甲狀腺癌患者中，13例伴有橋本氏甲狀腺炎。本研究中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)共61枚，其中伴橋本氏甲狀腺炎的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)共19枚。伴與不伴橋本氏甲狀腺炎的兩組Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表3。

表3 伴與不伴橋本氏甲狀腺炎的兩組甲狀腺癌患者Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)大小比較Tab.3 Comparison of the levelⅥlymph nodes in cases of thyroid cancer complicated with/without Hashimoto's thyroiditis

Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的長徑、短徑、縱橫比在伴橋本與不伴橋本之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅵ區(qū)非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的長徑、短徑在兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，伴橋本的Ⅵ區(qū)非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其長徑、短徑均大于不伴橋本組。

3 討論

甲狀腺癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率不斷上升，其中分化型甲狀腺癌屬于低度惡性腫瘤，預(yù)后較好，10年生存率可達(dá)90%以上，但由于甲狀腺豐富的淋巴結(jié)網(wǎng)，早期容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-16]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌患者預(yù)后、復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前精確診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有助于制定最佳的淋巴結(jié)清掃范圍，從而減少患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后。

超聲、CT和MRI是甲狀腺病變的主要檢查方法。超聲具有操作方便、無輻射、價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)，能基本滿足診斷要求；但在評(píng)估甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面其準(zhǔn)確性并不高[17-18]，超聲診斷結(jié)果也與醫(yī)師的個(gè)人技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。CT可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大范圍的檢查判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并對(duì)鈣化敏感，但軟組織分辨率不高、對(duì)病灶的侵犯范圍顯示欠清楚，且存在一定的輻射問題。MRI具有多參數(shù)、多功能、多序列成像的特點(diǎn)且軟組織分辨率高、無輻射，目前在甲狀腺病變中的應(yīng)用也越來越廣。國內(nèi)臨床上MRI檢查頸部線圈大多采用傳統(tǒng)的頭頸聯(lián)合容積線圈，成像質(zhì)量不滿意，影響疾病的診斷[12]。本研究采用8通道甲狀腺專用表面線圈能夠獲得高質(zhì)量的甲狀腺、淋巴結(jié)的診斷圖像。

3.1 術(shù)前MRI各參數(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)價(jià)值

本研究回顧性分析了51例甲狀腺癌患者的術(shù)前MRI影像資料，并與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，總結(jié)分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MRI影像特征。單因素分析表明，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)為更大的長短徑、更低的ADC值、T1WI和抑脂T2WI呈混雜信號(hào)、類圓形、邊緣毛糙、常伴囊變、明顯強(qiáng)化等特點(diǎn)，部分結(jié)論與李勐等[19]、項(xiàng)昆等[20]、Wang等[10]的研究基本一致。經(jīng)多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，抑脂T2WI混雜信號(hào)、明顯強(qiáng)化、低ADC值(＜0.91×10-3mm2/s)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，聯(lián)合這3個(gè)MRI征象所建立的預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)效能，其AUC為0.93，敏感度為82.4%，特異度為88.5%。囊變作為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性征象[20-21]，目前已經(jīng)得到廣大放射科醫(yī)師的一致認(rèn)可，本研究中12枚伴有囊變的淋巴結(jié)均為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。而“是否囊變”在多因素邏輯回歸分析中被剔除，其原因可能是本研究中囊變病例較少，雖然特異度為100%，但敏感度低。既往的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[9]，淋巴結(jié)相互融合、明顯強(qiáng)化是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其中明顯強(qiáng)化這一征象與本研究相一致。

3.2 DWI對(duì)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)價(jià)值

DWI是能夠在活體狀態(tài)下檢測(cè)微觀水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的成像方法，惡性組織細(xì)胞增殖活躍，細(xì)胞密度高，核質(zhì)比增加，血管外細(xì)胞外間隙減少，水分子擴(kuò)散受限，同時(shí)由于大分子蛋白的吸附作用和生物膜結(jié)構(gòu)的阻擋也在一定程度上限制了水分子的擴(kuò)散，從而導(dǎo)致惡性病灶DWI信號(hào)增高、ADC值降低，可通過測(cè)量ADC值定量分析組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限程度。目前DWI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身各器官腫瘤病變、淋巴結(jié)病變的診斷和鑒別診斷。相關(guān)文獻(xiàn)表明[22-23]，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值明顯低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，當(dāng)ADC截?cái)嘀禐?.02×10-3mm2/s[23]，可以獲得較好的敏感度和特異度。在本研究中，ADC值低于0.91×10-3mm2/s提示為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，與上述文獻(xiàn)大致相同，但其敏感度和特異度較低，分別為65.6%、66.2%，可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值存在一定的重疊，這與Seber等[24]的研究相一致。黃濤等[25]研究發(fā)現(xiàn)，隨著DWI中b值(400、600、800、1000 s/mm2)的不斷升高，鼻咽癌轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值呈不斷減少趨勢(shì)；且當(dāng)b=800 s/mm2時(shí)，其ADC值對(duì)于淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值最大。但Wang等[26]研究表明，高b值(2000 s/mm2)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別能力優(yōu)于低b值。目前各項(xiàng)研究對(duì)于DWI中b值的最佳取值范圍存在一定的分歧，可能與不同的成像設(shè)備、不同的DWI掃描序列及測(cè)量方法有關(guān)。隨著b值的增高，其ADC值的診斷敏感度會(huì)降低，但特異度升高。本研究中b值采用700 s/mm2，屬于較低b值，所測(cè)得淋巴結(jié)ADC值往往會(huì)大于采用高b值的情況，其預(yù)測(cè)效能也并不理想，需要進(jìn)一步驗(yàn)證其他b值情況下ADC值的鑒別診斷價(jià)值。

3.3 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)價(jià)值

MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(MR dynamic contrast enhancement，MR-DCE)能夠反映病變的微血管分布和血流灌注情況。目前已有相關(guān)研究將DCE用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[14,27]，但筆者尚未發(fā)現(xiàn)DCE在診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面的研究文獻(xiàn)。馬小梅等[28]對(duì)直腸癌腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)的MR-DCE研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的TIC類型多為Ⅱ+Ⅲ型，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為Ⅰ型，部分結(jié)果與本研究一致。本研究中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的TIC類型大部分為Ⅱ+Ⅲ型(93.2%)，轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間的TIC類型無明顯差異，沒有差異的原因可能是本研究只將TIC粗略地分作三型，未對(duì)TIC的定量參數(shù)如最大強(qiáng)化率、流入/流出速率、達(dá)峰時(shí)間等進(jìn)行細(xì)致分析，這有待于下一步的繼續(xù)研究。

3.4 甲狀腺癌伴橋本氏甲狀腺炎時(shí)對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響

橋本氏甲狀腺炎，又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺炎。MRI表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增大，邊緣不規(guī)則可有分葉，邊界清楚，T1WI及T2WI上信號(hào)不均勻，可見多發(fā)小斑片狀T2WI稍高信號(hào)。本研究51例甲狀腺癌患者中13例伴有橋本氏甲狀腺炎，伴有橋本的Ⅵ區(qū)非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其長徑、短徑均大于不伴橋本組，伴橋本的Ⅵ區(qū)非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑中位數(shù)為4.75 mm，大于普遍認(rèn)可的正常Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)短徑上限3 mm。因此，在臨床工作中，當(dāng)甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎時(shí)，Ⅵ區(qū)出現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)并不一定是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，需根據(jù)淋巴結(jié)的其他MR特征綜合判斷。

3.5 研究的局限性

本研究尚存在一定的不足之處。(1)本文為回顧性研究，存在一定的數(shù)據(jù)偏倚，且樣本量不大。(2)鑒于淋巴結(jié)的術(shù)前MRI定位與術(shù)后病理進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)非常困難，本文中將各淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)最大短徑淋巴結(jié)作為轉(zhuǎn)移或非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并且較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能被忽略，因此存在一定的誤差。(3)由于樣本量有限，本文中的預(yù)測(cè)模型沒有設(shè)置驗(yàn)證組進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，術(shù)前多參數(shù)MRI特征對(duì)甲狀腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，抑脂T2WI呈混雜信號(hào)、明顯強(qiáng)化、更低的ADC值(＜0.91×10-3mm2/s)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要MR鑒別征象，幫助臨床醫(yī)師制定合理的外科手術(shù)方式及后續(xù)治療方案。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。