孫柳梅，吳揚(yáng)燕

陽(yáng)春市人民醫(yī)院超聲一科，廣東 陽(yáng)春 529600

老年多病因心衰是指發(fā)生于老年患者的一類(lèi)慢性心力衰竭，患者通常有兩種及以上的基礎(chǔ)疾?。?］。隨著社會(huì)發(fā)展，我國(guó)老年人口的數(shù)量逐年增加，不可避免的是，老年性疾病的發(fā)生率也逐年增長(zhǎng)，尤其是老年多病因性心衰的發(fā)生人口也每年都有所增長(zhǎng)?，F(xiàn)如今，發(fā)生心衰的人口占我國(guó)總?cè)丝诘?.9%，據(jù)統(tǒng)計(jì)總共約有400多萬(wàn)病人患有心力衰竭，并且60歲及以上的老年患者占據(jù)了大多數(shù)［2］。眾所周知，因心衰發(fā)生時(shí)肺泡淤血繼而影響呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，患者病情十分危急，因此及時(shí)有效的救治可以盡可能挽救患者的生命，否則患者可能因此喪生［3］。如果想減輕老年多病因性心衰在社會(huì)上造成的不良影響，我們作為醫(yī)療工作者，就需要致力于老年多病因性心衰的早期及準(zhǔn)確的診斷，并及時(shí)給予患者必要的干預(yù)。我們的研究通過(guò)分析心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、N末端前腦鈉肽（N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-pro-BNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase 3，MMP3）在臨床上對(duì)老年多病因心衰診斷及治療的影響，從而為及時(shí)干預(yù)老年多病因性心衰、降低該病對(duì)患者的不良影響。

心肌受損時(shí)心肌會(huì)產(chǎn)生代償反應(yīng)，容易產(chǎn)生心肌肥大，主要病理表現(xiàn)為受損心肌的細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)成分的改變，即心臟重塑，從根本上增加患者發(fā)生心力衰竭的概率。進(jìn)展性左心室重塑是心力衰竭發(fā)生的關(guān)鍵因素，這會(huì)導(dǎo)致左心室功能惡化，并且明顯降低患者預(yù)后［4］。心臟超聲檢查可以有效評(píng)估患者心臟功能，其中LVEF在臨床工作中具有重要的指導(dǎo)意義。基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMPs）調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)功能的完整性。在病理情況下產(chǎn)生的結(jié)締組織可由MMPs的表達(dá)變化及活性改變降解，但不利影響是會(huì)因此產(chǎn)生心室重塑，繼而影響患者的左心室擴(kuò)張及收縮功能，最后患者會(huì)逐步發(fā)生漸進(jìn)性心衰。MMPs是一類(lèi)可以降解多種心肌細(xì)胞外基質(zhì)成分的內(nèi)切酶以鋅依賴(lài)的方式發(fā)揮作用。MMP3在多種細(xì)胞外基質(zhì)成分重塑過(guò)程中發(fā)揮重要作用，不僅可以分解多種細(xì)胞外基質(zhì)成分并可以影響其他MMPs的活性［4］，同時(shí)對(duì)心肌梗死后的左心室功能評(píng)估有重要作用，是評(píng)估患者是否發(fā)生心肌重塑的重要方式，并且對(duì)心肌梗死患者的預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義［5］。對(duì)于MMPs，臨床相關(guān)研究多集中于關(guān)節(jié)炎和腫瘤，而對(duì)心衰的研究相對(duì)較少，對(duì)MMP3與老年多病因性心衰的研究更為少見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)心臟彩超LVEF水平中位數(shù)50%，將2018年1月—2019年6月陽(yáng)春市人民醫(yī)院接診并已確診的100例多病因心衰的老年患者分為I組（LVEF偏低者，51例）和II組（LVEF正常者，49例），對(duì)患者進(jìn)行正規(guī)心衰治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南：正常靜息狀態(tài)下檢查患者心臟彩超LVEF水平的正常參考值：55%～65%，小于50%應(yīng)判定為異常。其中I組患者51例為L(zhǎng)VEF水平降低，II組患者49例為L(zhǎng)VEF水平正常。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲者；（2）已確診老年多病因性心衰者；（3）于醫(yī)院接受正規(guī)心衰治療者；（4）近期未行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕正規(guī)心衰治療者；（2）住院期間死亡者；（3）診斷為心衰急性發(fā)作者；（4）無(wú)法平躺者。兩組患者基線資料分布均衡（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 基線資料

1.4 方法

觀察指標(biāo)：采用PHILIPSIU 22超聲診斷儀（探頭頻率2.0～2.5 HZ）對(duì)所有入院患者測(cè)定正規(guī)心衰治療前及治療后的LVEF，使用Simpson法測(cè)量LVEF，測(cè)量時(shí)對(duì)同一病人每個(gè)測(cè)量點(diǎn)測(cè)量3次取其平均值。同期時(shí)間點(diǎn)抽取病人晨起空腹時(shí)靜脈血10 ml測(cè)定患者NT-PRO-BNP、MMP3水平，檢測(cè)血漿NT-PRO-BNP、MMP3值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后LVEF對(duì)比

I組患者治療前后LVEF對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；II組患者治療前后LVEF對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者組間LVEF對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后LVEF對(duì)比（±s） %

表2 兩組患者治療前后LVEF對(duì)比（±s） %

I組（n=51）II組（n=49）t P時(shí)間治療前治療后63.45±4.56 64.34±5.64 34.230 0 9.345 0＜0.000 1＜0.000 1 tP 32.33±4.53 54.54±4.83 23.950 0＜0.000 1 0.859 0 0.392 5

2.2 兩組患者治療前后及組間血NT-PRO-BNP水平對(duì)比

I組患者治療前后血NT-PRO-BNP水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；II組患者治療前后血NT-PRO-BNP水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者治療前和治療后組間血NT-PRO-BNP水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血NT-pro-BNP對(duì)比（±s） pg/ml

表3 兩組患者治療前后血NT-pro-BNP對(duì)比（±s） pg/ml

I組（n=51）II組（n=49）t P時(shí)間治療前治療后21.850 0 12.670 0＜0.000 1＜0.000 1 tP 667.65±66.76 325.54±45.67 27.790 0＜0.000 1 403.45±54.75 180.65±65.76 18.440 0＜0.000 1

2.3 兩組患者治療前后血MMP3水平對(duì)比

I組患者治療前后血MMP3水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；II組患者治療前后血MMP3水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者治療前和治療后組間血MMP3水平對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后及組間血MMP3水平對(duì)比（±s）pg/ml

表4 兩組患者治療前后及組間血MMP3水平對(duì)比（±s）pg/ml

I組（n=51）II組（n=49）t P時(shí)間治療前治療后66.43±16.45 50.54±13.34 8.757 0 4.522 0＜0.000 1＜0.000 1 tP 90.54±10.56 63.78±15.78 10.060 0＜0.000 1 5.252 0＜0.000 1

3 討論

慢性心力衰竭是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。臨床上左心衰竭常見(jiàn)，尤其是左心衰竭繼而引發(fā)右心衰竭導(dǎo)致的全心衰竭。以肺循環(huán)淤血及心排血量降低、體循環(huán)淤血為主要癥狀［6］。如今社會(huì)老齡化程度逐年加重，同時(shí)老年人不可避免患有相對(duì)更多的基礎(chǔ)疾病，而即便只患有心血管疾病也可以引發(fā)心力衰竭，所以老年多病因性心在臨床上的發(fā)生逐年增長(zhǎng)。最常見(jiàn)的心衰類(lèi)型為左心衰，發(fā)作時(shí)因肺循環(huán)淤血及心排血量降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、咔血等，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者生命。心衰患者發(fā)作時(shí)病情多兇險(xiǎn)、易反復(fù)。臨床上多采用病因、病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等聯(lián)合診斷由單因素導(dǎo)致的心力衰竭［7］。對(duì)于老年多病因心衰的診斷，上述方式顯得作用有限，并不能及時(shí)有效診斷及采取及時(shí)干預(yù)措施。當(dāng)然，越來(lái)越多的研究［8］認(rèn)為心臟彩超的應(yīng)用可以有效輔助診斷多病因心衰。所以本研究從心臟彩超LVEF水平出發(fā)，探究心臟彩超LVEF水平在老年多病因心衰診斷治療中的價(jià)值，我們發(fā)現(xiàn)正規(guī)心衰治療對(duì)提高I組患者住院期間的心臟彩超LVEF水平意義重大，但其心功能仍差于II組患者，同時(shí)正規(guī)治療對(duì)降低心衰患者血NT-PRO-BNP水平意義重大，與李然等［9］研究結(jié)果相似。

如前所述，MMPs通過(guò)心室重塑影響慢性心力衰竭的預(yù)后。潘逸茹等發(fā)現(xiàn)血MMP3水平與冠心病患者心肌梗死及缺血性、出血性卒中、冠狀動(dòng)脈狹窄程度有密切關(guān)系，同時(shí)，植入裸支架的患者的血MMP3水平與血MMP9水平及術(shù)后支架內(nèi)再狹窄也有聯(lián)系，并且血MMP3水平可以一定程度反映動(dòng)脈再狹窄的程度［10］。MMP3在人體內(nèi)的主要表達(dá)位置在巨噬細(xì)胞及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)，其中，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中表達(dá)的MMP3可以通過(guò)降解斑塊中多種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白從而促使其斑塊破裂［10］。高表達(dá)的MMP3可以通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)從而使細(xì)胞移行所必須的錨定位點(diǎn)失活，繼而阻止細(xì)胞的移行。有動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死后數(shù)小時(shí)內(nèi)，MMP3的表達(dá)就開(kāi)始上調(diào)，并持續(xù)數(shù)天。MMP3分布廣泛，同時(shí)可以調(diào)節(jié)其他類(lèi)型的MMP9，進(jìn)而導(dǎo)致心室重構(gòu)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在左室收縮功能減弱的冠心病患者中，心衰患者的血MMP3水平高于無(wú)心衰癥狀的患者，同時(shí)MMP3的表達(dá)參與心室重構(gòu)；發(fā)生急性心肌梗死患者的血MMP3水平上調(diào)也能夠參與心室重構(gòu)。本研究結(jié)果說(shuō)明正規(guī)治療對(duì)降低心衰患者血MMP3水平有重大意義。本研究有一定的局限性，研究為單中心、小樣本、回顧性研究，研究結(jié)果可能存在部分偏倚。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)心臟彩超LVEF及血NT-PRO-BNP水平、血MMP3水平對(duì)老年多病因心衰的診斷、治療具有重要意義，對(duì)臨床診治老年多病因性心衰有指導(dǎo)意義，及早干預(yù)可以一定程度上改善老年多病因心衰的預(yù)后。