張雷，徐輝

核技術(shù)的發(fā)展勢(shì)頭迅猛，核技術(shù)被運(yùn)用到越來越多的領(lǐng)域當(dāng)中，在運(yùn)用核技術(shù)的同時(shí)也要記得核技術(shù)的危險(xiǎn)性，要把核技術(shù)的安全放在第一位。所以，在當(dāng)前狀況下，有許多新的難題等著核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作者們?nèi)ッ鎸?duì)[1]。國家核應(yīng)急救援工作當(dāng)中軍隊(duì)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援扮演著十分重要的角色[2]。在國家治理體系以及治理能力當(dāng)中應(yīng)急管理發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[3]，在國家核應(yīng)急組織體系當(dāng)中核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援有著十分重要的地位，與其他應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系有很大不同[4]。這是因?yàn)楹耸鹿拾l(fā)生概率非常小，一旦發(fā)生會(huì)造成大批量核傷員，核傷員處置流程復(fù)雜，且易造成公眾“核恐慌”，加大救援難度[5-6]。本研究圍繞核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的組織與實(shí)施及核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援應(yīng)關(guān)注的重難點(diǎn)問題進(jìn)行論述。

1 核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)的必要性

目前，全球約200個(gè)恐怖組織具備制造化生恐怖襲擊和核輻射恐怖威懾的能力，自20世紀(jì)80年代以來，根據(jù)世界范圍媒體公開的數(shù)據(jù)，共有200多起核生化恐怖事件，每一次恐怖事件都帶來了難以估量的損失，給社會(huì)穩(wěn)定和人民安康造成了極大影響，核生化恐怖威脅現(xiàn)實(shí)存在，不容忽視。直接使用核生化手段，對(duì)核生化設(shè)施和運(yùn)載工具進(jìn)行破壞，利用核化生物質(zhì)進(jìn)行威脅訛詐，是恐怖組織的主要手段。針對(duì)核生化醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)的特殊要求，結(jié)合我軍專業(yè)救援力量建設(shè)的現(xiàn)實(shí)情況，立足復(fù)雜核生化事件的甄別確證和恐怖襲擊事件的醫(yī)學(xué)救援，規(guī)范反恐處突“三防”醫(yī)學(xué)救援的組織實(shí)施方法，重點(diǎn)在力量編成、應(yīng)急指揮，信息化保障，以及救援與處置行動(dòng)方式方法等方面形成系統(tǒng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，為相關(guān)專業(yè)力量提供行動(dòng)準(zhǔn)則。明確核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)方法也十分重要。

2 核輻射事故的特點(diǎn)

2.1 放射性污染的途徑多

一旦發(fā)生核爆炸，會(huì)產(chǎn)生許多的放射性物質(zhì)。放射性物質(zhì)摻雜在煙云以及塵柱當(dāng)中，隨著高空風(fēng)的走向而移動(dòng)，由于重力作用，放射性微塵先后逐漸地降落下來，也可以稱之為放射性落下灰(簡(jiǎn)稱為落下灰)會(huì)讓爆炸區(qū)以及煙云走向的下風(fēng)地區(qū)的空氣地面水源受到污染，這被稱之為放射性沾染?？毡瑫r(shí)放射性沾染特點(diǎn):核武器空爆時(shí)，由于火球不接觸地面，煙云與塵柱最初不連接，經(jīng)過很短時(shí)間后塵柱與煙云相接。因而放射性微塵主要分布在煙云中，微塵粒徑小。大部分進(jìn)入高空平流層，形成全球性沉降，也稱晚期降沉。地爆時(shí)放射性沾染的特點(diǎn):地面沾染重，照射量率高;在爆區(qū)和下風(fēng)向地區(qū)形成大面積的沾區(qū);空氣放射性沾染較重;放射強(qiáng)度衰減很快。

2.2 作用時(shí)間短，穿透能力強(qiáng)

核輻射事故發(fā)生初期核輻射影響會(huì)持續(xù)幾十秒，核輻射發(fā)出的射線和中子，都是由原子核內(nèi)放出的極期微小的粒子，不帶電，且速度極快，所以能夠透過比較厚的物質(zhì)層，進(jìn)而進(jìn)入人體，造成人體損傷。核輻射剛發(fā)生時(shí)，輻射粒子基本上是以直線向四周傳播，通過空氣或其他物質(zhì)時(shí)與這些分子相碰撞而改變方向。中子可造成感生放射性，早期核輻射中的中子照射土壤、兵器、含鹽食物及某些藥品時(shí)，使這些本來沒有放射性的物質(zhì)產(chǎn)生放射性，又稱為感生放射性。

2.3 對(duì)人體組織產(chǎn)生照射危害

核反應(yīng)堆發(fā)生事故，并且向大氣當(dāng)中輻射時(shí)，對(duì)人體產(chǎn)生威脅的主要是惰性氣體以及碘，到后期則是可以長(zhǎng)時(shí)間裂變的產(chǎn)物。對(duì)人體的輻射方式和受照射的主要組織器官是：①對(duì)全身的外部輻射；②通過吸入或攝入放射性核素對(duì)甲狀腺、肺或其他組織器官進(jìn)行內(nèi)部照射；③沉積在體表和衣服上的放射性核素對(duì)皮膚的照射。照射條件以及各種核素的相對(duì)量會(huì)使得其中一種照射方式成為主要方式，從而造成更大的損傷。

2.4 對(duì)社會(huì)和人們心理的影響大

根據(jù)試驗(yàn)可以看出，在一次核事故當(dāng)中，會(huì)產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)損失以及人員傷亡，同時(shí)也會(huì)在很大的范圍內(nèi)產(chǎn)生恐慌，甚至?xí)霈F(xiàn)災(zāi)難性的疲勞或心理創(chuàng)傷。

3 核事故衛(wèi)生應(yīng)急救援的特點(diǎn)

在出現(xiàn)嚴(yán)重的核事故以及大量的放射性污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)開展核事故衛(wèi)生應(yīng)急救援工作，其主要任務(wù)是保護(hù)放射性污染區(qū)人員的人身安全，同時(shí)使得經(jīng)濟(jì)損失降到最低。救援工作主要包括輻射傷害預(yù)防以及一般疾病預(yù)防，讓工作人員以及醫(yī)療人員可以得到及時(shí)的救助，以此為工作重心展開其他方面的工作。對(duì)公眾的保護(hù)，不僅包括對(duì)可能受到影響的居民和應(yīng)急人員采取有效的應(yīng)急保護(hù)措施，同時(shí)還有對(duì)疏散之后的民眾進(jìn)行合理的醫(yī)療保障，對(duì)其輻射程度進(jìn)行檢查以及評(píng)定；在傷員的救治當(dāng)中有各種程度的反射屬性治療，同時(shí)也包括暴露程度的評(píng)估以及醫(yī)學(xué)觀察。在突發(fā)衛(wèi)生事件當(dāng)中，信息咨詢以及消除心理影響也扮演著十分重要的地位。

3.1 人員承受精神壓力，易發(fā)生心理障礙

在發(fā)生一次核事故之后，會(huì)造成人員傷亡，除此之外還會(huì)對(duì)民眾造成很大的心理負(fù)擔(dān)，這是在核事故當(dāng)中應(yīng)當(dāng)著眼的一個(gè)問題。因?yàn)楹耸鹿孰y以預(yù)料，所以很容易急速發(fā)展。急性放射損傷，有一定的潛在危害。受污染地區(qū)的公眾有時(shí)需要臨時(shí)疏散，甚至轉(zhuǎn)移到另一個(gè)地方重新安置。因此，人們有許多思想上的顧慮和緊張的情緒，會(huì)出現(xiàn)恐懼以及應(yīng)激狀態(tài)等等，此時(shí)如果未找對(duì)相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，可能會(huì)讓有序的生產(chǎn)工作以及救援工作受到不同程度的破壞。

3.2 有害因素特殊，衛(wèi)生防病難度大

核事故中的輻射和暴露方法及途徑很復(fù)雜，并可能發(fā)生不同程度的輻射效應(yīng)或傷害(包括全身暴露、體表暴露和內(nèi)部放射性污染)和不同種類的非輻射傷害，同時(shí)還會(huì)使得其他疾病的感染率增加。所以應(yīng)當(dāng)在著手衛(wèi)生防病的同時(shí)也要有一些必要的防護(hù)措施，根據(jù)具體情況來做好遠(yuǎn)近期的疾病預(yù)防。

3.3 生活環(huán)境惡劣，易發(fā)生各類疾病

核事故發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)放射性物質(zhì)釋放的不同特點(diǎn)和對(duì)人及環(huán)境的輻射影響，組織嚴(yán)密防護(hù)，減輕輻射危害對(duì)公眾的影響，保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。在村鎮(zhèn)或臨時(shí)搭建的工棚、帳篷中，人口稠密缺乏食物、生活用水和生活必需品，客觀上使疫情復(fù)雜化，增加了疾病感染的頻率。

4 反恐處突核應(yīng)急醫(yī)學(xué)現(xiàn)場(chǎng)救援組織指揮方法

4.1 應(yīng)急指揮體系

遂行應(yīng)急任務(wù)時(shí)，核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)內(nèi)部一般施行三級(jí)指揮：依托任務(wù)單位成立“基本指揮所”(一級(jí))、依托救援隊(duì)指揮組成立“現(xiàn)場(chǎng)指揮部”(二級(jí))和依托專業(yè)救援分隊(duì)成立“救援隊(duì)指揮組”(三級(jí))。發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)學(xué)救援隊(duì)統(tǒng)一納入現(xiàn)場(chǎng)救援總體力量，原則上接受軍地聯(lián)合指揮部的指揮，救援隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)專家加入聯(lián)指。見圖1。

圖1 核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援組織指揮體系簡(jiǎn)圖

4.2 戰(zhàn)區(qū)聯(lián)合指揮部

戰(zhàn)區(qū)依據(jù)《戰(zhàn)區(qū)處置核與放射突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》成立由副司令員為指揮長(zhǎng)的核應(yīng)急救援指揮部，下設(shè)計(jì)劃協(xié)調(diào)組、環(huán)境監(jiān)測(cè)組、醫(yī)學(xué)救援組、環(huán)境處置組、政治工作組、綜合保障組。派出由戰(zhàn)區(qū)聯(lián)合指揮部副參謀長(zhǎng)為指揮長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，在救援現(xiàn)場(chǎng)附近就近展開。

4.3 現(xiàn)場(chǎng)指揮部

現(xiàn)場(chǎng)指揮部全面負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)救援的指揮工作，下設(shè)計(jì)劃協(xié)調(diào)組、環(huán)境監(jiān)測(cè)組、醫(yī)學(xué)救援組、環(huán)境處置組、政治工作組、綜合保障組。包括：計(jì)劃協(xié)調(diào)組負(fù)責(zé)情報(bào)搜集、形勢(shì)研判、制訂現(xiàn)場(chǎng)救援計(jì)劃、統(tǒng)籌分配救援任務(wù)、組織協(xié)調(diào)所屬力量參與救援。環(huán)境監(jiān)測(cè)組負(fù)責(zé)掌握污染范圍、污染地域的污染水平，并對(duì)污染擴(kuò)散的趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)判。醫(yī)學(xué)救援組負(fù)責(zé)組織核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援力量開展現(xiàn)場(chǎng)急救、緊急救治工作；組織做好現(xiàn)場(chǎng)人員醫(yī)學(xué)防護(hù)、污染人員檢測(cè)去污等工作；組織專家提供現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援處置指導(dǎo)；提出并實(shí)施有針對(duì)性的防控措施，督導(dǎo)、檢查應(yīng)急處置各項(xiàng)措施落實(shí)情況；組織藥材裝備供應(yīng)工作。環(huán)境處置組負(fù)責(zé)組織做好輻射環(huán)境劑量監(jiān)測(cè)、輻射源封堵，對(duì)熱區(qū)實(shí)行封鎖，對(duì)食物和水源采取應(yīng)急管控措施；組織現(xiàn)場(chǎng)各救援力量搜索、搶運(yùn)傷員；組織防化部隊(duì)開設(shè)洗消站，做好現(xiàn)場(chǎng)人員去污和裝備物資洗消工作；組織做好撤收前的環(huán)境監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、污染物處置工作。政治工作組負(fù)責(zé)組織所屬部隊(duì)的思想政治工作，負(fù)責(zé)一線黨委(黨支部)工作、干部工作和宣傳工作。綜合保障組負(fù)責(zé)通信聯(lián)絡(luò)、交通運(yùn)輸、軍需物資等救援保障工作。

4.4 各救援部(分)隊(duì)

全軍“三防”醫(yī)學(xué)救援大隊(duì)防原隊(duì)、“三防”醫(yī)學(xué)救援隊(duì)核化分隊(duì)、核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)、防化部隊(duì)、聯(lián)保中心環(huán)境輻射監(jiān)測(cè)站、二級(jí)救治機(jī)構(gòu)(附近醫(yī)院)及三級(jí)救治機(jī)構(gòu)(聯(lián)保中心總醫(yī)院)等按照相應(yīng)預(yù)案成立指揮小組，負(fù)責(zé)部(分)隊(duì)的行動(dòng)方案擬制，現(xiàn)場(chǎng)救援行動(dòng)的具體實(shí)施。

4.5 軍隊(duì)核醫(yī)學(xué)救援救治體系

軍隊(duì)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的救治體系實(shí)行三級(jí)救援、四級(jí)救治體系。三級(jí)救援是指部隊(duì)救援、戰(zhàn)區(qū)救援及戰(zhàn)略救援，四級(jí)救治是指部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)救治(一級(jí)救治)、附近醫(yī)院救治(二級(jí)救治)、聯(lián)保中心總醫(yī)院救治(三級(jí)救治)、后方?？凭戎?四級(jí)救治)。

4.5.1 三級(jí)救援 (1)部隊(duì)救援：核事故發(fā)生后，事發(fā)部隊(duì)立即按預(yù)案轉(zhuǎn)入應(yīng)急狀態(tài)，根據(jù)事故性質(zhì)的處置規(guī)程采取緊急措施，降低或限制危害蔓延；組織防護(hù)、滅火、排爆、傷員搶救等，消除核事故可能導(dǎo)致進(jìn)一步擴(kuò)大的安全隱患和人員傷亡；封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)，組織人員防護(hù)和撤離；上報(bào)事故情況。 (2)戰(zhàn)區(qū)救援：戰(zhàn)區(qū)根據(jù)核事故等級(jí)和危害程度，組織戰(zhàn)區(qū)內(nèi)擔(dān)負(fù)應(yīng)急支援任務(wù)部隊(duì)實(shí)施救援。防化部隊(duì)、聯(lián)保中心疾控中心核化分隊(duì)、核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)、聯(lián)保中心環(huán)境輻射應(yīng)急監(jiān)測(cè)中心等單位前出現(xiàn)場(chǎng)處置，二級(jí)救援機(jī)構(gòu)及三級(jí)救援機(jī)構(gòu)做好核輻射傷員院內(nèi)救治準(zhǔn)備。 前出支援部(分)隊(duì)在接到應(yīng)急救援行動(dòng)命令后，集結(jié)專業(yè)力量，落實(shí)裝備物資器材，快速機(jī)動(dòng)，在行進(jìn)中與事發(fā)部隊(duì)對(duì)接，到達(dá)集結(jié)地域后，按照現(xiàn)場(chǎng)指揮部統(tǒng)一部署，迅速開展： ①按預(yù)案組織好所有應(yīng)急人員個(gè)人防護(hù)。 ②采取定點(diǎn)監(jiān)測(cè)、機(jī)動(dòng)巡測(cè)和空中偵測(cè)等方式查明污染程度和范圍，劃定污染區(qū)域，及時(shí)掌握污染水平變化情況，對(duì)飲用水、食品進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和控制。 ③組織醫(yī)學(xué)救援力量，開展傷員搶救、洗消和緊急救治，組織醫(yī)療后送；前出支援部(分)隊(duì)在接到應(yīng)急救援行動(dòng)命令后，集結(jié)專業(yè)力量，落實(shí)裝備物資器材，快速機(jī)動(dòng)，在行進(jìn)中與事發(fā)部隊(duì)對(duì)接，到達(dá)集結(jié)地域后，按照現(xiàn)場(chǎng)指揮部統(tǒng)一部署，迅速開展。④壓制放射性物質(zhì)，對(duì)受染人員、裝備、設(shè)施、地表進(jìn)行洗消處理；回收污染物質(zhì)集中處理或封裝暫存。⑤按照規(guī)定的污染防治和輻射環(huán)境安全標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)污染消除效果及輻射安全狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估。⑥當(dāng)事故及危害得到有效控制和消除，報(bào)現(xiàn)場(chǎng)指揮部批準(zhǔn)后，終止醫(yī)學(xué)應(yīng)急行動(dòng)。承擔(dān)院內(nèi)救治任務(wù)的醫(yī)院，按預(yù)案迅速收攏人員，展開床位，接收和救治傷員。 (3)戰(zhàn)略救援：是由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院全軍“三防”醫(yī)學(xué)救援大隊(duì)實(shí)施救援。軍委聯(lián)合參謀部接到戰(zhàn)區(qū)關(guān)于核事故情況報(bào)告后，啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制。根據(jù)戰(zhàn)區(qū)需求，指派定點(diǎn)醫(yī)院組成核傷員救治專家組，加強(qiáng)二級(jí)救援機(jī)構(gòu)及三級(jí)救援機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)重度以上急性放射病和中度以上放射復(fù)合傷傷員遠(yuǎn)程會(huì)診任務(wù)；可根據(jù)情況研判，將全軍“三防”醫(yī)學(xué)救援大隊(duì)防原隊(duì)預(yù)置事故可能發(fā)生地域，事發(fā)時(shí)歸戰(zhàn)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)指揮部統(tǒng)一指揮實(shí)施救援。

4.5.2 四級(jí)救治 (1)一級(jí)救治：指現(xiàn)場(chǎng)救治，由事發(fā)地域部隊(duì)所屬衛(wèi)生人員實(shí)施，負(fù)責(zé)對(duì)傷員的現(xiàn)場(chǎng)搶救。其主要工作包括現(xiàn)場(chǎng)自救互救、自我防護(hù)、迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)、搜救傷員；對(duì)傷員進(jìn)行個(gè)人防護(hù)，初步傷情判斷，搶救危重傷員；初步估計(jì)人員受照劑量；初步去污處理；對(duì)放射性損傷傷員傷口包扎；使用抗輻射藥物；填寫傷票，集中傷員，做好傷員分類后送準(zhǔn)備。到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)附近劃定的安全區(qū)域的全軍“三防”醫(yī)學(xué)救援隊(duì)大隊(duì)防原隊(duì)、核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)組織實(shí)施核醫(yī)學(xué)救援早期救治。其主要工作包括赴傷員集中點(diǎn)前接傷員；在分類組對(duì)傷員進(jìn)行檢傷分類、傷情評(píng)估、體表污染檢測(cè)、生物樣品采集、補(bǔ)充完善傷票；開展危重傷員搶救；對(duì)放射性復(fù)合傷進(jìn)行外科處理、內(nèi)污染傷員進(jìn)行抗放、促排藥物等對(duì)癥治療；開展血細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查；放射性污染內(nèi)外劑量檢查；對(duì)放射性污染傷員進(jìn)行去污，組織傷員后送。(2)二級(jí)救治：由事故現(xiàn)場(chǎng)附近的核應(yīng)急救援醫(yī)院接收從現(xiàn)場(chǎng)救援隊(duì)后轉(zhuǎn)的傷員，收治中度和中度以下的急性放射病、放射復(fù)合傷、傷口或體內(nèi)有放射性核素污染或體表有嚴(yán)重放射性核素污染的人員，以及各種較嚴(yán)重的非放射損傷人員；進(jìn)一步估計(jì)受照劑量并進(jìn)行院內(nèi)檢傷分類、去污救治；對(duì)已確定體內(nèi)或傷口有放射性污染的傷員采取相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理措施；對(duì)放射損傷傷員開展放射病專科治療；進(jìn)一步開展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)；對(duì)疑難救治傷員及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。(3)三級(jí)救治：由聯(lián)保中心總醫(yī)院收治重度和重度以上的急性放射病、放射復(fù)合傷、傷口或體內(nèi)有放射性核素污染或體表有嚴(yán)重放射性核素污染的人員，以及各種較嚴(yán)重的非放射損傷人員；對(duì)已確定體內(nèi)或傷口有放射性物質(zhì)污染的傷員采取相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理措施；對(duì)重度輻射損傷傷員開展放射病?？浦委?；進(jìn)一步開展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)；對(duì)危重、疑難救治傷員及時(shí)申請(qǐng)專科會(huì)診。核事故戰(zhàn)區(qū)?？浦委熓怯啥?jí)救援機(jī)構(gòu)及三級(jí)救援機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，其中二級(jí)救援機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)輕、中度急性放射損傷的院內(nèi)治療，三級(jí)救援機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)重度以上放射損傷的院內(nèi)治療。(4)四級(jí)救治：后方?？浦委熡啥c(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)接收戰(zhàn)區(qū)后送的危重放射損傷傷員進(jìn)行專科治療，根據(jù)需要派出專家組赴二、三級(jí)救治機(jī)構(gòu)指導(dǎo)救治工作，開設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診進(jìn)行指導(dǎo)。

5 反恐處突核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)方法

核突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)方法是：有效防護(hù)、分類處置、平息事態(tài)。

5.1 有效防護(hù)

與其他恐怖事件的應(yīng)急處置相比，“臟彈”恐怖襲擊有其特殊性，現(xiàn)場(chǎng)救援人員面臨放射危害，做好自身防護(hù)是救援的前提，指導(dǎo)、協(xié)助傷員和公眾采取合理的防護(hù)措施是救援的重要內(nèi)容。主要有以下幾點(diǎn)：依照規(guī)定穿戴個(gè)人防護(hù)用具(防毒面具、口罩、防護(hù)服、手套等)，佩帶個(gè)人劑量計(jì)，在必要時(shí)服用輻射防護(hù)藥物，在最短時(shí)間內(nèi)將人員撤離至安全區(qū)，在污染區(qū)內(nèi)禁止飲食。需要強(qiáng)調(diào)的是，根據(jù)事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，遵循國家和軍隊(duì)有關(guān)法律、法規(guī)，科學(xué)確定救援人員的劑量限值。

5.2 分類處置

核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍遂行任務(wù)依功能分組包括指揮組、偵檢組、檢傷分類組、帶污染急救組、洗消組、輻射評(píng)價(jià)組和醫(yī)療后送組[7-8]。快速反應(yīng)是處置“臟彈”恐怖襲擊的根本要求。依據(jù)預(yù)案，第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封控，開展滅火、搜尋和搶救傷員，組織人員撤離現(xiàn)場(chǎng)。開展輻射監(jiān)測(cè)，迅速甑別事故類型，判明放射性核素種類和數(shù)量，明確污染程度及范圍，確定安全區(qū)的范圍，以及設(shè)立警戒區(qū)，區(qū)分緩沖區(qū)和事故區(qū)。依照“救命優(yōu)先、分類處置、盡早干預(yù)、及時(shí)后送”的原則，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)傷員進(jìn)行快速醫(yī)學(xué)處置和后送。

5.3 平息事態(tài)

現(xiàn)場(chǎng)傷員處置結(jié)束后，及時(shí)進(jìn)行環(huán)境去污，盡快恢復(fù)正常秩序。首先清理現(xiàn)場(chǎng)，將所有污染物品分類、收集、標(biāo)記、封存、轉(zhuǎn)移；然后對(duì)放射性污染環(huán)境中的建筑物、路面、土壤、裝備等實(shí)施固定、收揀、洗消、過濾等放射性消除處理，通過檢測(cè)、去污、再檢測(cè)、再去污的多次循環(huán)，直至滿足居民健康居住的要求。同時(shí)，加強(qiáng)公眾的信息溝通，做好新聞發(fā)布和信息公開，控制輿論導(dǎo)向，盡快平息人員恐慌和社會(huì)混亂。

6 反恐處突核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的原則及程序

6.1 醫(yī)學(xué)救援原則

在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援時(shí)應(yīng)當(dāng)秉承著高速有效、尋找與救治一同進(jìn)行、優(yōu)先救助重癥、先搶救后凈化以及最短時(shí)間撤離至安全區(qū)的理念，在自救或者初步處理后應(yīng)當(dāng)盡快脫離至安全區(qū)域。注意掌握充分的醫(yī)療救治優(yōu)先于輻射評(píng)價(jià)和去污的原則。在有足夠藥物的情況下，應(yīng)當(dāng)服用相應(yīng)的藥物。

6.1.1 核武器殺傷區(qū)確定與減員預(yù)計(jì) 核爆炸時(shí)，三種瞬時(shí)殺傷因素使人員發(fā)生當(dāng)場(chǎng)死亡和損傷的地域稱為核武器殺傷區(qū)，簡(jiǎn)稱殺傷區(qū)或爆區(qū)。殺傷區(qū)的大小通常以核武器殺傷半徑或殺傷面積表示。為便于對(duì)核傷員實(shí)施快速搶救，根據(jù)核武器對(duì)開闊地暴露人員的損傷程度，從爆心向外將整個(gè)殺傷區(qū)劃分為以下四個(gè)區(qū)：極重度殺傷區(qū)、重度殺傷區(qū)、中度殺傷區(qū)和輕度殺傷區(qū)。通常來講從中度殺傷區(qū)開始計(jì)算戰(zhàn)傷減員。

6.1.2 殺傷區(qū)傷員搶救的基本原則 沾染區(qū)傷員的救護(hù)，應(yīng)遵循快搶、快救、快送的原則。救援的時(shí)候要按照高效迅速、由重到輕、以患者的安全為首要任務(wù)的救治原則。參與事故現(xiàn)場(chǎng)救治的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)配戴防護(hù)設(shè)備，以及輻射測(cè)量?jī)x器，根據(jù)實(shí)際情況合理運(yùn)用具有較強(qiáng)穩(wěn)定性的碘伏以及抗輻射類的醫(yī)用藥物等。以地面上映射的劑量和規(guī)定范圍內(nèi)的急救照射水平，從而明確在受污染的區(qū)域內(nèi)的許可時(shí)限，必要時(shí)采取輪換作業(yè)和使用抗放射藥物。進(jìn)入殺傷區(qū)前，衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)要規(guī)定各搶救隊(duì)進(jìn)入的方向和次序，劃分傷員后送道路，明確后送方式，規(guī)定互相協(xié)同的通訊聯(lián)絡(luò)方式和方法。①劃分區(qū)域分散搜尋：以實(shí)際的地形環(huán)境和建筑物以及視線范圍區(qū)域作為依據(jù)，每個(gè)救治小隊(duì)或者小組，都要采用分散的形式，在劃分的救治區(qū)域和場(chǎng)所范圍內(nèi)，分別對(duì)患者進(jìn)行搜救。特別要注意迅速到戰(zhàn)術(shù)上可利用的地形、地物處去尋找；要在工程兵協(xié)助下，從各種掩體、工事內(nèi)將掩蓋住的患者搶救出來。每個(gè)小隊(duì)或者小組要保持通訊信息不中斷，相互交流，杜絕工作時(shí)間的浪費(fèi)和搜尋不徹底的現(xiàn)象發(fā)生，從而進(jìn)行高效迅速的搜救任務(wù)。對(duì)于輻射程度高的高危害地區(qū)，要將人員分散開來分別乘坐裝甲救護(hù)車進(jìn)入該區(qū)域內(nèi)，此時(shí)停留的時(shí)間不宜太長(zhǎng)。②選擇地點(diǎn)統(tǒng)一進(jìn)行隱藏：一旦發(fā)現(xiàn)患者和傷員，就要馬上對(duì)其實(shí)施救治和將其轉(zhuǎn)移出危險(xiǎn)地區(qū)；轉(zhuǎn)移的過程受阻時(shí)，應(yīng)立即將患者集中放置在適宜的地區(qū)進(jìn)行隱藏。適宜放置患者的地區(qū)一般都在人數(shù)較多，環(huán)境具有隱蔽性，敵方的炮火不能夠觸及，沒有輻射污染或者程度微小，救援的車輛能夠到達(dá)的地區(qū)，統(tǒng)一隱蔽的地區(qū)頂部一般會(huì)安放較為顯眼的標(biāo)志性圖像?；颊弑容^多且集中的地區(qū)，軍隊(duì)醫(yī)生和護(hù)士以及衛(wèi)生員對(duì)受傷的患者立即實(shí)施搶救、局部除沾染，組織傷員后送。搶救隊(duì)負(fù)責(zé)人要通過傷員、搬運(yùn)人員或其他通訊手段，把本隊(duì)各集中點(diǎn)的具體位置向合成軍隊(duì)首長(zhǎng)和衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，以便派運(yùn)輸力量前來接運(yùn)傷員。地爆時(shí)，放置受傷人員的地區(qū)一般會(huì)選擇上風(fēng)方位的位置或者污染放射性云跡區(qū)的周邊。如果放置傷員的地區(qū)在沾染區(qū)的內(nèi)部，那么就要減小或者清除地面上的污染，并且采取一定的安全保護(hù)措施，利用最快的時(shí)間將受傷人員全部轉(zhuǎn)移。③救治工作的靈活性：危害較大的地區(qū)救治隊(duì)伍的救援區(qū)域范圍，和連、營(yíng)對(duì)普通武器受傷的人員救援的區(qū)域范圍是相同的。想要快速的進(jìn)行救援，就要按照受傷情況的輕重程度，運(yùn)用簡(jiǎn)便快捷的救援手段，對(duì)病危的人員優(yōu)先救治，也可以按照救治的能力范圍、患者的人數(shù)和實(shí)際情況，靈活多變的進(jìn)行救援工作。

6.2 衛(wèi)勤力量運(yùn)用

在戰(zhàn)爭(zhēng)當(dāng)中核武器的影響是巨大的，其擁有強(qiáng)大的瞬間爆發(fā)力、涉及范圍廣大、殺傷力和毀壞力極強(qiáng)、作用的連續(xù)性較長(zhǎng)等特質(zhì)，所以極大地影響了衛(wèi)勤保障工作。①一瞬間受傷的人員增多，衛(wèi)勤工作量大：核武器殺傷范圍比常規(guī)武器大數(shù)百至數(shù)萬倍。千噸級(jí)核彈爆炸對(duì)開闊地面暴露人員的殺傷范圍達(dá)幾至十幾平方公里；萬噸級(jí)的核彈達(dá)十幾至幾十平方公里；百萬噸級(jí)的核彈達(dá)幾百至幾千平方公里。核襲擊對(duì)人員傷亡的程度，雖視核彈使用的種類、規(guī)模、爆炸方式、遭襲目標(biāo)的情況以及受襲方的防護(hù)程度而定，但損失慘重不言而喻，不僅瞬時(shí)發(fā)生大量傷員，而且復(fù)合傷多、傷情比較嚴(yán)重。在核爆炸殺傷區(qū)內(nèi)，中度以上殺傷區(qū)占總面積的60%～80%，中度以上傷員急需現(xiàn)場(chǎng)搶救。顯然，救治核傷員的任務(wù)非常艱巨。②道路破壞，傷員后送難：由于核爆炸的威力巨大，在核襲擊區(qū)，不僅使各種軍事設(shè)施嚴(yán)重毀損，也使地形受到破壞，造成交通阻塞。爆區(qū)地面可出現(xiàn)龜裂和膨起，土質(zhì)變松和出現(xiàn)深坑。在城市、山地、森林等地出現(xiàn)屋塌、山石崩裂滾動(dòng)、樹倒、橋斷，地面和道路面目全非。核爆后，通常還會(huì)下雨，在河、湖、塘和水網(wǎng)地區(qū)可出現(xiàn)堤壩決口、河床堵塞、江河改道。戰(zhàn)爭(zhēng)中發(fā)生核爆炸可產(chǎn)生光輻射，能夠?qū)⒁兹嘉稂c(diǎn)燃最終造成大面積的火災(zāi)等，所有這些，給后送傷員帶來極端的困難。③地爆沾染重，救治效率低：地爆時(shí)，爆區(qū)沾染通常在幾分鐘即可形成。而云跡區(qū)地面沾染受高空風(fēng)變化的影響，一般成帶狀分布。在一般高空風(fēng)情況下，達(dá)到上萬噸級(jí)別的核爆炸時(shí)，所造成的沾染區(qū)地面面積長(zhǎng)25～65 km，寬10～52 km。在沾染區(qū)搶救傷員，衛(wèi)生人員、擔(dān)架員和車輛，必須進(jìn)行自身防護(hù)和必要的洗消，保證自身安全和防止傷員交叉沾染，從而使救治工作變得更為復(fù)雜。④特需藥材需求量大，專科救治要求高：核爆炸時(shí)，發(fā)生的傷員不僅數(shù)量多，這里面占比最大的是復(fù)合傷。在救援核彈受傷人員的時(shí)候，需要用到大量的醫(yī)用抗生素藥材和醫(yī)治燒傷的繃帶敷料，同時(shí)還需要使用大量的特殊藥物，如碘化鉀、雌三醇等。由于核傷員在救治上的特殊性，除戰(zhàn)術(shù)地域需要專門訓(xùn)練的搶救隊(duì)外，戰(zhàn)役后方區(qū)還要開設(shè)專門的救治機(jī)構(gòu)，需特殊的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，根據(jù)不同的核損傷，采取有針對(duì)性的救治措施。

6.3 大批量傷員處理

在處理沾染范圍大、人員數(shù)量多的情況時(shí)，進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前，要規(guī)定各搶救隊(duì)進(jìn)入的方向和次序，劃分傷員后送道路，明確后送方式，規(guī)定互相協(xié)同的通訊聯(lián)絡(luò)方式。①衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)在組織搶救前，要了解殺傷區(qū)范圍，估算減員的數(shù)量，判斷傷員分布情況，以便合理使用搶救力量。地域劃分在軍政首長(zhǎng)或衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下組織，以爆點(diǎn)為中心劃分為幾個(gè)扇形區(qū)域。沾染區(qū)重度以及極其重的地區(qū)是搜救的重點(diǎn)地區(qū)。②杜絕工作時(shí)間的浪費(fèi)和搜尋不徹底的現(xiàn)象發(fā)生，從而進(jìn)行高效迅速的搜救任務(wù)。一般會(huì)按照沾染程度、受傷人員的位置、地形分布、道路環(huán)境、風(fēng)向及戰(zhàn)斗情況等，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際地形對(duì)救援的地區(qū)進(jìn)行區(qū)域的劃分；劃分的整體面積太大，就可以利用地圖幫助劃分工作的進(jìn)行。當(dāng)搜救的區(qū)域沒有被敵人攻占的時(shí)候，就可以把爆炸地點(diǎn)當(dāng)做中心，呈現(xiàn)扇形的分布對(duì)整體的區(qū)域范圍進(jìn)行搜救工作。當(dāng)?shù)孛嬗斜徽碱I(lǐng)威脅時(shí)，可將殺傷區(qū)分成幾個(gè)縱行的帶狀搶救區(qū)，或者人字形搶救區(qū)。城市、港口、機(jī)場(chǎng)遭受核武器襲擊時(shí)，可根據(jù)地形、街道、傷員分布等情況適當(dāng)劃分。③當(dāng)遭受大當(dāng)量核武器襲擊時(shí)，由于殺傷范圍較大，在各搶救區(qū)還應(yīng)劃分若干段。根據(jù)各段傷員多少和傷勢(shì)的輕重，分配不同數(shù)量的搶救組，都擁有各自分配的救治任務(wù)工作。④被核武器重點(diǎn)攻擊的地段，在極短的時(shí)間內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量的受傷人員，大多數(shù)的受傷人員都是在現(xiàn)場(chǎng)就進(jìn)行救治手術(shù)。這種救援的方式要按照衛(wèi)生聯(lián)勤協(xié)同分級(jí)救援方式，通常將其分為3級(jí)的救治，在各方面的條件都允許的情況下，沾染區(qū)內(nèi)的受傷人員可以轉(zhuǎn)移至附近的部分醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的治療，從而產(chǎn)生兩級(jí)救治。

6.4 醫(yī)學(xué)救援程序

6.4.1 醫(yī)學(xué)救援的一般程序 在進(jìn)入救援地區(qū)之前，要配備個(gè)人劑量計(jì)設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)配戴防護(hù)設(shè)備，口服穩(wěn)定性碘片以及抗輻射類藥物，將對(duì)應(yīng)急性響應(yīng)人員召回的準(zhǔn)則掌握。

現(xiàn)場(chǎng)的具體情況要對(duì)在場(chǎng)的人員進(jìn)行詢問并了解，假如是首位抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)人員的話，那么就要承擔(dān)起現(xiàn)場(chǎng)控制的責(zé)任。以最快的速度對(duì)受傷人員進(jìn)行搜救，在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)受傷人員實(shí)施搶救。采取的手段措施包括撲滅火情、止住出血點(diǎn)、固定并且消毒包扎、抗休克、預(yù)防窒息的發(fā)生等，并進(jìn)行初步分類。首要目標(biāo)就是救治并保護(hù)搜救出來的傷員，如果救治現(xiàn)場(chǎng)的輻射程度高，那么就要將受傷人員轉(zhuǎn)移到相對(duì)安全的地區(qū)，隨后對(duì)其進(jìn)行后續(xù)的處理。分類去污：對(duì)病情穩(wěn)定、可延遲處理的傷員到分類站接受醫(yī)學(xué)檢查和處理，去除沾染后，進(jìn)一步分類救治。病危的受傷人員首先要搶救他的生命，待病情穩(wěn)定之后再對(duì)其傷口進(jìn)行消毒處理，需要進(jìn)行手術(shù)的患者要及時(shí)送至外科進(jìn)行救治。輻射程度的評(píng)估和后續(xù)治療醫(yī)院進(jìn)行救治。進(jìn)入的工作人員都要對(duì)輻射進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于放射病情的救治以及其部分的損壞或者產(chǎn)生的燒傷、將其內(nèi)部污染清除出去。需要留意的是，對(duì)于病情癥狀較為顯著的受傷人員要對(duì)癥救治，在這期間要注意不能夠應(yīng)用影響淋巴細(xì)胞數(shù)量的藥材，這類藥會(huì)阻礙醫(yī)生對(duì)于病情的診斷。其身體內(nèi)部的放射性核素超過了指定的數(shù)值范圍時(shí)，就要立即采取排出的救治方式。救治后期，對(duì)患者進(jìn)行訪問和觀測(cè)，對(duì)于病情較重的傷員需要進(jìn)行為期較長(zhǎng)的醫(yī)學(xué)觀測(cè)和訪問，耐心并細(xì)心的向患者及家屬解答可能會(huì)產(chǎn)生的后果和危險(xiǎn)因素。

6.4.2 專科醫(yī)院 (1)醫(yī)院的準(zhǔn)備：醫(yī)院急診室的通道不能做為接受污染患者的通道，所以建立必要的急診響應(yīng)隊(duì)是必要的。要注意防止放射性沾染的擴(kuò)散，對(duì)危重患者尚未洗消者進(jìn)行除沾染，并對(duì)服裝裝具以及運(yùn)輸工具進(jìn)行徹底除沾染，地面運(yùn)送傷員為主要途徑。有創(chuàng)傷或燒傷的患者，其未受污染的傷口，要在外部使用防水敷料進(jìn)行保護(hù)，防止交叉感染；受污染的創(chuàng)口可以進(jìn)行清洗，如果外科手術(shù)是合理的，則可進(jìn)行傷口切除。對(duì)于燒傷患者的局部創(chuàng)傷通常先進(jìn)行柔和地沖洗，然后蓋住傷口，滲出的體液會(huì)把污染物帶到敷料上，不要故意把水泡弄破。受大劑量照射的患者需進(jìn)行系統(tǒng)治療，并盡早作出確定性診斷，確定受照劑量，并給予及時(shí)的治療。(2)內(nèi)污染的治療：放射性核素的減少吸收和促排等醫(yī)學(xué)措施要在病情穩(wěn)定和去污之后進(jìn)行，要根據(jù)進(jìn)入人體內(nèi)的核素性質(zhì)，采用相應(yīng)的措施。(3)復(fù)合傷：放射性復(fù)合傷的存在可以大大加重傷情，在治療中要注意減少感染的機(jī)會(huì)。(4)放射學(xué)評(píng)價(jià)和醫(yī)學(xué)隨訪。

6.4.3 組織協(xié)調(diào) 我軍明確規(guī)定核化武器襲擊所產(chǎn)生的后果處理方式由合成軍的總指揮員通過上級(jí)司令部門集中統(tǒng)一進(jìn)行實(shí)施，衛(wèi)勤部門的主要工作就是救援和救治受傷人員。部隊(duì)受到核武器襲擊后，衛(wèi)勤的上層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)際情況的了解，并且根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況向上級(jí)提出更好的救援意見；在司令部門集中統(tǒng)一工作安排下，和各個(gè)部門之間緊密的聯(lián)系起來，共同對(duì)受傷人員進(jìn)行搜救和救治工作。(1)與防化、工程勤務(wù)部門協(xié)調(diào)：及時(shí)了解核武器襲擊的有關(guān)情況，工事破壞程度，消除后果的打算，協(xié)商解決被埋壓傷員的搶救，后送道路沾染消除等問題。(2)與運(yùn)輸勤務(wù)部門協(xié)調(diào)：主要協(xié)商解決搶救隊(duì)和搶救藥材的運(yùn)輸，以及傷員后送的車輛。(3)軍隊(duì)衛(wèi)勤機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)：根據(jù)上級(jí)加強(qiáng)、友鄰支援和本級(jí)衛(wèi)勤力量的情況，合理分配搶救任務(wù)，明確救治分工，統(tǒng)一救治要求。(4)與地方搶救力量的協(xié)調(diào)：根據(jù)當(dāng)時(shí)情況，可采取混合編組，或劃分搶救區(qū)分工負(fù)責(zé)等方式組織搶救、后送和治療；但軍隊(duì)要主動(dòng)承擔(dān)艱巨的搶救任務(wù)。

7 小結(jié)

參與到核輻射緊急救治的醫(yī)務(wù)人員，需要具有較強(qiáng)的心理素質(zhì)和較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)技能。核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救治所存在的危險(xiǎn)是比較大的，排在首位的就是核輻射[9]。其發(fā)生是瞬間的，受傷人員一般人數(shù)都比較多，并且大多是復(fù)合傷，這種情況就需要救治人員擁有較強(qiáng)的心理素質(zhì)和較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)技能，熟練的應(yīng)用救治過程中的各項(xiàng)流程以及應(yīng)對(duì)各種病情的救援方法，還有普遍病情的救治方法[10]。有時(shí)會(huì)有突發(fā)事件發(fā)生，此時(shí)要有序、迅速，并且穩(wěn)步地進(jìn)行處理工作，救治的過程要嚴(yán)格依照操作流程。想要完成這項(xiàng)任務(wù)必須要擁有較強(qiáng)的心理素質(zhì)，較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)技能是基礎(chǔ)[11]。平時(shí)的演習(xí)當(dāng)中，要著重進(jìn)行心理素質(zhì)的鍛煉。其具體表現(xiàn)就是我們的認(rèn)知能力、情緒和感官的控制、意志和品格的鍛煉等。筆者認(rèn)為，心理素質(zhì)的鍛煉可以具體在以下幾個(gè)方面進(jìn)行:首先是克服涉及核事故所產(chǎn)生的恐懼情緒，在認(rèn)知層面進(jìn)行正確的引導(dǎo)；其次是有效提高涉核意外事故的應(yīng)變處理能力，進(jìn)而快速平穩(wěn)心態(tài)，在任務(wù)的實(shí)施過程中從容應(yīng)對(duì)；最后是提高和隊(duì)友的協(xié)作能力和自己的專業(yè)救治能力。