周玲君，劉晶晶，黃燕，徐立，桂莉

突發(fā)公共衛(wèi)生事件常導(dǎo)致傷病員數(shù)量在短時(shí)間內(nèi)激增，往往會(huì)造成群體傷亡，即成批傷或批量傷[1]。成批傷事件具有突發(fā)、傷員數(shù)量多、傷情復(fù)雜、救治時(shí)間緊迫、社會(huì)影響大等特點(diǎn)，對(duì)參與救治的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。護(hù)理人員是各種成批傷事件應(yīng)對(duì)的主體之一，其成批傷事件的院前和急診科應(yīng)對(duì)能力至關(guān)重要。在正式進(jìn)入臨床工作前，大四的護(hù)理學(xué)員往往對(duì)成批傷應(yīng)對(duì)的掌握尚停留在純理論階段，缺乏從理論和單一技能向?qū)崙?zhàn)演練過(guò)渡的教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)置。桌面推演(table-top exercise, TTX)是情景模擬教學(xué)的一種形式，以角色扮演為手段，學(xué)員可以根據(jù)相關(guān)預(yù)案或應(yīng)急程序，對(duì)假定的模擬事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置方式的探討和推演，所需工具簡(jiǎn)單，具有時(shí)間短、經(jīng)費(fèi)少、資源消耗低、場(chǎng)地要求低、操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。本研究基于上海外灘踩踏事件的真實(shí)背景和傷情，制定了基于桌面推演的成批傷救護(hù)教學(xué)方案，并開(kāi)發(fā)相應(yīng)教學(xué)素材進(jìn)行初步教學(xué)嘗試，以期探索多元化的教學(xué)形式，并提高護(hù)理學(xué)員成批傷事件的緊急應(yīng)對(duì)能力。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年6月，選取某醫(yī)學(xué)院校大四年級(jí)全體護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，共16名全體學(xué)員參與教學(xué)活動(dòng)，均為女生，平均年齡為24.94歲，范圍24～27歲，所有學(xué)員在推演過(guò)程中均全程參與，授課前向?qū)W生說(shuō)明教學(xué)安排，并結(jié)合前期的成批傷預(yù)案討論課進(jìn)行課前準(zhǔn)備。

1.2 研究方法

1.2.1 桌面推演方案的制定 通過(guò)文獻(xiàn)查閱等方式，收集外灘踩踏事件的經(jīng)過(guò)和傷情信息，繪制事件發(fā)生發(fā)展的時(shí)間軸，列出傷員數(shù)量和典型傷情，以災(zāi)害應(yīng)對(duì)的體系、空間、人員、供給(system, space, staff, stuff，4S)為理論依據(jù)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)體系、空間和人員，初擬基于外灘踩踏事件的桌面推演教學(xué)內(nèi)容和模塊。采用目的抽樣法，邀請(qǐng)護(hù)理教育學(xué)、急救護(hù)理學(xué)相關(guān)專(zhuān)家和有豐富成批傷應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)的急診科臨床護(hù)理專(zhuān)家10人，召開(kāi)專(zhuān)家小組會(huì)議，其中護(hù)理教育學(xué)專(zhuān)家2名，急救護(hù)理學(xué)專(zhuān)家5名，急診科參與過(guò)成批傷救治的臨床護(hù)理專(zhuān)家3名。研究者在會(huì)議開(kāi)始3 d前向每位專(zhuān)家發(fā)放會(huì)議通知，介紹會(huì)議目的、時(shí)間、內(nèi)容和議程。會(huì)議開(kāi)始后，研究者向各位專(zhuān)家說(shuō)明會(huì)議目的及內(nèi)容。會(huì)議包括3個(gè)環(huán)節(jié)，分別是成批傷桌面推演教學(xué)內(nèi)容、成批傷桌面推演考察要點(diǎn)、成批傷桌面推演的展現(xiàn)形式。整個(gè)討論過(guò)程中研究者引導(dǎo)專(zhuān)家基于初擬方案進(jìn)行討論，鼓勵(lì)專(zhuān)家發(fā)言。會(huì)議持續(xù)時(shí)間為90 min。會(huì)議結(jié)束后，研究者回顧錄音內(nèi)容及現(xiàn)場(chǎng)記錄資料，對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整修改，形成最終版成批傷救護(hù)桌面推演教學(xué)方案。推演方案的具體設(shè)置如圖1。本次推演包含前出分隊(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)對(duì)模塊以及急診科的應(yīng)對(duì)管理模塊。

圖1 成批傷桌面推演的主要考察點(diǎn)

前出分隊(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)對(duì)模塊重點(diǎn)考察和訓(xùn)練學(xué)員院前團(tuán)隊(duì)配合、檢傷分類(lèi)、傷員管理以及后送組織的能力。情景設(shè)置為由4名成員構(gòu)成的前出分隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢傷分類(lèi)和應(yīng)急處置。主要任務(wù)為：(1)檢傷分類(lèi)：對(duì)20名傷員進(jìn)行分類(lèi)和緊急處置，傷情設(shè)置如表1。(2)后送組織：對(duì)已完成檢傷分類(lèi)的傷員進(jìn)行分類(lèi)后送，后送工具及其具體信息見(jiàn)表2。

表1 現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)傷情表(例)

表2 后送工具及具體信息

急診科的應(yīng)對(duì)管理模塊重點(diǎn)考察和訓(xùn)練學(xué)員急診科的組織管理、人力和床位等資源的調(diào)配、各科室和單元之間的溝通協(xié)作。其中，急診科的應(yīng)對(duì)模塊又分為3個(gè)階段：(1)輕度過(guò)負(fù)荷階段：20名傷員短時(shí)間內(nèi)先后到達(dá)急診科，需調(diào)動(dòng)整個(gè)急診科的資源進(jìn)行應(yīng)對(duì)。(2)中度過(guò)負(fù)荷階段：在前期傷員的基礎(chǔ)上，新增33名傷員先后短時(shí)間內(nèi)送達(dá)急診科，此時(shí)，需調(diào)動(dòng)全院資源進(jìn)行應(yīng)對(duì)。(3)嚴(yán)重過(guò)負(fù)荷階段：第3批32名傷員先后短時(shí)間內(nèi)送達(dá)急診科，此時(shí)，需尋求院際協(xié)作或拓展自身過(guò)負(fù)荷應(yīng)對(duì)能力。

此外，在整個(gè)推演過(guò)程中根據(jù)所處階段設(shè)置突發(fā)情況7個(gè)，包含傷員傷情突變，救護(hù)車(chē)無(wú)法進(jìn)入，大量媒體聚集以及與患者、家屬及群眾的矛盾沖突等，以期訓(xùn)練和考察學(xué)員隨機(jī)應(yīng)變和各種突發(fā)狀況的處置能力。推演的場(chǎng)景分別以外灘陳毅廣場(chǎng)和某三甲醫(yī)院急診科的實(shí)際布局為藍(lán)本進(jìn)行繪制，推演的急診科組織管理、人力和床位等資源均以某三甲醫(yī)院急診科的實(shí)際運(yùn)行為基礎(chǔ)，傷員、醫(yī)生等人物形象為亞克力材料定制的縮小版模擬人，其他還包括仿真的救護(hù)車(chē)、帳篷等，另外根據(jù)傷情設(shè)置制作帶磁性的傷情卡和措施卡，可根據(jù)需要貼于模擬人身上。

1.2.2 桌面推演教學(xué)的應(yīng)用 將16名學(xué)員分為2組，每組8名學(xué)員，每組均由3名急救護(hù)理教學(xué)或急診科工作經(jīng)驗(yàn)豐富的教員擔(dān)任桌面推演的教學(xué)的指導(dǎo)老師，其中1名為主帶教，全程負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行推演，包括事件和規(guī)則介紹、情景推進(jìn)、突發(fā)事件引入、與學(xué)員實(shí)時(shí)信息反饋、討論總結(jié)等。2位輔帶教分別負(fù)責(zé)記錄、角色扮演(記者、家屬等)、場(chǎng)景切換、討論總結(jié)等。教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為3個(gè)學(xué)時(shí)，共計(jì)120 min，課程一開(kāi)始先介紹本次課的教學(xué)內(nèi)容和推演規(guī)則，約5 min。整個(gè)推演分為2個(gè)部分：(1)院前階段。由4名學(xué)員組成前出分隊(duì)，其中1名為隊(duì)長(zhǎng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)20名傷員的檢傷分類(lèi)和現(xiàn)場(chǎng)管理。其余4名學(xué)員在旁邊觀察并根據(jù)情況討論出自己的應(yīng)對(duì)方案，初步檢傷分類(lèi)后由主帶教帶領(lǐng)8名學(xué)員以案例討論的形式討論檢傷分類(lèi)的結(jié)果，之后引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行傷員后送，整個(gè)推演時(shí)間40 min，最后對(duì)院前階段的處置進(jìn)行討論總結(jié)(5 min)。(2)院內(nèi)階段。由8名學(xué)員重新分工，分別承擔(dān)院內(nèi)不同角色，如預(yù)檢護(hù)士、急診值班長(zhǎng)、總值班、搶救室護(hù)士長(zhǎng)、留觀護(hù)士長(zhǎng)、急診ICU護(hù)士長(zhǎng)等，學(xué)員根據(jù)傷員和院內(nèi)資源情況進(jìn)行合理應(yīng)對(duì)，推演時(shí)間50 min，最后進(jìn)行院內(nèi)階段的討論總結(jié)(20 min)。

1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 教學(xué)評(píng)價(jià)采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的方式進(jìn)行，量性評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷共分為3個(gè)部分，分別為一般資料(2個(gè)條目)、教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)(6個(gè)條目)和教學(xué)效果評(píng)價(jià)(6個(gè)條目)，共計(jì)14個(gè)條目，采用李克特五級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1分代表完全不符合或非常不喜歡等，5分代表完全符合或非常喜歡等。質(zhì)性評(píng)價(jià)部分根據(jù)本次桌面推演教學(xué)方案設(shè)置教學(xué)相關(guān)問(wèn)題6個(gè)，圍繞學(xué)員對(duì)教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)用具等方面的感受和意見(jiàn)，以及教學(xué)參與度、教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)等進(jìn)行訪談。質(zhì)性評(píng)價(jià)部分采用結(jié)構(gòu)式訪談，直至信息飽和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)質(zhì)性訪談的錄音資料進(jìn)行逐句轉(zhuǎn)錄，并結(jié)合訪談的筆錄資料進(jìn)行整理，采用主題分析法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 量性評(píng)價(jià)

教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)得分(分，x±s，n=16)

表4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)得分(分，x±s，n=16)

2.2 質(zhì)性評(píng)價(jià)

對(duì)質(zhì)性訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄提取后，共析出3個(gè)主題：(1)桌面推演可以提高學(xué)員參與度和學(xué)習(xí)興趣。學(xué)員A：“每個(gè)人可以有固定的角色，會(huì)去思考要做什么，跟別人怎么溝通?！睂W(xué)員G：“我的角色任務(wù)相對(duì)較少，但沒(méi)事做的時(shí)候，我會(huì)換位思考到別的角色，幫別人一起思考和處置?！睂W(xué)員C：“我覺(jué)得大家參與度很高，我們現(xiàn)在是主體，教員給我們出任務(wù)，全程由我們處置?！?2)桌面推演教學(xué)更實(shí)戰(zhàn)化，有利于學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握。學(xué)員B：“這種形式比單純講解印象更深刻一點(diǎn)，更系統(tǒng)一點(diǎn)，一整套推演下來(lái)腦子里對(duì)整個(gè)流程更清晰了。”學(xué)員G：桌面扮演教學(xué)“給的都是真實(shí)情景，還有各種突發(fā)狀況，顯得更加逼真，更具有挑戰(zhàn)性，對(duì)理論知識(shí)點(diǎn)有了應(yīng)用。”學(xué)員I：“之前也學(xué)了成批傷的檢傷分類(lèi)，但是只是理論上知道，而這種形式使我對(duì)真的有這么多傷員來(lái)的時(shí)候怎么分，有了一個(gè)很直觀的認(rèn)識(shí)。”(3)桌面推演教學(xué)對(duì)課前準(zhǔn)備要求更高。學(xué)員G：“因?yàn)橐婚_(kāi)始熟悉度不是很高，所以有點(diǎn)亂，最好能提前有個(gè)大概的了解，提前做好分工合作，要切實(shí)分配好每個(gè)人干什么?！睂W(xué)員H：“應(yīng)該在課前對(duì)課上涉及的案例、操作環(huán)境和內(nèi)容都提前熟悉下，另外在推演前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的回顧和強(qiáng)調(diào)，老師多進(jìn)行引導(dǎo)，如果課前能夠提供教學(xué)相關(guān)的視頻或流程會(huì)更好。”

3 討論

3.1 以4S理論為依據(jù)，構(gòu)建系統(tǒng)、科學(xué)的推演方案

目前國(guó)際上應(yīng)對(duì)各類(lèi)成批傷事件最主流的理論是美國(guó)學(xué)者Kelen提出的4S理論。 4S分別是指體系(應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制、現(xiàn)場(chǎng)指揮等)、空間(設(shè)施、質(zhì)量)、人員(數(shù)量、能力等)、供給(個(gè)人防護(hù)用品、呼吸機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)配備等)[4]，以上4個(gè)要素基本上涵蓋了成批傷過(guò)負(fù)荷應(yīng)對(duì)的所有關(guān)鍵點(diǎn)，該理論已被應(yīng)用于地震、突發(fā)傳染病等事件的實(shí)踐，并取得了良好的效果，得到了越來(lái)越多國(guó)際學(xué)者的認(rèn)可和推廣[5-7]。本研究的桌面推演方案以4S理論為依據(jù)，確保了方案的科學(xué)性和系統(tǒng)性。因供給要素與醫(yī)院固有設(shè)備條件密切相關(guān)，且護(hù)理本科生對(duì)這類(lèi)物品或硬件的了解尚不夠深入，故推演方案不涉及供給要素部分，而重點(diǎn)突出體系、空間和人員這3個(gè)關(guān)鍵要素。體系方面，重點(diǎn)考察學(xué)員成批傷事件指揮管理以及與本單位各科室和其他單位之間的協(xié)作溝通能力；空間方面，重點(diǎn)考察學(xué)員利用現(xiàn)有空間以及拓展更多潛在空間的能力；人員方面，重點(diǎn)考察學(xué)員有效調(diào)動(dòng)現(xiàn)有和儲(chǔ)備人員的能力以及成批傷應(yīng)對(duì)的專(zhuān)業(yè)能力等。推演方案的具體內(nèi)容以上海外灘踩踏事件為藍(lán)本，課題組在方案設(shè)計(jì)過(guò)程中，對(duì)當(dāng)時(shí)接收外灘踩踏事件傷員的某醫(yī)院進(jìn)行了充分調(diào)研，且以學(xué)員實(shí)習(xí)過(guò)的某三甲醫(yī)院作為推演中的傷員接收醫(yī)院，醫(yī)院的布局、人員設(shè)置等均基于該醫(yī)院的實(shí)際情況，確保了推演方案的真實(shí)性和合理性。在本研究中，學(xué)員對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程和環(huán)節(jié)設(shè)置等評(píng)價(jià)較高，說(shuō)明這種教學(xué)形式能夠滿(mǎn)足學(xué)員的學(xué)習(xí)需求。

3.2 以學(xué)員為主體，促使其高度參與、自主決策

《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)》中指出，教育改革發(fā)展要以學(xué)員為主體，以教員為主導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性[8]。本研究桌面推演的教學(xué)形式全程以學(xué)員為主體，分擔(dān)不同的角色，學(xué)員整個(gè)過(guò)程參與度很高，相關(guān)條目評(píng)分較高。推演過(guò)程中教員根據(jù)事件進(jìn)展逐一拋出新的事件，如救援車(chē)輛到達(dá)后如何合理安排傷員后送、新的批量傷員到達(dá)急診科如何應(yīng)對(duì)、各種突發(fā)事件等，全程均需學(xué)員獨(dú)立思考、自主決策、共同協(xié)作，完成一系列事件的應(yīng)對(duì)。絕大部分學(xué)員認(rèn)為本次教學(xué)能夠提高其主動(dòng)思考的能力，并能夠鍛煉他們團(tuán)隊(duì)合作能力。一定的自主思考能力有利于促進(jìn)學(xué)員自主創(chuàng)新，對(duì)于培養(yǎng)創(chuàng)新型人才大有裨益[9]。由于學(xué)員首次接觸推演教學(xué)，對(duì)情景和模式不熟悉，且缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，整個(gè)過(guò)程需要教員加強(qiáng)引導(dǎo)，并讓學(xué)員提前做好課前的準(zhǔn)備工作，以確保教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)目標(biāo)的充分實(shí)現(xiàn)[10]。

3.3 以真實(shí)案例為依托，促進(jìn)理論向?qū)嵺`過(guò)渡

桌面推演是情景模擬訓(xùn)練的重要形式之一，也是理論知識(shí)向?qū)嵺`演練過(guò)渡的有效手段。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生應(yīng)急中心編寫(xiě)的《衛(wèi)生應(yīng)急演練技術(shù)指南(2013版)》[11]和世界衛(wèi)生組織西太區(qū)辦公室的《Emergency exercise development (2009)》[12]，均建議將衛(wèi)生應(yīng)急演練分為層層深入的5個(gè)層次：主題研討、操練、桌面演練、功能性演練和全方位演練。因此，推薦在進(jìn)行綜合演練和實(shí)踐前，先組織進(jìn)行桌面推演。桌面推演以角色扮演為手段，通過(guò)文字和語(yǔ)言演練處置手段和對(duì)策，既可以訓(xùn)練學(xué)員的思維能力，提升運(yùn)用理論分析解決問(wèn)題的能力，又可以在接近“實(shí)戰(zhàn)”的能力訓(xùn)練中，達(dá)到以此類(lèi)推，舉一反三的效果。本次桌面推演教學(xué)具有事件真實(shí)、場(chǎng)景真實(shí)、傷情真實(shí)、流程真實(shí)等特點(diǎn)，對(duì)學(xué)員來(lái)說(shuō)更具有吸引力，且在未來(lái)工作中具有更高的參考價(jià)值。本研究中學(xué)員均認(rèn)為本次教學(xué)在很大程度上提高了其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握及其臨床實(shí)踐能力。推演教學(xué)的具體內(nèi)容將檢傷分類(lèi)、傷情緊急處置、急診科設(shè)置等前期所學(xué)的理論知識(shí)整合起來(lái)，在培養(yǎng)學(xué)員綜合應(yīng)對(duì)能力的同時(shí)，使上述理論知識(shí)在模擬情景中得到應(yīng)用，促進(jìn)了相關(guān)知識(shí)的掌握和應(yīng)用。此外，通過(guò)桌面推演形式的模擬教學(xué)，可以讓臨床經(jīng)驗(yàn)非常有限的護(hù)理學(xué)員體驗(yàn)到臨床合作的過(guò)程、如何與同事等進(jìn)行溝通、如何在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)自己的責(zé)任等。

本研究構(gòu)建了一套基于真實(shí)事件、針對(duì)護(hù)理人員的成批傷救護(hù)桌面推演教學(xué)方案，并將其用于護(hù)理本科生的教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)反響和效果，為學(xué)員提供了一種高參與度、強(qiáng)實(shí)用性、密切結(jié)合臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)形式，也為未來(lái)深入開(kāi)展系列災(zāi)害救護(hù)桌面推演教學(xué)打下了基礎(chǔ)。