周文杰 謝仁兵 羅正義

江蘇省如皋市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇如皋 226500

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床挽救急性心肌梗死（acute myocardiac infarction，AMI）患者生命最有效的方法，已經(jīng)被臨床廣泛使用。但急診PCI手術(shù)僅僅是開通血管改善心肌的灌注，對于已經(jīng)梗死的心肌細(xì)胞無能為力。AMI患者或多或少存在心肌細(xì)胞的壞死、心臟室壁運(yùn)動減弱甚至心功能不全[1]。急診PCI術(shù)后合理的藥物治療能夠減少心肌重構(gòu)，改善心臟功能，降低心血管事件的發(fā)生。沙庫巴曲/纈沙坦是近年來臨床用于治療心力衰竭的新型藥物，具有抑制心肌重構(gòu)、減輕心臟負(fù)荷的作用，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。曲美他嗪是傳統(tǒng)的改善心肌細(xì)胞能量代謝的藥物，臨床可用于降低缺血缺氧對心肌細(xì)胞的損傷[3-4]。本研究觀察聯(lián)合使用沙庫巴曲/纈沙坦和曲美他嗪對急診PCI術(shù)后患者心功能的影響，為進(jìn)一步改善該類患者的預(yù)后提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年1月到2020年6月在我科救治的AMI同時(shí)接受急診PCI患者110例，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組（55例）和對照組（55例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤75歲；②符合AMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③在發(fā)病12 h內(nèi)完成急診PCI手術(shù)且手術(shù)順利；④術(shù)后規(guī)范使用雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀類藥物；⑤術(shù)后查氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）＞ 1800 pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝腎功能不全，或合并免疫系統(tǒng)疾??；②因病情需要在試驗(yàn)過程中需要服用口服抗凝劑；③仍有心絞痛或其他原因無法完成6 min步行試驗(yàn)。本研究通過如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，試驗(yàn)開始前均征得患者同意并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

在急診PCI術(shù)后，對照組患者給予阿司匹林100 mg， 1次/d和替格瑞洛90 mg， 2次/d抗血小板，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，并根據(jù)患者情況使用降壓藥物和降糖藥物，在此基礎(chǔ)上加用曲美他嗪緩釋片（天津施維雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100077，35 mg/片）35 mg治療，2次/d。聯(lián)合治療組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫巴曲/纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20190002，50 mg/片）治療，沙庫巴曲/纈沙坦起始劑量為25 mg 2次/d，每天監(jiān)測血壓變化，2周后如果血壓在100/70 mmHg以上，逐漸調(diào)整至50 mg 2次/d口服后繼續(xù)監(jiān)測血壓變化，2周后如果血壓在100/70 mmHg以上繼續(xù)服用50 mg 2次/d治療，否則減量至25 mg 2次/d，繼續(xù)監(jiān)測血壓變化，如果血壓低于95/60 mmHg則停用沙庫巴曲/纈沙坦并退出該研究。

1.3 觀察指標(biāo)

在急診PCI術(shù)后7 d和3個(gè)月時(shí)，檢測收集心臟彩超、NT-proBNP、6 min步行試驗(yàn)數(shù)據(jù)并分析。

心臟彩超：采用經(jīng)胸彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司提供，型號VividT8），由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的副高級醫(yī)師完成檢查，測定每位入選患者的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室舒張末容積（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。

NT-proBNP：采用電化學(xué)發(fā)光法（羅氏全自動化學(xué)發(fā)光免疫檢測儀，型號E601）測定NT-proBNP水平。待測患者抽取清晨空腹靜脈血，EDTA抗凝后離心，提取上清液測定。所有操作流程嚴(yán)格按照儀器說明進(jìn)行。

6 min步行試驗(yàn)：試驗(yàn)前著輕便衣服和鞋子，休息至少15 min，血壓心率平穩(wěn)狀態(tài)下，開始測試在6 min內(nèi)能承受最快速度行走的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后7 d LVEF和LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)隨訪至術(shù)后3個(gè)月，與術(shù)后7 d比較兩組患者LVEF明顯增加，LVEDD明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，聯(lián)合治療組患者LVEF較對照組明顯增加，LVEDD水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較（）

表2 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較（）

組別 n LVEF（%）LVEDD（mm）術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值聯(lián)合治療組 55 40.52±6.70 48.90±5.34 7.254 0.000 59.84±5.71 52.09±4.81 7.698 0.000對照組 55 41.33±6.01 44.08±5.18 2.570 0.011 61.53±6.01 56.73±4.43 4.768 0.000 t值 0.667 4.805 1.512 5.262 P值 0.506 0.000 0.134 ＜0.001

2.2 兩組患者NT-proBNP和6 min步行試驗(yàn)比較

兩組患者術(shù)后7 d NT-proBNP和6 min步行試驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)隨訪至術(shù)后3個(gè)月，與術(shù)后7 d比較兩組患者6 min步行試驗(yàn)明顯增加，NT-proBNP水平則明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，聯(lián)合治療組患者NT-proBNP水平較對照組明顯降低，6 min步行距離明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者NT-proBNP和6 min步行試驗(yàn)比較（）

表3 兩組患者NT-proBNP和6 min步行試驗(yàn)比較（）

組別 n NT-proBNP（pg/ml） 6 min步行試驗(yàn)（m）術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值聯(lián)合治療組 55 3615.50±425.16 743.51±151.82 47.179 0.000 221.51±30.41 343.16±35.24 19.382 0.000對照組 55 3710.40±500.47 1847.42±295.40 23.774 0.000 230.58±35.47 301.02±31.85 10.963 0.000 t值 1.072 24.649 1.440 6.579 P值 0.286 0.000 0.153 0.000

3 討論

AMI患者盡管接受了急診PCI再灌注治療，但心肌細(xì)胞的缺血缺氧不可避免，心室重構(gòu)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)密切相關(guān)[6]。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活是急診PCI術(shù)后心力衰竭的主要原因[7]。接受急診PCI患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭也是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要原因之一，主要表現(xiàn)為LVEF的降低和輕微活動后的胸悶癥狀[8]。沙庫巴曲/纈沙坦是一種新型的心力衰竭治療藥物，其組方由兩部分構(gòu)成。其中沙庫巴曲可以抑制腦啡肽酶從而增加循環(huán)系統(tǒng)中的利鈉肽水平，而利鈉肽是治療心力衰竭的重要激素；另一種成分纈沙坦是傳統(tǒng)的血管緊張素受體拮抗劑，可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。兩種成分兩條路徑，協(xié)同作用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)起到擴(kuò)張血管、排尿利鈉、改善心肌重構(gòu)等作用?；诨A(chǔ)和臨床研究成果，沙庫巴曲/纈沙坦的對心力衰竭的推薦級別優(yōu)于傳統(tǒng)的ACEI類藥物[9-10]。

曲美他嗪是臨床常用的改善心肌細(xì)胞代謝水平的藥物，可以提高心肌細(xì)胞的有氧代謝水平，減少心絞痛的發(fā)作[11]?；诟纳菩募〖?xì)胞代謝的功能，曲美他嗪也常用于慢性心功能不全患者的臨床藥物優(yōu)化治療[12]。我國學(xué)者普順華等[13]入選慢性充血性心力衰竭患者，聯(lián)合使用沙庫巴曲/纈沙坦和曲美他嗪治療，發(fā)現(xiàn)可以明顯降低NT-proBNP水平并改善心功能。本研究則入選急性心肌梗死患者，該類患者病情變化快，并發(fā)癥多，更需要合理的藥物治療方案。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲/纈沙坦聯(lián)合曲美他嗪可以進(jìn)一步降低NT-proBNP水平，改善左室射血分?jǐn)?shù)，提高AMI患者活動耐量。而已有研究表明，NT-proBNP水平可以預(yù)測急性心肌梗死患者的預(yù)后[14]。此外，我國學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲/纈沙坦可以降低心肌梗死患者氧化應(yīng)激水平，從而改善心肌梗死患者的心功能[15]。因此，曲美他嗪和沙庫巴曲/纈沙坦分別從細(xì)胞代謝水平、氧化應(yīng)激和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等多水平發(fā)揮積極的臨床療效。

綜上所述，對于急診PCI患者聯(lián)合使用沙庫巴曲/纈沙坦和曲美他嗪可以進(jìn)一步改善心功能，提高活動耐量，值得臨床推廣。但沙庫巴曲/纈沙坦導(dǎo)致的低血壓也限制了其在臨床的廣泛使用。因此，有關(guān)沙庫巴曲/纈沙坦的合理使用，沙庫巴曲/纈沙坦的相關(guān)不良反應(yīng)，沙庫巴曲/纈沙坦聯(lián)合曲美他嗪對急診PCI術(shù)后患者的長期預(yù)后的影響等諸多問題仍有待更深入的研究。