陳成德 應(yīng) 征

1.鄭州市第六人民醫(yī)院結(jié)核病合并糖尿病科，河南 鄭州 450000；2.鄭州市第六人民醫(yī)院感染科，河南 鄭州 450000

肺結(jié)核有“白色瘟疫”之稱，是由單一致病菌引發(fā)死亡最多的疾病[1]。目前，肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療方案均由一線抗結(jié)核藥物組成，而復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核是耐藥結(jié)核高發(fā)人群，療效差異較大，部分患者療效不理想。中西醫(yī)聯(lián)合在治療復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核方面具有促進(jìn)病灶吸收、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、減輕毒副作用等優(yōu)勢(shì)[2]。清肺祛癆丸為純中藥制劑，具有止咳平喘、解毒生肌、止血祛瘀、潤(rùn)肺化痰的藥理作用[3]。本研究選取我院復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者104例，觀察清肺祛癆丸輔助2HREZS/6HRE方案治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年2月至2019年8月復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者104例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各52例。對(duì)照組女19例，男33例，年齡21～74歲，平均(49.38±8.94)歲，結(jié)核類型：慢性纖維空洞型15例，浸潤(rùn)型37例，病程10～78 d，平均(26.38±7.62)d；觀察組女18例，男34例，年齡20～75歲，平均(50.12±9.35)歲，結(jié)核類型：慢性纖維空洞型14例，浸潤(rùn)型38例，病程9～82 d，平均(27.09±8.15)d。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《肺結(jié)核基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》[4]，痰液分枝桿菌涂片陽(yáng)性或培養(yǎng)陽(yáng)性；不規(guī)律、不合理抗結(jié)核藥物治療≥2個(gè)月或初治失敗、復(fù)發(fā)患者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近半年來未服用免疫調(diào)節(jié)制劑；③患者及家屬知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①免疫系統(tǒng)疾??；②肝、腎、心等功能障礙；③長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑；④合并惡性腫瘤。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 給予2HREZS/6HRE方案[4]治療，異煙肼(云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020769)0.3 g/d；利福平(北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021062)0.45 g/d；乙胺丁醇(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021791)0.75 g/d；吡嗪酰胺(廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020253)1.5 g/d；鏈霉素(四川省長(zhǎng)征藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023731)0.75 g/d。

1.4.2 觀察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清肺祛癆丸(吉藥制字Z20160050)。組方：川貝母、三七、北沙參、百合、紫苑、麥冬、金銀花、地黃、白芨、當(dāng)歸、蜜百部、黃芪、人參、石韋、款冬花、地骨皮、白茅根、知母、側(cè)柏葉、薏苡仁、葶藶子、黃精、五味子、陳皮、玄參、茯苓。丸劑，每袋裝7 g，2袋/次，3次/d，飯后服用。兩組均完成8個(gè)月治療。

1.4.3 檢測(cè)方法 空腹抽取3 mL靜脈血，離心(3000 r/min，5 min，離心半徑5cm)，取血清，白介素-35(IL-35)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定上海西唐生物科技有限公司試劑盒。

1.5 觀察指標(biāo) ①治療后第2、6、8個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率；②治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平；③治療前后血清IL-35、MCP-1水平；④療效。

1.6 療效判定 參考《肺痿診療專家共識(shí)意見(江西省)》[5]。顯著吸收：病灶吸收≥50%，空洞縮小≥50%；吸收：病灶吸收<50%，空洞縮小<50%；惡化：病灶變大或播散，空洞直徑增大50%；不變：介于吸收與惡化之間。吸收率=(顯著吸收+吸收)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 痰菌陰轉(zhuǎn)率 觀察組治療后第2、6、8個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率對(duì)比 [例(%)]

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群 治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 IL-35、MCP-1 治療后觀察組血清IL-35水平高于對(duì)照組，血清MCP-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 療效比較 觀察組病灶吸收率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比

表3 兩組血清IL-35、MCP-1水平對(duì)

表4 兩組療效對(duì)比 [例(%)]

3 討論

復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核是耐藥結(jié)核病重要來源之一，是結(jié)核病控制重點(diǎn)人群。2HREZS/6HRE方案包含5種抗結(jié)核藥(吡嗪酰胺、利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇)，予以強(qiáng)化期與鞏固期治療，應(yīng)用于復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者療效確切[6-7]；但化療次數(shù)多、治療周期長(zhǎng)，且長(zhǎng)期化療還會(huì)引發(fā)胃腸道反應(yīng)、肝腎損傷等[8]。

肺結(jié)核屬中醫(yī)“肺癆”范疇，其內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?，外因?yàn)椤鞍A蟲”感染?！兜は姆ā分赋?，其病機(jī)為“蟲盛陰衰”；《醫(yī)學(xué)正傳》強(qiáng)調(diào)確補(bǔ)虛、殺蟲兩大治療原則。因此，復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核治療應(yīng)以扶正固本、滋陰潤(rùn)肺及抗殺癆蟲為大法。清肺祛癆丸中，百部、地骨皮、玄參為君藥，百部潤(rùn)肺下氣止咳兼殺蟲；地骨皮涼血除蒸，用于抗癆殺蟲、下氣止咳、補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；玄參清熱散結(jié)、滋陰降火[9]。北沙參養(yǎng)陰清肺；百合、麥冬清肺潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津；紫苑、款冬花止咳化痰、潤(rùn)肺下氣；三七、白芨涼血止血、活血化瘀；茯苓、白茅根健脾寧心、清熱利水；川貝母散結(jié)消癰、清熱化痰；生地黃、側(cè)柏葉化痰止咳、養(yǎng)陰生津；五味子補(bǔ)腎水、斂肺氣；知母解毒斂瘡；金銀花疏風(fēng)散寒、清熱解毒，共為臣藥。佐以葶藶子、薏苡仁行水消腫，石韋宣肺平喘，以滋脾胃化源。使以人參大補(bǔ)元?dú)猓S芪、黃精補(bǔ)氣，健脾潤(rùn)肺，陳皮培土生津，當(dāng)歸補(bǔ)血止痛。諸藥相合，共奏滋陰補(bǔ)肺、止咳殺蟲、散瘀生新之效。鄭麗華等[10]研究顯示，清肺祛癆丸輔助治療肺結(jié)核，可促進(jìn)患者臨床癥狀改善及病灶、空洞吸收。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組治療后第2、6、8個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶吸收率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明清肺祛癆丸輔助2HREZS/6HRE方案治療復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者，可提高痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶吸收率。且治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)。提示清肺祛癆丸輔助治療復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者，可改善免疫功能?？紤]與清肺祛癆丸中地骨皮、人參、黃芪等藥物均具有明確免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)[11-12]。

IL-35是新型炎性抑制因子，可負(fù)向調(diào)節(jié)機(jī)體慢性炎癥性反應(yīng)與自身免疫反應(yīng)[13]。MCP-1屬單核細(xì)胞趨化及激活因子，可吸引白細(xì)胞亞型至機(jī)體炎性部位，具有免疫調(diào)節(jié)作用[14]。謝巍等[15]研究顯示，肺結(jié)核患者血清中MCP-1異常高表達(dá)，IL-35異常低表達(dá)，且表達(dá)水平或可有效預(yù)測(cè)肺結(jié)核病情程度。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后觀察組血清IL-35水平高于對(duì)照組，血清MCP-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。提示清肺祛癆丸輔助2HREZS/6HRE方案治療復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者，可調(diào)節(jié)血清IL-35、MCP-1表達(dá)，抑制病情進(jìn)展。

綜上可知，清肺祛癆丸輔助2HREZS/6HRE方案治療復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者，可調(diào)節(jié)血清IL-35、MCP-1表達(dá)，改善免疫功能，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶吸收率。