高榮華，陳雪英，張韶輝，戴雯

急性冠脈綜合征（ACS）是較為危重的一種冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，其發(fā)病人數(shù)呈逐年增加趨勢，對患者健康構(gòu)成極大威脅[1,2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是治療ACS的常用手段，其可縮短ACS患者住院時間，恢復(fù)部分患者正常生活能力，但仍有患者可發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）[3,4]，尋找可有效預(yù)測ACS患者PCI后MACE發(fā)生的方法，對改善預(yù)后甚是關(guān)鍵。目前，研究認為行PCI的ACS患者預(yù)后與內(nèi)皮功能障礙、炎癥、動脈粥樣硬化（AS）等密切相關(guān)[5,6]。內(nèi)臟脂肪組織源性絲氨酸蛋白酶抑制劑（vaspin）是一種脂肪因子，其在ACS患者血清中呈低水平，與疾病嚴重程度及預(yù)后顯著相關(guān)[7]；另外，脂肪素（apelin）在ACS患者血漿中水平較低，其與ACS斑塊易損性有關(guān)[8]。但血清vaspin、apelin預(yù)測ACS患者PCI后MACE發(fā)生的價值鮮有報道?；诖耍狙芯客ㄟ^測定ACS患者PCI后血清vaspin、apelin水平，分析兩者預(yù)測患者發(fā)生MACE的價值，以期為臨床判斷ACS患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年1月～2019年11月于濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的ACS患者228例進行研究，按ACS患者術(shù)后1年內(nèi)是否發(fā)生MACE將其分為MACE組（63例）和非MACE組（165例）。MACE組中男性45例，女性18例；年齡57～80（69.98±8.72）歲；非MACE組中男性120例，女性45例；年齡57～80（69.76±8.63）歲。MACE組、非MACE組在性別比例、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。另收集兩組ACS患者紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級、左心室射血分數(shù)（LVEF）、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、PCI中植入支架數(shù)、總膽固醇（TC）、糖尿病、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及ACS患者類型等情況。

ACS診斷標準：依據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[9]中ACS有關(guān)診斷標準進行判斷。納入標準：患者符合ACS診斷標準，經(jīng)心肌酶譜檢測、心電圖檢查、臨床癥狀確診；冠狀動脈（冠脈）造影出現(xiàn)一支/多支血管狹窄程度＞75%。排除標準：患有心房顫動、心肌病、心臟瓣膜病、先心病、陳舊性心肌梗死、肺心病者；近期有外傷、感染者；合并慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、嚴重肝臟疾病、全身免疫系統(tǒng)疾病者。ACS患者或家屬簽署知情同意書，研究獲本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 標本收集收集ACS患者PCI后第2 d空腹外周血4～5 ml，于室溫下凝集30 min，分離血清（5200 r/min離心5 min），于-80℃冰箱中備用。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清vaspin、apelin水平利用人vaspin ELISA試劑盒（貨號：YM-SZ0584，上海遠慕生物科技有限公司）、apelin ELISA試劑盒（貨號：JC-A6950，上海哈靈生物科技有限公司）配制vaspin、apelin標準樣品溶液，用酶標儀（型號：HL10192，德國BMG公司）測定標準品溶液于450 nm波長處的吸光度，繪制vaspin、apelin回歸曲線。溶解血清，測其吸光度，結(jié)合vaspin、apelin標準品回歸方程，計算二者血清水平。

1.3 隨訪ACS患者行PCI后，以電話、門診方式隨訪1年，以患者再次入院或死亡為終點，記錄ACS患者MACE發(fā)生情況。隨訪期間，165例ACS患者PCI術(shù)后未發(fā)生MACE（非MACE組），63例ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE（MACE組）。MACE組：發(fā)生嚴重室性心律失常者7例，心源性猝死者5例，充血性心力衰竭再次入院者21例，再次發(fā)生非致命性ACS者30例（再次行冠脈支架手術(shù)者18例，再次行冠脈搭橋手術(shù)者8例，再次心絞痛行血運重建術(shù)4例，給予藥物強化治療）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。采用平均數(shù)±標準差（）表示計數(shù)資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。血清vaspin、apelin水平預(yù)測ACS患者PCI后發(fā)生MACE的價值應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線評價；ACS患者PCI后發(fā)生MACE的影響因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ACS患者一般資料比較與非MACE組相比，MACE組ACS患者LVEF水平明顯降低（P＜0.05），NYHA分級中Ⅱ～Ⅲ級比例明顯升高（P＜0.05），年齡、性別、高血壓、LDL-C水平、TC水平、糖尿病、HDL-C水平、PCI中植入單枚/多枚支架比例、ACS亞型比例無明顯差異（P＞0.05），表1。

表1 兩組ACS患者臨床資料比較

2.2 兩組血清vaspin、apelin水平比較MACE組患者血清vaspin、apelin水平均明顯低于非MACE組（P＜0.05），表2。

表2 兩組血清vaspin、apelin水平比較

2.3 血清vaspin、apelin水平對ACS患者PCI后發(fā)生MACE的預(yù)測價值ROC曲線顯示，血清vaspin水平預(yù)測ACS患者PCI后發(fā)生MACE的曲線下面積（AUC）為0.878（95%CI：0.831～0.924），截斷值為0.57 ng/ml，約登指數(shù)為0.689，此時其敏感度、特異性分別為88.9%、80.0%；血清apelin水平預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AUC為0.857（95%CI：0.810～0.904），截斷值為42.68 ng/L，約登指數(shù)為0.655，此時其敏感度、特異性分別為87.3%、78.2%；血清vaspin、apelin水平聯(lián)合預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AUC為0.943（95%CI：0.909～0.977），約登指數(shù)為0.722，對應(yīng)敏感度、特異性分別為85.7%、91.5%（圖1）。

圖1 血清vaspin、apelin水平預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的ROC曲線

2.4 ACS患者PCI后發(fā)生MACE的影響因素以ACS患者PCI后是否發(fā)生MACE為因變量，以vaspin、apelin水平、LVEF、NYHA分級為自變量，Logistic回歸分析顯示，NYHA分級是ACS患者PCI后發(fā)生MACE的危險因素（P＜0.05），LVEF、vaspin、apelin是ACS患者PCI后發(fā)生MACE的保護因素（P＜0.05），表3。

表3 影響ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的Logistic回歸分析

3 討論

ACS是臨床常見的一種急性缺血綜合征，其發(fā)病是因冠脈內(nèi)斑塊破裂，形成血栓，且血管出現(xiàn)痙攣，使血管堵塞/管腔狹窄，引發(fā)心肌缺血/缺氧、壞死，引起心力衰竭、心律失常、胸痛甚至死亡等嚴重事件，危及人類健康[10,11]。此外，PCI可緩解冠脈狹窄，重建血流，改善心肌、左心室功能及微循環(huán)，減少梗死面積，降低ACS患者病死率，其是臨床治療ACS的有效方法，具有創(chuàng)傷較小、操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等特點，但ACS患者PCI后發(fā)生MACE風險仍較高[12,13]。因此，尋找與ACS患者PCI后發(fā)生MACE相關(guān)的因素，且可有效評估ACS患者預(yù)后，積極預(yù)防，對提高ACS患者生存質(zhì)量有積極意義。

vaspin是一種表達于內(nèi)臟組織的抗炎因子，由脂肪組織分泌，其可參與脂質(zhì)代謝、胰島素抵抗過程。研究顯示，vaspin可通過降低血管內(nèi)皮功能障礙，保護血管內(nèi)皮細胞，抑制炎癥反應(yīng)，影響AS；其也可通過對平滑肌細胞遷移發(fā)揮抑制作用，進而延緩AS[14,15]。研究發(fā)現(xiàn)，vaspin在肥胖ACS患者中水平較低，經(jīng)瑞舒伐他汀治療后，其水平升高，vaspin可能通過影響內(nèi)皮功能進而影響ACS病理過程[16]；另外，血清vaspin水平與急性心肌梗死患者PCI后發(fā)生MACE有關(guān)，其可輔助判斷急性心肌梗死患者預(yù)后情況[17]。以上研究表明，vaspin可能與ACS等心血管類疾病病變過程及MACE發(fā)生關(guān)系密切。本研究中MACE組ACS患者血清vaspin水平明顯低于非MACE組，與張遠恒等[17]研究趨勢類似，提示vaspin可能在ACS患者PCI后發(fā)生MACE過程中起作用，分析原因，vaspin低水平使其抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定血管平滑肌細胞及保護血管內(nèi)皮細胞的作用減弱，血管內(nèi)皮功能障礙加重，從而影響ACS患者PCI后發(fā)生MACE過程，但具體機制有待進一步探討。本研究顯示，血清vaspin預(yù)測ACS患者PCI后發(fā)生MACE的AUC為0.878，當血清vaspin水平低于0.57 ng/ml時，ACS患者PCI后MACE發(fā)生風險較大，提示血清vaspin對ACS患者PCI后發(fā)生MACE有一定預(yù)測效能，檢測血清vaspin水平有利于預(yù)測ACS患者PCI后是否發(fā)生MACE。

apelin是一種由脂肪細胞產(chǎn)生的脂肪因子，其可調(diào)節(jié)血管、心臟收縮功能，影響胰島素、垂體激素分泌，降低血壓[18]。研究發(fā)現(xiàn)，apelin在腦梗死患者血清中水平降低，其與患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性相關(guān)，具有評估腦梗死患者預(yù)后的潛在價值[19]；另外，apelin在心肌缺血/再灌注損傷中呈低水平，其可能在心肌缺血/再灌注損傷中發(fā)揮重要作用[20]。以上研究表明，血清apelin水平降低可能與血管異常類疾病密切相關(guān)。本研究中MACE組ACS患者血清vaspin水平明顯低于非MACE組，提示apelin可能在ACS患者PCI后發(fā)生MACE進程中具有重要作用，推測，apelin水平降低，使其舒張血管作用減弱，加重AS，進而在ACS患者PCI后發(fā)生MACE過程中起作用，其具體機制仍需深入研究證實。本研究中血清apelin預(yù)測ACS患者PCI后發(fā)生MACE的AUC為0.857，當血清apelin水平低于42.68 ng/L時，ACS患者PCI后MACE發(fā)生幾率較高，提示apelin可作為預(yù)測ACS患者PCI后發(fā)生MACE的輔助指標，測定血清apelin水平有助于臨床判定ACS患者PCI后是否發(fā)生MACE。

本研究顯示，NYHA分級是ACS發(fā)生MACE的危險因素，LVEF、vaspin、apelin是ACS患者PCI后發(fā)生MACE的保護因素，提示血清vaspin、apelin及LVEF水平越低，NYHA分級越高，ACS患者PCI后發(fā)生MACE發(fā)生風險越高，及時確定LVEF、NYHA分級，監(jiān)控血清vaspin、apelin水平，有利于及時預(yù)防ACS患者PCI后發(fā)生MACE。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，血清vaspin、apelin聯(lián)合預(yù)測ACS患者PCI后發(fā)生MACE的AUC為0.943，特異性為91.5%，均高于二者單獨檢測，且敏感度為85.7%，提示vaspin、apelin聯(lián)合檢測可提高對ACS患者PCI后發(fā)生MACE的預(yù)測效能，有較高的臨床參考價值。

綜上所述，vaspin、apelin在PCI后發(fā)生MACE的ACS患者血清中呈低水平，兩者均可作為預(yù)測ACS患者PCI后發(fā)生MACE的潛在指標，且vaspin、apelin聯(lián)合可提高預(yù)測ACS患者PCI后發(fā)生MACE的價值，可作為臨床評估ACS患者PCI后發(fā)生MACE的參考方法。