張曉磊，王明磊，李甲楠，盧美松

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學科，哈爾濱 150001)

隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)的發(fā)展，為了增加患者的累積妊娠率，凍融胚胎移植(FET)技術(shù)受到越來越多的關(guān)注[1]。凍融胚胎的發(fā)育潛能是影響FET妊娠結(jié)局的重要因素，而觀察凍融胚胎復(fù)蘇后的繼續(xù)生長情況是判定胚胎發(fā)育潛能的常用方法[2]。新鮮周期卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎較非優(yōu)質(zhì)胚胎有更好的發(fā)育潛能及妊娠結(jié)局，本研究回顧性分析我生殖中心凍融卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎過夜培養(yǎng)后卵裂球翻倍增殖情況與臨床結(jié)局的關(guān)系，以探討凍融卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎發(fā)育潛能對FET周期臨床妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2020年1月在本中心因新鮮周期未移植及新鮮周期移植妊娠失敗行FET的患者為研究對象，共納入1 723個周期。納入標準：盆腔輸卵管因素不孕；排卵障礙性不孕；不明原因不孕；男性因素不孕。排除標準：反復(fù)種植失??；子宮內(nèi)膜異位癥；薄型子宮內(nèi)膜(<7 mm)等。

二、研究方法

1.胚胎冷凍：胚胎冷凍選擇的冷凍液為VitrificationVT101(KITAZATO，日本加藤)，由平衡液(equilibration solution)和玻璃化液(vitrification solution)2種液體組成。首先將胚胎置于平衡液中8～10 min，平衡結(jié)束后再放置于玻璃化液表面來回吹洗數(shù)次，并在1 min內(nèi)將胚胎滴到冷凍載桿尖端位置，確認胚胎在載桿尖端上后，快速放入液氮中并套上套管進行保存。根據(jù)取卵后第3天(D3)胚胎形態(tài)和碎片多少評價胚胎質(zhì)量，將胚胎分為4級：Ⅰ級，碎片<5%；Ⅱ級，5%≤碎片<20%；Ⅲ級，20%≤碎片<50%；Ⅳ級，碎片≥50%。卵裂球數(shù)目≥6的Ⅰ級、Ⅱ級胚胎作為優(yōu)質(zhì)胚胎進行冷凍。

2.胚胎復(fù)蘇：胚胎解凍選擇的解凍液為VitrificationVT102(KITAZATO，日本加藤)。首先在液氮中將載桿套管取掉后拿出，迅速放于室溫下解凍液(TS)中反復(fù)洗滌1 min，然后迅速將胚胎轉(zhuǎn)移至稀釋液(DS)中平衡5 min，迅速轉(zhuǎn)移至洗滌液1(WS1)中3 min，再至洗滌液2(WS2)中3 min，最后移入預(yù)先在37℃、5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)平衡好的胚胎培養(yǎng)液中培養(yǎng)，并等待移植。

3.內(nèi)膜準備與黃體支持：所有FET周期內(nèi)膜準備方案均為人工替代周期。于月經(jīng)周期第2～4天起口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)6～8 mg/d，或17β雌二醇(芬嗎通，雅培，荷蘭)6～8 mg/d，7～8 d后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整雌二醇用量，當內(nèi)膜的厚度≥7 mm時，加用黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚制藥)進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，4 d后選擇胚胎進行移植，并繼續(xù)雌激素和孕激素維持治療。

4.冷凍胚胎的選擇及分組：卵裂球數(shù)目≥6的Ⅰ級、Ⅱ級胚胎作為優(yōu)質(zhì)胚胎進行冷凍。復(fù)蘇時，選擇的胚胎為復(fù)蘇后沒有卵裂球損傷的6～8個細胞的優(yōu)質(zhì)胚胎，并進行過夜培養(yǎng)。經(jīng)過夜培養(yǎng)后，卵裂球未繼續(xù)生長則被剔除。移植凍融胚胎數(shù)目為1～2枚。根據(jù)移植胚胎數(shù)目不同分為A組(移植1枚胚胎，n=183)和B組(移植2枚胚胎，n=1 540)；根據(jù)凍融胚胎過夜培養(yǎng)后卵裂球數(shù)目是否達到翻倍或以上，分為倍增組(n=843)和未倍增組(n=361)；按照卵裂球數(shù)目是否倍增將A組細分為A1組(倍增組，n=108)和A0組(未倍增組，n=75)，B組細分為B2組(2枚胚胎均倍增組，n=735)、B1組(僅1枚胚胎倍增組，n=519)和B0組(2枚胚胎均未倍增組，n=286)。

5.隨訪：在胚胎移植后第14天測定血清β-HCG水平。如血清β-HCG陽性，3周后復(fù)查超聲。β-HCG陽性的臨床結(jié)局評價包括胚胎種植、臨床妊娠、宮內(nèi)多胎妊娠、流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、活產(chǎn)和早產(chǎn)。胚胎種植率=妊娠囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%；臨床妊娠是指超聲檢查發(fā)現(xiàn)1個或多個妊娠囊，臨床妊娠率=臨床妊娠周期總數(shù)/FET周期總數(shù)×100%；流產(chǎn)為妊娠28周前的臨床妊娠丟失，流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期總數(shù)/FET周期總數(shù)×100%；晚期流產(chǎn)為妊娠12周或之后但未達到28周的妊娠丟失，晚期流產(chǎn)率=晚期流產(chǎn)周期總數(shù)/FET周期總數(shù)×100%；活產(chǎn)率=發(fā)生活產(chǎn)的周期總數(shù)/FET周期總數(shù)×100%；早產(chǎn)率=發(fā)生早產(chǎn)的周期總數(shù)/活產(chǎn)周期總數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

本研究共納入1 723個卵裂期胚胎FET周期，移植1枚胚胎周期(A組)總數(shù)為183個，移植2枚胚胎周期(B組)總數(shù)為1 540個，共移植胚胎3 263枚，種植胚胎1 409枚，胚胎種植率43.2%；臨床妊娠周期數(shù)為1 041個，妊娠率60.4%；B組胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于A組(P<0.05)(表1)。凍融胚胎過夜培養(yǎng)后移植胚胎卵裂球數(shù)目倍增組(A1組+B2組)周期總數(shù)為843個，未倍增組(A0組+B0組)周期總數(shù)為361個，兩組患者的平均年齡、不孕年限、原發(fā)不孕比例、移植日子宮內(nèi)膜厚度比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表1 移植不同數(shù)目胚胎的妊娠結(jié)局比較(%)

表2 倍增組與未倍增組患者一般情況比較[(-±s)，%]

二、凍融胚胎過夜培養(yǎng)后卵裂球數(shù)目翻倍生長對臨床結(jié)局的影響

過夜培養(yǎng)后，倍增組胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著高于未倍增組(P<0.05)，而兩組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 倍增組與未倍增組患者妊娠結(jié)局比較(%)

三、移植1枚胚胎FET周期卵裂球數(shù)目翻倍生長對臨床結(jié)局的影響

移植1枚胚胎周期(A組)總數(shù)為183個，其中倍增組(A1組)108個周期，未倍增組(A0組)75個周期。A1組臨床妊娠率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率均顯著高于A0組(P<0.05)，而流產(chǎn)率無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 移植1枚胚胎(A組)亞組妊娠結(jié)局比較(%)

四、移植2枚胚胎FET周期卵裂球數(shù)目翻倍生長對臨床結(jié)局的影響

移植2枚胚胎周期(B組)總數(shù)為1 540個，其中移植2枚胚胎均倍增組(B2組)735個周期，移植2枚胚胎中僅1枚倍增組(B1組)519個周期，移植2枚胚胎均未倍增組(B0組)286個周期。3組胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均有顯著性差異(P均<0.05)，其中B2組顯著高于其它2組，B0組顯著低于其它2組(P<0.05)；B2組宮內(nèi)多胎妊娠率顯著高于其他2組(P<0.05)，B1組和B0組無顯著性差異(P>0.05)；3組流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率無顯著性差異(P均>0.05)(表5)。

表5 移植2枚胚胎(B組)亞組妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

胚胎冷凍是輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，可以用于促排卵后預(yù)防卵巢過度刺激綜合征、避免高孕酮水平影響子宮內(nèi)膜容受性、薄型子宮內(nèi)膜、取卵并發(fā)癥以及多余胚胎的保存等情況，彌補了新鮮周期的不足。與新鮮胚胎移植周期相比，F(xiàn)ET周期的內(nèi)膜生長情況更接近自然周期，可能具有更好的子宮內(nèi)膜容受性。有研究表明凍融胚胎復(fù)蘇后卵裂球進一步生長會使胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜更同步，增加妊娠幾率[3]。在新鮮周期移植中，卵裂球數(shù)目正常、碎片少的優(yōu)質(zhì)胚胎通常有更好的發(fā)育潛能和臨床妊娠結(jié)局，因此，優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍后，經(jīng)過復(fù)蘇并在體外進行一定時間的培養(yǎng)，可以進一步觀察其生長情況以預(yù)測其發(fā)育潛能，通常認為凍融胚胎的發(fā)育潛能是影響FET妊娠結(jié)局的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)胚胎復(fù)蘇后發(fā)育速度不同可能影響FET妊娠結(jié)局，無損傷、發(fā)育速度快的胚胎可以有更好的妊娠結(jié)局[4-6]，但是過夜培養(yǎng)后的卵裂球快速分裂翻倍增殖與不能翻倍增殖的優(yōu)質(zhì)凍融胚胎相比，對妊娠的影響有無差異，還缺少相關(guān)的研究。因此，本研究探討的重點是凍融胚胎過夜培養(yǎng)后卵裂球數(shù)目翻倍增加是否影響臨床妊娠結(jié)局。

目前D3卵裂期胚胎是新鮮周期移植主要選擇的胚胎發(fā)育階段，D3優(yōu)質(zhì)胚胎的臨床妊娠率及活產(chǎn)率高于非優(yōu)質(zhì)胚胎[7]，本研究選擇新鮮周期D3卵裂期進行冷凍的優(yōu)質(zhì)胚胎為研究對象，按凍融胚胎過夜培養(yǎng)后卵裂球數(shù)目是否翻倍增殖分為倍增組和未倍增組，結(jié)果提示過夜培養(yǎng)后卵裂球能翻倍增殖可以預(yù)測更好的臨床妊娠結(jié)局。胚胎早期卵裂球有進一步發(fā)育和分化的潛能，部分發(fā)育緩慢的凍融胚胎過夜培養(yǎng)后仍能繼續(xù)發(fā)育和獲得妊娠，而凍融優(yōu)質(zhì)胚胎卵裂球能夠翻倍增殖對預(yù)測胚胎發(fā)育潛能具有重要的價值。有研究表明，復(fù)蘇4 h胚胎即分裂的周期，其臨床妊娠率顯著高于未分裂者，快速恢復(fù)有絲分裂預(yù)示著更好的發(fā)育潛能和妊娠結(jié)局[8]。過夜培養(yǎng)后卵裂球數(shù)目翻倍增殖可能與所有卵裂球恢復(fù)有絲分裂相關(guān)。

本研究中首先分析倍增組和未倍增組，納入的移植胚胎數(shù)目包括1枚和2枚，為了進一步分析移植不同胚胎數(shù)目時，倍增組是否仍表現(xiàn)出更好的臨床妊娠結(jié)局，我們按移植胚胎數(shù)目不同進行了亞組分析。結(jié)果提示移植1枚胚胎時，過夜培養(yǎng)后倍增的胚胎仍有更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率；倍增組早產(chǎn)率高于未倍增組，可能與納入研究的周期總數(shù)較少有關(guān)，后續(xù)還需進一步擴大樣本量進行研究。劉曉景等[9]研究分析過夜培養(yǎng)后移植2枚胚胎的周期，2枚胚胎均繼續(xù)生長組比均未生長組的種植率和臨床妊娠率更高，但該研究未分析生長胚胎的卵裂球數(shù)目與妊娠的關(guān)系。本研究結(jié)果提示，移植2枚過夜培養(yǎng)后的胚胎時，至少有1枚能夠倍增生長就可以得到更好的臨床妊娠結(jié)局，胚胎是否倍增對于妊娠結(jié)局的預(yù)測有重要意義。

多胎妊娠是FET周期的主要并發(fā)癥，屬于“病理產(chǎn)科”范疇，妊娠期及分娩期母兒風險均明顯增加，也是輔助生殖治療中亟待解決的問題[10-11]。選擇性單胚胎移植作為預(yù)防性措施越來越受到關(guān)注，在新鮮周期和FET周期都能夠減少多胎妊娠，改善妊娠結(jié)局[12]。提高胚胎質(zhì)量并精準選擇高質(zhì)量胚胎移植是不降低單胚胎移植臨床妊娠率和活產(chǎn)率的重要方法[13]。本研究發(fā)現(xiàn)凍融優(yōu)質(zhì)胚胎過夜培養(yǎng)后卵裂球數(shù)目翻倍增加可以預(yù)測更高的妊娠率，移植1枚卵裂球數(shù)目翻倍增加的胚胎，其臨床妊娠率為45.4%，無多胎妊娠；而移植卵裂球數(shù)目均翻倍增加的2枚胚胎時，其臨床妊娠率達到70.9%，但宮內(nèi)多胎妊娠率也高達40.9%，遠遠高于自然妊娠多胎妊娠率[14]。因此，在同時復(fù)蘇2枚凍融優(yōu)質(zhì)胚胎過夜培養(yǎng)后卵裂球數(shù)目均翻倍增長的情況下，可以考慮移植其中1枚胚胎，減少多胎妊娠風險，而另1枚胚胎可以選擇凍回或是繼續(xù)培養(yǎng)觀察其進一步發(fā)育成囊胚的潛力。選擇性單囊胚移植也可以達到提高活產(chǎn)率、降低多胎妊娠率的目標[15]。然而，囊胚體外培養(yǎng)時間更長，胚胎利用率低，患者會擔心無胚胎移植的可能，會增加患者的精神壓力和經(jīng)濟負擔，使得將復(fù)蘇的2枚胚胎均進行囊胚培養(yǎng)存在一定困難。另外，囊胚移植還增加單卵雙胎發(fā)生風險及表觀遺傳改變風險[16]。本研究提示過夜培養(yǎng)后的優(yōu)質(zhì)胚胎如卵裂球數(shù)目翻倍增長則妊娠率明顯提高。因此，可以通過短時間過夜培養(yǎng)觀察卵裂球是否翻倍增長來制定移植策略，選擇合適的移植胚胎數(shù)目，保證妊娠率的同時可以降低多胎妊娠風險及囊胚培養(yǎng)成本。

綜上所述，冷凍胚胎復(fù)蘇后的發(fā)育潛能是評價胚胎質(zhì)量的關(guān)鍵，也是影響臨床妊娠結(jié)局的重要因素。觀察過夜培養(yǎng)的凍融優(yōu)質(zhì)胚胎卵裂球數(shù)目倍增情況為評估胚胎發(fā)育潛能提供了新的方法，優(yōu)質(zhì)胚胎復(fù)蘇后卵裂球數(shù)目發(fā)生倍增增長，提示有更好的發(fā)育潛能，代表更好的胚胎質(zhì)量，并能預(yù)測更好的臨床妊娠結(jié)局。移植1枚倍增的凍融優(yōu)質(zhì)胚胎，或移植1枚倍增及1枚未倍增凍融優(yōu)質(zhì)胚胎便可以獲得較理想的妊娠結(jié)局；移植2枚倍增的凍融優(yōu)質(zhì)胚胎臨床妊娠率和活產(chǎn)率更高，但宮內(nèi)多胎妊娠率亦顯著增加。因此，選擇其中1枚胚胎移植或進行囊胚培養(yǎng)是更優(yōu)的選擇。