張 瑞,李曉祥,劉 濤,任星光,錢 澍,孫嗣國,錢濟先,廖 博

脊柱結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的嚴重的傳染病之一，是肺外結(jié)核的一種最常見的肌肉骨骼表現(xiàn)，脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右[1]，往往能夠引起嚴重的并發(fā)癥。脊柱結(jié)核主要侵犯椎體，破壞脊柱前、中柱，造成脊柱失穩(wěn)、椎體塌陷、神經(jīng)壓迫、嚴重后凸畸形等。目前，脊柱結(jié)核主要的手術(shù)方式有單純前方入路、后路切開固定聯(lián)合前路病灶清除、單純后方入路以及內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)治療等[2]。治療脊柱結(jié)核的具體手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的選擇應(yīng)遵循個體化治療的原則[3]。2013年12月～2017年12月，我科采用后路經(jīng)皮內(nèi)固定加前路斜外側(cè)椎間融合(OLIF)通道小切口病灶清除植骨治療55例腰椎結(jié)核患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：病變累及2個椎體及椎間隙，有不同程度的骨破壞、死骨及椎旁膿腫形成、神經(jīng)壓迫、后凸畸形。本組納入55例，男32例，女23例，年齡19～70歲。根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查確診為脊柱結(jié)核。臨床癥狀為不同程度的胸背痛、腰腿痛和下肢感覺運動障礙，死骨和膿腫的范圍直徑<5 cm。5例術(shù)前存在神經(jīng)功能減退，F(xiàn)rankel分級為D級。26例合并腰大肌膿腫。

1.2 術(shù)前準備入院后請相關(guān)科室會診，治療合并疾病，改善患者的全身狀況。腰椎結(jié)核常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)并積極營養(yǎng)支持2～4周，結(jié)核中毒癥狀減輕，紅細胞沉降率(ESR)<60 mm/1 h時手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P于脊柱支架上。先在透視機下體表定位病變節(jié)段及相鄰的近端和遠端的正常椎體，標記椎弓根的位置。于椎弓根投影區(qū)1～2 cm橫行切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離椎旁肌，手指探及椎弓根人字嵴，以此為進針點，于病變節(jié)段及上下相鄰節(jié)段椎體置入椎弓根釘。病變節(jié)段使用短釘，如椎弓根被結(jié)核桿菌侵蝕，可改用皮質(zhì)骨軌跡螺釘；如病變椎體破壞嚴重，可以適當延長固定節(jié)段，選取長度合適的連接棒連接。沖洗縫合。更換患者體位為右側(cè)臥位，逐層切開皮膚及皮下組織，透視定位病變節(jié)段，清除腰大肌膿腫及椎旁膿腫；于腰大肌前緣插入導(dǎo)針，安裝可擴張通道于病變部位，清除膿液及壞死的病灶；切開椎間盤，徹底清除椎間隙內(nèi)壞死的間盤、膿腫、肉芽組織，骨刀鑿開椎體，清除死骨，分別應(yīng)用適宜型號刮勺進行壞死組織清除。反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，置入鏈霉素粉2 g(鏈霉素皮試陽性者可使用異煙肼)。根據(jù)椎體及椎間隙高度，取三面皮質(zhì)骨自體髂骨，嵌壓植入病灶缺損區(qū)內(nèi)支撐植骨，確保嵌入牢固。透視檢查內(nèi)固定、椎體曲度、植骨塊位置，放置引流管后關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理糾正貧血，改善患者全身狀況。術(shù)后口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇3個月，之后停止吡嗪酰胺，繼續(xù)口服其他藥物9個月。術(shù)后1～5 d拔除前路切口引流管后復(fù)查X線片，觀察內(nèi)固定及植骨塊的位置滿意后，佩帶支具6周并下床活動。術(shù)后3個月每月門診隨訪1次，之后每3個月隨訪1次。

1.5 評價指標① 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。② 比較手術(shù)前后ESR、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、疼痛VAS評分、ODI。③ 行X線及CT復(fù)查，觀察椎體情況，測量Cobb角,評價椎間植骨融合情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間24～60個月。術(shù)中出血量360～695 ml, 手術(shù)時間251～394 min,住院時間8～13 d。5例神經(jīng)功能障礙者，術(shù)后Frankel分級均恢復(fù)至E級。2例術(shù)后有一過性神經(jīng)根牽拉癥狀，給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療，3周后癥狀消失。隨訪期間無復(fù)發(fā)病例,脊柱矢狀位序列正常，病變節(jié)段穩(wěn)定。末次隨訪時，8例髂骨取骨區(qū)有輕度疼痛;54例椎間植骨融合，1例未融合，融合率為98.18%，融合時間8～14個月。ESR、CRP、VAS評分、ODI及Cobb角末次隨訪時均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后CRP、ESR、VAS評分、ODI及Cobb角比較

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，28歲，腰椎結(jié)核，行后路經(jīng)皮內(nèi)固定加前路OLIF通道病灶清除植骨融合術(shù) A～C.分別為術(shù)前X線片、MRI及CT，顯示腰椎間盤及骨質(zhì)破壞，腰椎側(cè)彎，椎間隙塌陷，椎旁膿腫及死骨形成；D.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定及植骨塊位置良好，椎間隙高度恢復(fù)；E、F.術(shù)后3個月X線片及CT，顯示內(nèi)固定及植骨塊位置良好；G、H.術(shù)后1年X線片及CT，顯示內(nèi)固定位置良好，植骨塊已融合

3 討論

脊柱穩(wěn)定性的維護和重建是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵，只有達到脊柱結(jié)核病變部位的穩(wěn)定，脊柱結(jié)核才能靜止并最后愈合[4]。目前采用的手術(shù)方式有以下特點：① 前路傳統(tǒng)倒八字切口較大，腹肌破壞較多[5]，單純前路雖然能夠很好地清除結(jié)核膿腫，但不能很好地維持矯正角度、防止畸形的進展，而且前路單純植骨對前柱的支撐力不夠，當植骨量不足以及植骨塊骨折、移位和吸收時，會加重后凸畸形，發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損傷[6]。因此有學(xué)者指出，對于后凸畸形>60°、合并后柱損傷以及腹部狀況差的患者，應(yīng)避免單純前路手術(shù)[7]。② 單純一期后路病灶清除、內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核，采用后方椎板切除進行椎管減壓不僅破壞了脊柱的健康結(jié)構(gòu)，而且造成脊柱不穩(wěn)定[8]。③ 單純傳統(tǒng)的后路切開固定聯(lián)合前路病灶清除對后方軟組織剝離及破壞較多，不能完整地保留后方韌帶復(fù)合體，破壞了后柱的穩(wěn)定性，而且不能清除較大范圍的膿腫及壞死組織[9]，對脊髓前方受壓者很難徹底減壓。④ 簡單沖洗或引流對普通感染可能有效[10]，但脊柱結(jié)核的病程一般較長，膿腫的清除是非常必要的，但是它對結(jié)核造成的后凸畸形沒有明顯的改善作用[11]。

圖2 患者，男，25歲，腰椎結(jié)核，行后路經(jīng)皮內(nèi)固定加前路OLIF通道病灶清除植骨融合術(shù) A～C.分別為術(shù)前X線片、MRI及CT，顯示腰椎間盤及骨質(zhì)破壞，腰椎側(cè)彎，椎間隙塌陷，椎旁膿腫、死骨及骨橋形成；D.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定及植骨塊位置良好，椎間隙高度恢復(fù)；E、F.術(shù)后3個月X線片及CT，顯示內(nèi)固定及植骨塊位置良好；G、H.術(shù)后1年X線片及CT，顯示內(nèi)固定位置良好，植骨塊已融合

圖3 患者，男，33歲，腰椎結(jié)核，行后路經(jīng)皮內(nèi)固定加前路OLIF通道病灶清除植骨融合術(shù) A～C.分別為術(shù)前X線片、MRI及CT，顯示腰椎間盤及骨質(zhì)破壞，椎旁膿腫范圍較大；D.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定及植骨塊位置良好，椎間隙高度恢復(fù)；E、F.術(shù)后3個月X線片及CT，顯示內(nèi)固定及植骨塊位置良好；G、H.術(shù)后1年X線片及CT，顯示內(nèi)固定位置良好，植骨塊已融合

隨著脊柱微創(chuàng)的發(fā)展，前路病灶清除在OLIF通道下采用小切口，其技術(shù)特點是經(jīng)腰大肌前緣和血管間隙入路，去除病變的椎間盤及椎體組織，恢復(fù)椎間隙高度和生理弧度[12]。由于OLIF通道不進入腹腔，無需游離和牽拉大血管，同時也不進入椎管和破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)[13]，從而避免了傳統(tǒng)前路和后路手術(shù)所面臨的風(fēng)險和創(chuàng)傷，因而安全性更高[14]。前路結(jié)構(gòu)性植骨可以直接重建前柱穩(wěn)定和負荷，恢復(fù)前中柱的承重功能，減少后路內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險。后路經(jīng)皮內(nèi)固定可矯正畸形，使脊柱穩(wěn)定性增加，有利于結(jié)核病灶的穩(wěn)定，促進骨愈合以及患者早期康復(fù)鍛煉[15]。本研究采用后路經(jīng)皮內(nèi)固定加前路OLIF通道病灶清除植骨融合治療55例腰椎結(jié)核患者，結(jié)果顯示，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后CRP、ESR均快速恢復(fù)正常，術(shù)后VAS評分及ODI較術(shù)前明顯降低，植骨融合率高，療效較好。

綜上所述，采用后路經(jīng)皮內(nèi)固定及前路OLIF通道病灶清除植骨融合治療脊柱結(jié)核，不僅能徹底清除病灶，恢復(fù)脊柱正常序列及穩(wěn)定性，而且能縮短病程，減少創(chuàng)傷，達到滿意的臨床效果。