朱 峰，宋相建

孟氏骨折是尺骨近端或中段骨折合并橈骨頭多方向脫位或骨折的復(fù)雜損傷[1]。新鮮孟氏骨折如能早期診斷，多可行非手術(shù)治療[2]。兒童孟氏骨折表現(xiàn)為尺骨彎曲合并橈骨頭向前脫位，由于缺乏對這種情況的認(rèn)識，導(dǎo)致其誤診、漏診率較高。一旦被誤診、漏診或治療不當(dāng)，會成為陳舊孟氏骨折，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，給患兒帶來嚴(yán)重后果。2014年1月～2018年12月，我科采用經(jīng)Boyd入路切開復(fù)位尺骨斜行截骨延長術(shù)治療26例陳舊孟氏骨折患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例，男17例，女9例，年齡3.5～13歲。左側(cè)15例，右側(cè)11例。骨折Bado分型：Ⅰ型22例，Ⅲ型4例。均為肘關(guān)節(jié)伸直位跌倒傷后間接暴力所致的閉合損傷，合并骨間背神經(jīng)損傷3例。3例曾于外院接受尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)，肱橈關(guān)節(jié)未復(fù)位。受傷至本次手術(shù)時間為8周～5年。

1.2 治療方法術(shù)前攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，對于部分病程較長的患兒行肘關(guān)節(jié)MRI檢查，必要時攝健側(cè)肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，以排除先天性橈骨頭脫位。全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)?；純浩脚P于可透視手術(shù)臺上。上肢近端上止血帶，將上肢屈曲放于胸前。采用Boyd切口，自肱骨外上髁經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)至尺骨間嵴弧形切開。切開伸肌總腱腱膜，鈍性分開伸肌總腱，切開關(guān)節(jié)囊顯露肱橈關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)影響復(fù)位的瘢痕組織及環(huán)狀韌帶。切口沿尺骨邊緣向遠(yuǎn)端適當(dāng)延長，切開骨膜并剝離顯露尺骨截骨部位(在干骺端至尺骨近端1/4處，若尺骨中上段畸形明顯，也可于畸形頂點處截骨)，用擺鋸自橈近端斜向尺遠(yuǎn)端斜行截斷尺骨。截骨完成后再次顯露肱橈關(guān)節(jié)并復(fù)位，C臂機透視下旋轉(zhuǎn)前臂并屈伸肘關(guān)節(jié)，觀察肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位情況，保證肱橈關(guān)節(jié)在最大伸直位、屈曲位、極度旋前位及極度旋后位均位置良好。選用合適長度的重建鎖定鋼板，根據(jù)尺骨截骨后的形態(tài)適當(dāng)折彎，截骨近遠(yuǎn)端至少各用2枚螺釘固定。未行環(huán)狀韌帶還納或重建和克氏針貫穿肱橈關(guān)節(jié)固定。術(shù)后用石膏托將肘關(guān)節(jié)及前臂固定于屈曲90°、前臂中立位。4例術(shù)中旋前位發(fā)生半脫位，術(shù)后石膏托固定于前臂極度旋后位。術(shù)后4～8周門診去除石膏行功能鍛煉。術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示截骨愈合良好后取出鋼板。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時間12～36個月。拆除石膏后發(fā)生橈骨頭再脫位1例、半脫位1例，經(jīng)定期隨訪，均無明顯不良癥狀，未予治療。2例患兒術(shù)后8周復(fù)查無骨痂生長，改為管型石膏固定并每月攝X線片復(fù)查，術(shù)后6個月骨痂生長良好，去除石膏，術(shù)后8個月截骨愈合。其余患兒肱橈關(guān)節(jié)均復(fù)位良好。截骨處均愈合，時間3～8個月。均未發(fā)生橈神經(jīng)損傷、感染、橈骨頭壞死等并發(fā)癥。術(shù)后12個月，肘關(guān)節(jié)屈曲120°～150°(141.3°±7.9°)，伸直0°～15°(5.2°±4.7°)；前臂旋前65°～90°(83°±6.3°)，旋后70°～90°(85°±5.2°)；根據(jù)Kim評分標(biāo)準(zhǔn)評價肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)19例，良5例，可2例，優(yōu)良率為24/26。

典型病例見圖1～3。

圖1 患兒，男，7歲，左側(cè)陳舊孟氏骨折，BadoⅠ型，采用Body入路行橈骨頭切開復(fù)位并尺骨截骨鋼板內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)橈骨頭前脫位；B.術(shù)中X線片，顯示肱橈關(guān)節(jié)對位良好，尺骨斜形截骨后成角并延長；C.術(shù)后6個月X線片，顯示肱橈關(guān)節(jié)對位良好，尺骨截骨處愈合良好 圖2 患兒，男，8歲，右側(cè)陳舊孟氏骨折，BadoⅠ型，采用Body入路行橈骨頭切開復(fù)位并尺骨截骨鋼板內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)橈骨頭前脫位；B.術(shù)后X線片，顯示肱橈關(guān)節(jié)對位良好，尺骨斜形截骨后成角并延長；C.術(shù)后6個月X線片，顯示肱橈關(guān)節(jié)對位良好，尺骨截骨處愈合良好 圖3 患兒，男，7歲，右側(cè)陳舊孟氏骨折，BadoⅠ型，外院手術(shù)后6個月肱橈關(guān)節(jié)未復(fù)位，行原內(nèi)固定取出，采用Body入路行橈骨頭切開復(fù)位并尺骨截骨鋼板內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)橈骨頭前脫位；B.術(shù)中X線片，顯示肱橈關(guān)節(jié)對位良好，尺骨斜形截骨后成角并延長；C.術(shù)后6個月X線片，顯示肱橈關(guān)節(jié)對位良好，尺骨截骨處愈合良好

3 討論

新鮮孟氏骨折如長時間復(fù)位不良、尺骨畸形愈合或持續(xù)性塑形不良并伴有橈骨頭脫位，上尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)形成致密性纖維瘢痕組織，即稱為陳舊孟氏骨折。兒童陳舊孟氏骨折發(fā)生的主要原因是就診時間過晚以及對孟氏骨折認(rèn)識不足導(dǎo)致的漏診、誤診。手術(shù)治療陳舊孟氏骨折的主要目標(biāo)是恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)的對位，以獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能。

3.1 手術(shù)方法的選擇治療兒童陳舊孟氏骨折的手術(shù)方法包括橈骨頭切開復(fù)位、單純尺骨截骨術(shù)、切開復(fù)位尺骨楔形截骨術(shù)、切開復(fù)位尺骨截骨術(shù)合并或不合并環(huán)狀韌帶重建等。然而，最佳治療方法仍有爭議[3～4]。L?dermann et al(2007年)報道，只有在尺骨截骨術(shù)后無法通過閉合復(fù)位獲得橈骨頭解剖復(fù)位的情況下，才需要切開復(fù)位。但有學(xué)者認(rèn)為在陳舊孟氏骨折中，上尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)致密性瘢痕組織的存在意味著切開復(fù)位是不可避免的[5]。本研究采用Boyd入路切開復(fù)位，清除肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織及環(huán)狀韌帶，并行尺骨斜行截骨延長，術(shù)后再脫位發(fā)生率低，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

3.2 環(huán)狀韌帶的重建環(huán)狀韌帶重建的必要性尚存爭議[6]。部分學(xué)者認(rèn)為重建環(huán)狀韌帶能夠增加橈骨頭復(fù)位的穩(wěn)定性，而未重建環(huán)狀韌帶則會導(dǎo)致穩(wěn)定性不足[5]。然而另外一些學(xué)者則認(rèn)為橈骨頭切開復(fù)位尺骨楔形截骨足以維持橈骨頭的復(fù)位[7]。對于尺骨截骨后橈骨頭仍半脫位的病例可將肘肌錨定縫合至橈骨結(jié)節(jié)以維持橈骨頭的穩(wěn)定復(fù)位，無需重建環(huán)狀韌帶。Hirayama et al(1987年)報道，尺骨截骨術(shù)成角并延長后由于骨間膜的張力而使橈骨頭獲得穩(wěn)定，在沒有環(huán)狀韌帶的情況下，骨間膜是維持橈骨頭復(fù)位的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。此外，重建環(huán)狀韌帶還可以引起前臂旋轉(zhuǎn)受限、溶骨性改變、橈頸變窄、生長障礙、異位骨化及橈骨頭壞死等并發(fā)癥[7-8]發(fā)生。本組患兒均未行環(huán)狀韌帶重建，術(shù)后大多數(shù)獲得穩(wěn)定復(fù)位，術(shù)后拆除石膏后發(fā)生橈骨頭再脫位1例，半脫位1例，此2例患兒脫位時間較長(分別為2.2年和3年)，術(shù)中曾發(fā)現(xiàn)橈骨頭膨大變形，故復(fù)位后穩(wěn)定性差。

3.3 尺骨截骨方式和部位的選擇尺骨截骨以糾正尺骨畸形并恢復(fù)長度為目的，是橈骨頭復(fù)位和穩(wěn)定的關(guān)鍵,但截骨后尺骨多不愈合。本組采用斜行截骨以增加截骨端的接觸面，可減少尺骨不愈合的發(fā)生。術(shù)后僅2例截骨處延遲愈合，采用上肢管型石膏固定6個月，骨痂生長良好后去除石膏，術(shù)后8個月截骨愈合。尺骨截骨部位選擇在尺骨干骺端至近端1/4處，主要原因是：① 不損傷骨間膜，骨間膜的張力可以使脫位的橈骨頭穩(wěn)定復(fù)位，而保持骨間膜的完整性可以最大限度增加骨間膜的張力。② 干骺端血液供應(yīng)較豐富，降低了延遲愈合或不愈合的風(fēng)險。③ 切口向遠(yuǎn)端延伸少，相對美觀。而對于部分尺骨中上端畸形明顯的患兒我們選擇在畸形頂點處截骨，此時尺骨僅需稍向后成角橈骨頭即可獲得穩(wěn)定復(fù)位。

綜上所述，經(jīng)Boyd入路切開復(fù)位尺骨斜行截骨延長術(shù)治療兒童陳舊孟氏骨折，術(shù)后功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，術(shù)后可較快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)及前臂功能。