宋耀東，余潤澤

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者[1],手術(shù)是其主要治療方式，手術(shù)目的是復(fù)位和穩(wěn)定骨折塊。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)主要用于髓內(nèi)固定，股骨近端解剖鎖定鋼板(PFALP)主要用于髓外固定[2-3]。2017年1月～2018年12月，我科采用PFNA和PFALP治療60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為PFNA組和PFALP組，每組30例。① PFNA組：男18例，女12例，年齡65～84(75.98±5.26)歲；骨折AO分型：A1型8例，A2型18例，A3型4例；傷后至手術(shù)時間2～6 d。② PFALP組：男16例，女14例，年齡64～87(79.29±5.17)歲；骨折AO分型：A1型13例，A2型12例，A3型5例；傷后至手術(shù)時間2～8 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準備患者入院后臥床休息并完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。予以患肢防旋鞋制動；對于身體條件差、基礎(chǔ)疾病多、預(yù)計術(shù)前等待時間較長的患者，可予以患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，并行消腫、鎮(zhèn)痛等治療。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位于牽引床上，固定患肢，會陰部放置對抗牽引柱。① PFNA組：C臂機透視下閉合復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子上方5 cm處做長約4 cm的縱向切口，逐層切開并觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點。以大轉(zhuǎn)子頂點為進針點插入導(dǎo)針，然后開孔、擴髓，C臂機透視下確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后插入PFNA主釘，確認位置滿意后打入螺旋刀片，在骨折遠端置入PFNA，再次透視確認骨折復(fù)位及螺釘位置滿意，且被動活動髖關(guān)節(jié)無異常后，沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合。② PFALP組：C臂機透視下閉合復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子至股骨中上段做長15～20 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，分離股外側(cè)肌，顯露骨折端并剝離骨膜，分離骨折部位的軟組織，然后在骨折近端外側(cè)使用PFALP進行固定。其余操作同PFNA組。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，對于手術(shù)時間長、基礎(chǔ)疾病重等高風險患者可適當延長抗生素使用時間至72 h。術(shù)后48 h拔除引流管。麻醉復(fù)蘇后開始指導(dǎo)患者行主、被動患肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，根據(jù)患者年齡、骨折穩(wěn)定性、骨折復(fù)位情況、骨質(zhì)情況、骨折愈合程度制定個體化負重時間方案。

1.5觀察指標及療效評價① 手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后下床活動時間，住院時間，術(shù)后開始負重時間，骨折愈合時間。② 術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師主觀評價復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)——解剖結(jié)構(gòu)成功復(fù)位;良——內(nèi)外翻 5°～10°或存在輕度前后傾;可——內(nèi)外翻5°～10°并輕度前后傾；差——內(nèi)外翻>10°或存在前后傾。③ 術(shù)后3個月根據(jù)影像學(xué)資料評價骨痂形成情況：優(yōu)——骨折端愈合，骨折線消失；良——骨折線模糊，骨折處有骨痂出現(xiàn)，密度增高但未填滿缺損；可——骨折線看不清，骨折處有骨痂出現(xiàn)，密度低；差——骨折處未見骨痂出現(xiàn)。④ 術(shù)后6個月采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間11～15(12.82±1.67)個月。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后開始負重時間、骨折愈合時間PFNA組均明顯短(少)于PFALP組(P<0.05)；術(shù)后下床活動時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組復(fù)位質(zhì)量和骨痂形成情況比較① 復(fù)位質(zhì)量：PFNA組優(yōu)14例，良14例，可2例，優(yōu)良率28/30；PFALP組優(yōu)10例，良14例，可4例，差2例，優(yōu)良率24/30；復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率PFNA組高于PFALP組(P<0.05)。 ② 術(shù)后3個月骨痂形成情況：PFNA組優(yōu)12例，良14例，可4例，優(yōu)良率 26/30；PFALP組優(yōu)9例，良11例，可7例，差3例，優(yōu)良率20/30；骨痂形成優(yōu)良率PFNA組高于PFALP組(P<0.05)。

2.3 兩組Harris評分比較術(shù)后6個月Harris 評分：PFALP組65～94分，其中優(yōu)11例，良14例，可4例，差1例，優(yōu)良率25/30；PFNA組75～97分，其中優(yōu)13例，良15例，可2例，優(yōu)良率28/30；Harris評分優(yōu)良率PFNA組高于PFALP組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，76歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯，頸干角增大；B.術(shù)后X線片，顯示頸干角恢復(fù)，骨折復(fù)位，對位對線良好，骨折線清晰，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后1個月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢固 圖2 患者，男，82歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen Ⅰ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位不明顯，頸干角正常；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，對位對線良好，骨折線清晰，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后1個月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢固 圖3 患者，男，83歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯，頸干角縮?。籅.術(shù)后X線片，顯示頸干角恢復(fù)，骨折復(fù)位，對位對線良好，骨折線清晰，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后1個月X線片，顯示部分骨痂形成，骨折線部分模糊，骨折愈合可，內(nèi)固定牢固

3 討論

老年人身體各項機能逐漸減退，當合并骨質(zhì)疏松時容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[4]，可采用非手術(shù)和手術(shù)兩種治療方法。非手術(shù)治療容易發(fā)生髖內(nèi)翻、下肢外旋和短縮畸形等并發(fā)癥，而且長期臥床容易產(chǎn)生褥瘡、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓等問題[5]，故臨床上多主張手術(shù)治療[6]。手術(shù)治療主要分為髓外和髓內(nèi)兩種固定方式。髓外鋼板固定手術(shù)切口較長，并且軟組織和骨膜的剝離在一定程度上破壞了骨折端及軟組織血運，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、骨折愈合及功能恢復(fù)時間長等缺點[7]。髓內(nèi)固定屬于中心性固定，和鋼板偏性固定不同，其抗縱向應(yīng)力效果更優(yōu)。而且，髓內(nèi)固定不破壞骨折斷端的血供，對肢體的生物力學(xué)干擾小，負重時骨折斷端能進行微小活動，更利于骨痂生長，同時增加了骨折早期的牢固性，減少了內(nèi)固定失敗的風險[8-12]。另外，髓內(nèi)固定具有較強的錨合力、較低的切出率等優(yōu)點，尤其適用于骨質(zhì)疏松性骨折[1]。研究[9]顯示，髓內(nèi)固定會增高髓內(nèi)壓，同時使髓內(nèi)脂肪進入血液循環(huán)甚至肺部從而導(dǎo)致嚴重的脂肪栓塞和肺栓塞。但Mudd et al(2000年)對肺栓塞死亡與創(chuàng)傷骨折的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)栓塞脂肪顆粒主要來自軟組織創(chuàng)傷的脂肪組織，并非來自髓內(nèi)脂肪，擴髓時產(chǎn)生的骨微粒進入骨折處可對骨折愈合起促進作用。本研究中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后開始負重時間、骨折愈合時間PFNA組均明顯短(少)于PFALP組(P<0.05)；術(shù)后下床活動時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率、術(shù)后3個月骨痂形成優(yōu)良率、術(shù)后6個月Harris評分優(yōu)良率PFNA組均明顯高于PFALP組(P<0.05)。

綜上所述，與PFALP固定相比，采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，可加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，更利于提升患者生活質(zhì)量。

圖4 患者，女，87歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅱ型，采用PFALP治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折有移位，頸干角稍縮小；B.術(shù)后X線片，顯示頸干角恢復(fù)，骨折復(fù)位，對位對線良好，骨折線清晰，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后1個月X線片，顯示無明顯骨痂形成，骨折線仍較清晰，內(nèi)固定無松動、斷裂 圖5 患者，男，65歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅰ型，采用PFALP治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折無明顯移位，頸干角接近正常；B.術(shù)后X線片，顯示頸干角恢復(fù)，骨折復(fù)位,對位對線良好，骨折線清晰，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后1個月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定無松動、斷裂 圖6 患者，男，71歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，采用PFALP治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯，頸干角縮??；B.術(shù)后X線片，顯示頸干角恢復(fù)，骨折復(fù)位,對位對線良好，骨折線清晰，內(nèi)固定位置滿意；E.術(shù)后1個月X線片，顯示部分骨痂形成，骨折線部分模糊，骨折愈合差，鋼板及螺釘有松動