馮 煒，李俊杰,2，吳群峰，郭松華，于 健，傅一峰，俞立新

2016年1月～2019年1月,中國(guó)人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復(fù)重建中心采用髕下入路與半伸膝位外側(cè)髕旁入路髓內(nèi)釘固定治療60例脛骨骨折患者，本研究比較兩種入路髓內(nèi)釘固定的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18周歲；② 未累及關(guān)節(jié)面的脛骨骨折；③ 新鮮閉合骨折；④ 資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 累及血管、神經(jīng)損傷；③ 患側(cè)存在陳舊骨折；④ 嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 病例資料本組60例，男42例，女18例，年齡24～70(43.82±12.01)歲。骨折AO/OTA分型：41-A型8例，42-A型22例，42-B型23例，42-C型5例，43-A型2例。致傷原因：車禍傷29例，高處墜落傷18例，重物壓砸傷13例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～10 d。根據(jù)手術(shù)入路方式不同將患者分為兩組。① 髕下入路組：30例，男23例，女7例，年齡25～69(43.53±13.31)歲；骨折AO/OTA分型：41-A型5例，42-A型12例，42-B型10例，42-C型2例，43-A型1例。② 髕旁入路組：30例，男19例，女11例，年齡24～70(44.10±10.77)歲；骨折AO/OTA分型：41-A型3例，42-A型10例，42-B型13例，42-C型3例，43-A型1例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法腰麻或全身麻醉。患者仰臥位于可透視手術(shù)床上。① 髕旁入路組：患側(cè)小腿下方墊長(zhǎng)方墊，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，髕骨朝向正前方，保持脛骨軸線與地面平行。自髕骨外緣中點(diǎn)向脛骨結(jié)節(jié)做長(zhǎng)4～5 cm的斜行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿髕韌帶外側(cè)緣切開(kāi)，注意在髕骨上保留2～3 mm軟組織，便于術(shù)后縫合。分離髕骨支持帶和周圍軟組織，向內(nèi)側(cè)牽引髕韌帶，切除部分脂肪組織，顯露脛骨平臺(tái)最高點(diǎn)，確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)位置，正位位于脛骨外側(cè)嵴的內(nèi)側(cè)，側(cè)位位于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下的前緣，三角錐開(kāi)口，三角錐長(zhǎng)軸與脛骨長(zhǎng)軸保持一致。采用點(diǎn)式復(fù)位鉗、阻擋釘及金手指等輔助閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位失敗，于骨折端做小切口輔助復(fù)位。復(fù)位滿意后，插入球頭導(dǎo)針至脛骨遠(yuǎn)端，空心擴(kuò)髓鉆沿導(dǎo)針依次擴(kuò)髓，插入直徑及長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)、近端分別安裝鎖定釘，移除連接桿，安裝尾帽。透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意及內(nèi)固定位置合適，沖洗切口并縫合。② 髕下入路組：患肢極度屈曲，小腿垂直于手術(shù)臺(tái)，自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)做長(zhǎng)4～5 cm的縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，縱向劈開(kāi)髕韌帶，顯露脛骨平臺(tái)最高點(diǎn)，確定進(jìn)釘點(diǎn)，其余步驟同髕旁入路組。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后無(wú)需外固定。麻醉作用消失后即行足趾屈伸功能鍛煉，患足腫脹消退后可拄拐部分負(fù)重下床活動(dòng)，骨折骨性愈合后允許患肢完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中發(fā)生二次移位例數(shù)以及術(shù)后膝前痛例數(shù)。患者出院后定期隨訪，記錄骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間14～20個(gè)月。兩組手術(shù)情況及療效比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量髕旁入路組短(少)于髕下入路組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中二次移位及術(shù)后膝前痛例數(shù)髕旁入路組明顯少于髕下入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分髕旁入路組明顯高于髕下入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后未發(fā)生切口深部感染、皮膚壞死、骨髓炎及內(nèi)固定失效等嚴(yán)重并發(fā)癥。髕下入路組1例發(fā)生切口淺表感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥術(shù)后3周切口愈合。

表1 兩組手術(shù)情況及療效比較(n=30)

兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者，男，51歲，右脛腓骨骨折，42-A型，行髕下入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨中下段螺旋形骨折，腓骨上段骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折端骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定位置合適 圖2 患者，男，55歲，右脛腓骨骨折，42-A型，行髕下入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓骨中下段粉碎性骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置合適 圖3 患者，女，61歲，左脛腓骨骨折，42-A型，行髕下入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨中段粉碎性骨折，腓骨下端斜行骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折端骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定位置合適

圖4 患者，男，48歲，左側(cè)脛骨骨折，42-A型，行半伸膝位髕旁外側(cè)入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨下段螺旋形骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折端骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定位置合適 圖5 患者，女，43歲，右脛腓骨骨折，42-A型，行半伸膝位髕旁外側(cè)入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓骨中段骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折端骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定位置合適 圖6 患者，男，65歲，左脛腓骨骨折，42-B型，行半伸膝位髕旁外側(cè)入路髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示脛腓骨中段骨折，骨折端明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適；C.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置合適

3 討論

3.1 髕下入路治療脛骨骨折的不足脛骨骨折是臨床上最常見(jiàn)的長(zhǎng)管狀骨骨折，固定方式主要有鋼板、髓內(nèi)釘及外固定架。髓內(nèi)釘技術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、軸心固定及并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[1]，是治療不穩(wěn)定性脛骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。髓內(nèi)釘技術(shù)經(jīng)典的方法是髕下入路治療脛骨骨折，大多數(shù)情況下能獲得滿意的臨床療效，但實(shí)踐中也存在較多不足：① 術(shù)中患肢需極度屈曲，透視時(shí)需兩個(gè)平面調(diào)整C臂機(jī)，以獲得標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)位片，調(diào)整過(guò)程中容易污染或撞擊導(dǎo)針，導(dǎo)致進(jìn)釘點(diǎn)移位或骨折復(fù)位丟失。② 術(shù)中骨折端復(fù)位及維持困難，特別是脛骨近端骨折，由于伸膝裝置、腓腸肌、腘繩肌和鵝足腱的牽拉，容易引起成角畸形。③ 術(shù)中患肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲至120°～130°，器械可能撞擊髕骨下極，引起醫(yī)源性損傷，且髕骨撞擊開(kāi)口器或擴(kuò)髓鉆，導(dǎo)致進(jìn)釘點(diǎn)偏前。④ 術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)膝前痛，潛在的原因包括置入物突出，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，髕韌帶或脂肪墊損傷，隱神經(jīng)髕下支損傷、生物力學(xué)改變和肌肉退化等[2-3]。盡管目前文獻(xiàn)未報(bào)道引起膝前痛的明確原因，但我們認(rèn)為，術(shù)中直接劈開(kāi)髕韌帶并牽拉很可能是術(shù)后膝前痛的危險(xiǎn)因素。

3.2 半伸膝位髕旁外側(cè)入路治療脛骨骨折本研究中，與髕下入路組相比，髕旁入路組因患肢平行于地面，便于骨折端復(fù)位及維持，且透視方便，無(wú)需過(guò)多調(diào)整C臂機(jī)，因此術(shù)中二次移位例數(shù)和透視次數(shù)明顯減少。本研究結(jié)果與Ladurner et al[4]報(bào)道相似。Rothberg et al[5]的一項(xiàng)研究中，將采用髕旁入路治療的脛骨骨折患者作為髕旁入路組，將單純上肢損傷且既往無(wú)下肢損傷的患者作為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月LKS疼痛評(píng)分髕旁入路組高于對(duì)照組，術(shù)后1年兩組LKS疼痛評(píng)分和LKS總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此作者分析認(rèn)為，半伸膝位髕旁入路可能避免了引起膝前疼痛的相關(guān)因素。本研究中，術(shù)后膝前痛發(fā)生率髕旁入路組明顯低于髕下入路組，末次隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分髕旁入路組明顯高于髕下入路組，髕旁入路組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較高可能與較低的術(shù)后膝前痛發(fā)生率有關(guān)。

我們認(rèn)為，半伸膝位髕旁外側(cè)入路具有以下優(yōu)勢(shì)：① 插入髓內(nèi)釘時(shí)無(wú)需改變肢體位置，便于維持骨折端復(fù)位，特別是脛骨近側(cè)干骺端骨折及節(jié)段性骨折，可降低術(shù)中二次移位發(fā)生率。② 透視方便，無(wú)需過(guò)多調(diào)整C臂機(jī)，減少放射線曝露，縮短手術(shù)時(shí)間。③ 若合并有同側(cè)肢體骨折，無(wú)需更換手術(shù)體位。④ 無(wú)需劈開(kāi)髕韌帶，且不易損傷脂肪墊和隱神經(jīng)髕下支，可降低遠(yuǎn)期膝前疼痛的發(fā)生率。⑤ 二期取除內(nèi)固定裝置時(shí)，依舊可以沿著原切口直視下取除。