張 鳳，孟娣娟，梅紫琦

近年來(lái)，全球護(hù)理人力短缺的形勢(shì)日益嚴(yán)峻，這也是我國(guó)面臨的一大難題。護(hù)理人員離職是造成護(hù)理人力短缺的重要原因之一，護(hù)理行業(yè)的離職率一直居高不下，護(hù)理人員的流失不僅影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，同時(shí)還會(huì)造成護(hù)理人力成本的增加[1-2]和臨床護(hù)理質(zhì)量的下降[3]，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響病人安全[4]。文獻(xiàn)可視化分析是利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，直觀、清晰地將某一研究領(lǐng)域的知識(shí)結(jié)構(gòu)、發(fā)展演化等展現(xiàn)出來(lái)[5]。目前已有多種文獻(xiàn)可視化分析軟件被開(kāi)發(fā)，其中陳超美開(kāi)發(fā)的CiteSpace因其融合了聚類(lèi)分析、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析、多維尺度分析等多種分析方法，功能全面而被廣泛使用[6]。因此，為了降低離職率，護(hù)理管理者需要對(duì)護(hù)理人員的離職行為進(jìn)行預(yù)測(cè)和干預(yù)[7]。本研究擬采用CitesPace軟件對(duì)2010年—2020年中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)所收錄的護(hù)理人員離職相關(guān)論文進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量與可視化分析，旨在為護(hù)理人員離職領(lǐng)域進(jìn)一步的理論研究及實(shí)踐提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 選擇CNKI作為數(shù)據(jù)來(lái)源，通過(guò)高級(jí)檢索功能，設(shè)置檢索條件為“護(hù)士”AND“離職”或“護(hù)士”AND“辭職”或“護(hù)理人員”AND“離職”或“護(hù)理人員”AND“辭職”。起止時(shí)間為2010年—2020年。通過(guò)閱讀題目、摘要及全文后人工排除不符合要求的文獻(xiàn)。

1.2 研究方法 將檢索到的結(jié)果以Refwork格式導(dǎo)出，保存為“download_.txt”格式，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，時(shí)間跨度為2010年—2020年時(shí)間切片為1年，利用CiteSpace軟件對(duì)文獻(xiàn)作者、研究機(jī)構(gòu)以及關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，繪制相關(guān)圖譜。評(píng)判知識(shí)圖譜的效果有2個(gè)指標(biāo)，一個(gè)是聚類(lèi)模塊指數(shù)(Q值)，另一個(gè)是聚類(lèi)輪廓指數(shù)(S值)。一般認(rèn)為，Q值>0.3時(shí)聚類(lèi)結(jié)構(gòu)是顯著的，S值>0.5時(shí)聚類(lèi)結(jié)果是合理的。

2 結(jié)果

使用中國(guó)知網(wǎng)檢索，共得到787篇文獻(xiàn)，剔除與主題無(wú)關(guān)、重復(fù)等文獻(xiàn)121篇，最終獲得666篇有效文獻(xiàn)。

2.1 文獻(xiàn)年度發(fā)文量 本研究對(duì)納入的666篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表時(shí)間分布情況分析，結(jié)果見(jiàn)圖1。2010年—2011年發(fā)文量較少，2012年開(kāi)始發(fā)文量開(kāi)始快速增長(zhǎng)，到2014年，增長(zhǎng)逐漸緩慢平穩(wěn)，穩(wěn)定在75篇左右，2014年—2018年為相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文的高峰。從2019年開(kāi)始，發(fā)文量開(kāi)始有所下降。

圖1 2010年—2020年離職相關(guān)研究文獻(xiàn)年度發(fā)文量

2.2 研究作者分析 將中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中進(jìn)行轉(zhuǎn)換分析，設(shè)置NodeTypes為Author，時(shí)間范圍2010年—2020年時(shí)間切片為1年，進(jìn)行可視化分析，結(jié)果見(jiàn)圖2。作者共現(xiàn)圖譜共有352個(gè)節(jié)點(diǎn)，319條連線，該圖譜網(wǎng)絡(luò)密度為0.005 2，從圖譜中可以看出，部分作者之間的聯(lián)系較多，合作較為密切的有金鈺梅、胡雁、錢(qián)建萍、邵翠穎、朱勝春組成的團(tuán)隊(duì)以及朱曉萍、尹小兵、邱昌翠、毛雅芬、王璐、付蓉蓉等，其中發(fā)文量≥3篇的作者共有26位，其余的作者合作較少。

圖2 護(hù)理人員離職相關(guān)研究作者共現(xiàn)圖譜

2.3 研究機(jī)構(gòu)分析 設(shè)置Node Types為Institution，得到的圖譜見(jiàn)圖3，共納入299個(gè)節(jié)點(diǎn)，159條連線，圖譜密度為0.003 6，由圖可見(jiàn)跨區(qū)域機(jī)構(gòu)間的合作很少，但區(qū)域內(nèi)的機(jī)構(gòu)合作較多，其中北京地區(qū)以北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院為中心的各個(gè)機(jī)構(gòu)合作較為緊密。且北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院的發(fā)文量最多，發(fā)表了12篇相關(guān)文獻(xiàn)，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部發(fā)文量位居第二。發(fā)文量≥3篇的機(jī)構(gòu)有14個(gè)。

圖3 護(hù)理人員離職相關(guān)研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析 利用CiteSpace軟件對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，設(shè)置Node Types為Keyword，網(wǎng)絡(luò)剪裁方法選擇Pathfinder,Pruning sliced networks,Pruning the merged network，關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中共納入325個(gè)節(jié)點(diǎn)，共有1 285條連線，表1是排在前10位的高頻關(guān)鍵詞，中心性大于0.1的有離職意愿、護(hù)士、離職傾向、離職、工作滿意度、影響因素、護(hù)理管理。

表1 護(hù)理人員離職相關(guān)研究高頻關(guān)鍵詞分布情況

2.5 關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析 對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類(lèi)分析，可以探究熱點(diǎn)研究方向，見(jiàn)圖4，共形成9個(gè)聚類(lèi)標(biāo)簽，分別為#0護(hù)理人員、#1基層醫(yī)院、#2急診科護(hù)士、#3護(hù)士離職、#4職業(yè)滿意、#5對(duì)策、#6婦產(chǎn)科、#7離職傾向、#8工作投入，標(biāo)簽數(shù)值越小說(shuō)明該聚類(lèi)包含的關(guān)鍵詞越多。Q值大于0.3，說(shuō)明聚類(lèi)結(jié)構(gòu)顯著，S值大于0.5，聚類(lèi)是合理的。

圖4 護(hù)理人員離職相關(guān)研究的關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析

2.6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 運(yùn)用突現(xiàn)詞探測(cè)功能共探測(cè)到護(hù)理人員離職研究領(lǐng)域的9個(gè)突現(xiàn)詞(圖5)。其中突變強(qiáng)度最大的是“職業(yè)認(rèn)同”(8.050 1)；其次是聘用制護(hù)士(5.793 0)；排在第3位的是“職業(yè)獲益感”(3.874 1)。而近5年來(lái)突變強(qiáng)度較大的關(guān)鍵詞有“聘用護(hù)士”“心理契約”“職業(yè)獲益感”“職業(yè)認(rèn)同”“重癥監(jiān)護(hù)室”。

圖5 護(hù)理人員離職相關(guān)研究突現(xiàn)詞分析

3 討論

3.1 年度發(fā)文量分析 研究發(fā)現(xiàn)，離職相關(guān)論文年度發(fā)文量從2011年開(kāi)始穩(wěn)步增長(zhǎng)，到2014年達(dá)到高峰。2014年—2018年發(fā)文量連續(xù)多年維持高水平，可見(jiàn)有關(guān)護(hù)理人員離職的研究熱度較大且持久。這可能與相關(guān)政策的導(dǎo)向作用有關(guān)，無(wú)論是“十二五全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”還是“十三五全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”都明確提出，在增加護(hù)理人員總量的同時(shí)要提升護(hù)理人力資源的科學(xué)化管理水平，穩(wěn)定臨床護(hù)理隊(duì)伍。這使護(hù)理管理人員更加重視護(hù)理人員離職這一現(xiàn)象。因此，在這一期間內(nèi)對(duì)護(hù)理人員離職相關(guān)研究熱度較大。而在近2年尤其是2020年發(fā)文量有明顯下降，分析可能與新型冠狀病毒的暴發(fā)流行有關(guān)，全國(guó)上下特別是醫(yī)務(wù)人員眾志成城，抗擊疫情，從而對(duì)護(hù)理人員離職的關(guān)注度有所降低。

3.2 文獻(xiàn)作者與機(jī)構(gòu)分析 對(duì)文獻(xiàn)作者與機(jī)構(gòu)的可視化分析結(jié)果顯示，部分學(xué)者已經(jīng)形成了幾個(gè)聯(lián)系較為緊密的合作團(tuán)隊(duì)，且對(duì)護(hù)理人員離職現(xiàn)象進(jìn)行了持續(xù)的關(guān)注。各機(jī)構(gòu)之間跨區(qū)域的合作很少，聯(lián)系不緊密，但有些已經(jīng)形成了區(qū)域內(nèi)合作，如北京地區(qū)形成了以北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院為中心的合作團(tuán)隊(duì)，體現(xiàn)了其在臨床護(hù)理、護(hù)理管理領(lǐng)域的引領(lǐng)作用。此外，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部發(fā)文量排名第二，新疆地處偏遠(yuǎn)，工作生活條件艱苦，護(hù)理人員流失的問(wèn)題更加嚴(yán)峻，這可能是他們更加關(guān)注離職情況的原因?？偟膩?lái)說(shuō)，目前有關(guān)護(hù)理人員離職研究已有學(xué)者間、區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)間的合作，但跨區(qū)域的合作仍較少，應(yīng)鼓勵(lì)不同地區(qū)的機(jī)構(gòu)與學(xué)者之間的合作，從而更深入地探究護(hù)理人員的離職現(xiàn)狀以及如何降低離職率。

3.3 護(hù)理人員離職研究的研究熱點(diǎn)

3.3.1 離職行為的前置因素 既往研究已證實(shí)，離職意愿是個(gè)體離職行為發(fā)生的直接前因變量，離職傾向與主動(dòng)離職有非常顯著的直接聯(lián)系。由于離職的測(cè)量比較困難，而離職傾向能夠有效預(yù)測(cè)主動(dòng)離職行為[8]。因此，離職意愿/傾向是護(hù)士離職研究領(lǐng)域最熱的關(guān)鍵詞。眾多學(xué)者多采用橫斷面調(diào)查的方法探究護(hù)士離職意愿的現(xiàn)狀及影響因素，但尚缺乏縱向性研究及干預(yù)性研究。

3.3.2 離職的影響因素 高頻關(guān)鍵詞及聚類(lèi)分析結(jié)果可以看出，“工作/職業(yè)滿意度”“職業(yè)倦怠”“工作投入”等離職的影響因素是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。工作滿意度是個(gè)體從工作中獲得滿足感的程度，護(hù)士工作滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、護(hù)士離職率及患者滿意度高度相關(guān),其作為影響護(hù)理行業(yè)穩(wěn)定性和護(hù)理質(zhì)量提高的重要因素,應(yīng)引起醫(yī)院管理人員的重視[9]。研究發(fā)現(xiàn)，工作滿意度與離職意愿存在負(fù)相關(guān)，即工作滿意度越高離職意愿越低[10]。職業(yè)倦怠是影響護(hù)理人員離職意愿另一重要因素，因職業(yè)生涯中的工作負(fù)擔(dān)、工作控制、工作中的公平性、工作團(tuán)隊(duì)、工作報(bào)酬以及個(gè)人與組織價(jià)值觀的一致性等都可能會(huì)影響他們對(duì)其工作的反應(yīng)，導(dǎo)致職業(yè)倦怠的發(fā)生[11]。同時(shí)，護(hù)理工作的特點(diǎn)也使護(hù)理人員與其他人群相比，承受更大的工作壓力，從而成為職業(yè)倦怠的高發(fā)人群。近年來(lái)，諸多學(xué)者傾向于從積極心理學(xué)的角度關(guān)注護(hù)理離職行為，工作投入作為個(gè)體心理健康和積極組織行為的重要影響因素引起了廣泛關(guān)注。有學(xué)者將護(hù)士工作投入定義為個(gè)體的一種與工作相關(guān)的積極、完滿的情緒與認(rèn)知狀態(tài)，具有持久性和彌散性的特點(diǎn)，表現(xiàn)為活力、奉獻(xiàn)和專(zhuān)注[12]。研究顯示，提高個(gè)體的心理授權(quán)[13]、職業(yè)生涯適應(yīng)力[14]、開(kāi)發(fā)心理資本[15]等可提升護(hù)士的工作投入，減少其離職意愿。

3.3.3 離職的高危人群 從聚類(lèi)分析的結(jié)果可以看出，基層醫(yī)院護(hù)士及一些特殊科室護(hù)士如急診科、婦產(chǎn)科護(hù)士等作為離職的高危人群也是離職研究的熱點(diǎn)之一。彭亞等[16]的研究顯示，盡管基層醫(yī)院護(hù)士與三級(jí)醫(yī)院護(hù)士相比，職業(yè)社會(huì)支持維度得分較高，但對(duì)護(hù)理職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)維度得分較低，提出基層醫(yī)院護(hù)士工作條件較差，同時(shí)工作報(bào)酬相對(duì)偏低，進(jìn)修、學(xué)習(xí)、提升學(xué)歷等機(jī)會(huì)較少，職業(yè)發(fā)展相對(duì)受限，阻礙了其對(duì)護(hù)理工作的積極認(rèn)知、評(píng)價(jià)。另外，急診科、婦產(chǎn)科等特殊科室因高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士離職率普遍偏高。急診科極易出現(xiàn)護(hù)理糾紛事件，有研究顯示,急診科護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感普遍較差[17]，而婦產(chǎn)科護(hù)士由于長(zhǎng)期處在高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)境中,存在較大的工作壓力，職業(yè)倦怠感高[18],且心理健康狀況明顯低于正常水平[19]。因此，急診科和婦產(chǎn)科護(hù)士的離職是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。著眼于這些面臨著更大的工作壓力、更具有特色的關(guān)鍵群體的研究，可以幫助護(hù)理管理者形成更有針對(duì)性的人力資源管理策略。

3.3.4 離職的對(duì)策研究 高頻關(guān)鍵詞及聚類(lèi)分析結(jié)果顯示，“護(hù)理管理”“對(duì)策”也是離職研究的熱點(diǎn)之一。研究顯示，做好組織支持保障、護(hù)理文化建設(shè)、護(hù)理崗位管理等，提升護(hù)理人力資源管理水平，可降低護(hù)士離職率[20]。諸多護(hù)理管理者通過(guò)訪談等方式，對(duì)護(hù)士離職的原因進(jìn)行了分析并提出相應(yīng)的對(duì)策。但總體而言，還是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的較多，目前護(hù)理人員離職領(lǐng)域的研究還缺乏循證管理研究，特別是基于證據(jù)的干預(yù)性研究少。

3.4 護(hù)理人員離職領(lǐng)域的研究前沿與趨勢(shì) 從關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果可以看到，相關(guān)研究早期非常關(guān)注“聘用制護(hù)士”和“合同制護(hù)士”的離職問(wèn)題，特別是“聘用制護(hù)士”在2010年—2012年和2015年—2016年2次成為研究熱點(diǎn)，但近年來(lái)研究熱度降低，分析可能與2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等六部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》[21]有關(guān)，該通知明確提出要依法全面推行聘用制度和崗位管理制度，實(shí)行合同管理，逐步實(shí)現(xiàn)同工同酬同待遇。關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析結(jié)果還顯示，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始從護(hù)理職業(yè)發(fā)展的內(nèi)在激勵(lì)因素“職業(yè)認(rèn)同”“職業(yè)獲益感”“心理契約”角度關(guān)注護(hù)理人員的離職問(wèn)題。另外，重癥監(jiān)護(hù)是近年來(lái)興起的一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)，重癥監(jiān)護(hù)室救治的都是病情極其嚴(yán)重的病人，護(hù)理人員處在高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、特殊的工作環(huán)境，面臨非常大的身心壓力。因此，關(guān)注他們的離職問(wèn)題也受到越來(lái)越多學(xué)者的重視。

4 小結(jié)

近10年來(lái)我國(guó)護(hù)理人員離職相關(guān)領(lǐng)域研究比較全面且系統(tǒng)，但應(yīng)加強(qiáng)跨區(qū)域機(jī)構(gòu)間的合作，以形成資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的更加深入的離職研究。從積極心理學(xué)的角度，關(guān)注護(hù)理人員對(duì)自身職業(yè)的認(rèn)同等促進(jìn)職業(yè)發(fā)展的內(nèi)在激勵(lì)因素是護(hù)理人員離職領(lǐng)域研究的前沿和趨勢(shì)。另外，該領(lǐng)域研究應(yīng)重視處于高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、特殊工作環(huán)境中的護(hù)理人員的離職問(wèn)題。

本研究不足之處在于只選用了CNKI的相關(guān)文獻(xiàn)，沒(méi)有納入其他數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，因此數(shù)據(jù)來(lái)源較局限，可能不能完全代表護(hù)理人員離職領(lǐng)域相關(guān)研究的發(fā)表情況。且該數(shù)據(jù)庫(kù)只有針對(duì)我國(guó)護(hù)理人員離職的相關(guān)研究，缺少與國(guó)外離職情況的對(duì)比。另外，CiteSpace軟件計(jì)量分析的是文獻(xiàn)中特定的信息，而不是全文，因此，研究結(jié)論可能會(huì)遺漏一些關(guān)鍵的細(xì)節(jié)。