馬衍慧 章建峰 劉麗敏（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院，湖州313000）

干燥綜合征（Sjogren's syndrome，SS）是一種多發(fā)于中年女性的影響外分泌腺（唾液腺、淚腺等）的系統(tǒng)性、進(jìn)行性自身免疫性疾病，其在風(fēng)濕免疫病中的發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，位居第二［1-2］。目前SS的發(fā)病機(jī)制仍然未明確，作用機(jī)制十分復(fù)雜，有研究發(fā)現(xiàn)，Th1、Th2型細(xì)胞因子水平在SS患者發(fā)病的過程中處于動(dòng)態(tài)平衡，在SS患者的外分泌腺中，低水平淋巴細(xì)胞浸潤的初期Th2型細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)，而隨著SS患者病情及浸潤情況的加重，SS的后期則被Th1型細(xì)胞因子的逐漸占主導(dǎo)地位，表明Th1/Th2的免疫平衡在SS患者疾病變化過程中被破壞［3-4］。近年來，在自身免疫性疾病機(jī)制研究探討中，Th1/Th2細(xì)胞因子越來越受到人們的關(guān)注［5］。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可改善SS患者口干、眼干癥狀，使SS病情進(jìn)展得到效緩解，但其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究［6］。因此，本研究探討SS患者Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平與其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)效果關(guān)系分析，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院2016年5月至2018年6月收治的SS患者90例作為研究對(duì)象，根據(jù)干預(yù)方法不同分為中藥組（n=30）、西藥組（n=30）及中西藥組（n=30），另選取我院同期健康體檢者30例為對(duì)照組，本研究經(jīng)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合SS診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并心腦血管疾病及腎臟疾病；②排除妊娠期或哺乳期女性；③排除造血系統(tǒng)疾病者；④排除精神障礙無法配合者。中藥組男16例，女14例，年齡48～74歲，平均年齡（51.33±11.03）歲，病程（3.54±1.12）年；疾病類型：原發(fā)性SS 13例，繼發(fā)性SS 17例；西藥組男15例，女15例，年齡49～75歲，平均年齡（51.29±11.15）歲，病程（3.49±1.09）年；疾病類型：原發(fā)性SS 14例，繼發(fā)性SS 16例；中西藥組男18例，女12例，年齡48～75歲，平均年齡（51.43±11.12）歲，病程（3.50±1.14）年；疾病類型：原發(fā)性SS 16例，繼發(fā)性SS 14例。對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡48～74歲，平均年齡（51.33±11.03）歲；各組患者年齡、性別、病程及疾病類型等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)物造模 中藥組給予養(yǎng)陰益氣活血方（黃芪30 g、山藥20 g、丹參20 g、太子參15 g、生地10 g、枸杞子10 g、玄參10 g、桑椹10 g、五味子10 g、黃精20 g、山茱萸20 g、烏梅10 g），1劑/d，水煎取汁300 ml，早晚2次服用。西藥組給予硫酸羥氯喹片（上海中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990263）0.2 g，2次/d。中西藥組為兩種藥物的結(jié)合治療，3組均連續(xù)干預(yù)8周。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 比較各組Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子ELISA法檢測(cè)血清Th1相關(guān)細(xì)胞因子IFN-γ和IL-2含量及Th2相關(guān)細(xì)胞因子IL-4和IL-10含量，按ELISA試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.2.2 采用SS疾病活動(dòng)指數(shù)（ESSDAI）評(píng)估患者治療前后疾病活動(dòng)度 從不活動(dòng)～中度活動(dòng)，評(píng)分記0～2分，高活動(dòng)癥狀出現(xiàn)記3分，評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重；采用歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟SS患者報(bào)告指數(shù)（ESSPRI）評(píng)估患者治療前后主觀疼痛、干眼癥狀、乏力等，每項(xiàng)0～10分，評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重。

1.2.2.3 Pearson線性相關(guān)分析Pearson相關(guān)分析檢測(cè)SS患者Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平與其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后ESSDAI、ESSPRI評(píng)分關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，Pearson線性相關(guān)檢驗(yàn)分析干燥綜合征患者Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平與其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后ESSDAI、ESSPRI評(píng)分關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平比較 與對(duì)照組相比，各組患者治療前Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平均上升（P＜0.05）；治療后各組患者IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平均較治療前降低，且中西藥組、中藥組治療后IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平均較西藥組治療后水平降低（P＜0.05），如表1。

表1 各組治療前后Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平比較（±s，n=30，pg/ml）Tab.1 Comparison of Th1 and Th2 related cytokines levels in each group before and after treatment（±s，n=30，pg/ml）

表1 各組治療前后Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平比較（±s，n=30，pg/ml）Tab.1 Comparison of Th1 and Th2 related cytokines levels in each group before and after treatment（±s，n=30，pg/ml）

Note：Compared with the same group before treatment，1）P＜0.05；compared with Chinese medicine group，Western medicine group after treatment 2）P＜0.05.，

Groups Chinese and Western medicine Chinese medicine Western medicine Control Time Before treatment After treatment Before treatment After treatment Before treatment After treatment Th1 IFN-γ 392.63±9.24 194.92±18.251）2）392.54±9.18 234.93±18.711）389.61±8.94 290.84±50.621）186.32±11.86 IL-2 407.36±10.32 308.37±13.291）2）401.63±10.51 330.23±12.841）411.48±10.42 353.69±22.481）256.74±6.44 Th2 IL-4 64.94±4.17 44.41±4.551）2）66.31±4.06 49.57±4.581）66.24±4.11 53.58±6.241）40.94±4.46 IL-10 204.25±10.33 114.52±10.061）2）201.52±11.41 123.82±18.241）204.26±11.35 164.73±17.291）111.87±12.83

2.2 各組患者治療前后ESSDAI、ESSPRI評(píng)分比較 治療后，中西藥組ESSDAI、ESSPRI評(píng)分較中藥組、西藥組均降低（P＜0.05，表2）。

表2 各組患者治療前后ESSDAI、ESSPRI評(píng)分比較（±s，n=30，分）Tab.2 Comparison of ESSDAI and ESSPRI scores before and after treatment（±s，n=30，points）

表2 各組患者治療前后ESSDAI、ESSPRI評(píng)分比較（±s，n=30，分）Tab.2 Comparison of ESSDAI and ESSPRI scores before and after treatment（±s，n=30，points）

Note：Compared with Chinese and Western medicine group，1）P＜0.05.

Groups Chinese and Western medicine Chinese medicine Western medicine ESSDAI Before treatment 3.58±1.06 3.61±1.11 3.57±1.14 After treatment 2.03±0.58 2.32±0.161）2.93±0.361）ESSPRI Before treatment 6.14±1.75 6.16±1.41 6.15±1.39 After treatment 4.13±1.45 5.16±1.211）5.42±1.341）

2.3 SS患者Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平與其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)效果關(guān)系Pearson線性相關(guān)性分析表明，SS患者Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平與其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后療效密切相關(guān)（P＜0.05，表3）。

表3 干燥綜合征患者Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平與其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)效果關(guān)系Tab.3 Relationship between Th1/Th2 cytokine expression level and intervention effect of integrated traditional Chinese and Western medicine in patients with SS

3 討論

目前，SS的主要西藥治療方案包括免疫抑制劑、毒蕈堿膽堿能受體激動(dòng)劑、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、人工淚液、人工唾液、生物制劑等，治療機(jī)理包括3個(gè)層次：唾液和淚液的替代治療，外分泌腺殘余功能增強(qiáng)，改變免疫病理過程，但上述藥物未能改善患者全身的干燥癥狀［7-8］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，各組患者治療前的Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平均上升；治療后各組患者IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平均較治療前降低，且中西藥組、中藥組治療后IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平均較西藥組治療后水平降低；治療后，中西藥組ESSDAI、ESSPRI評(píng)分均較中藥組、西藥組降低；Pearson線性相關(guān)性分析顯示，SS患者Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平與其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后療效密切相關(guān)。

SS屬中醫(yī)學(xué)“燥毒”“燥證”“燥痹”等范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SS發(fā)病的主要原因是燥邪，病機(jī)是陰虛內(nèi)熱，“毒蘊(yùn)血瘀”是其發(fā)病的重要因素［9］，在長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，采用清熱、解毒、活血等治療方法可使SS患者的臨床療效得到明顯提高，但其療效與機(jī)制關(guān)系還未完全清晰［10-11］。

SS發(fā)病的主要原因是免疫平衡系統(tǒng)被打破，免疫調(diào)節(jié)是陰陽平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可調(diào)節(jié)整個(gè)免疫系統(tǒng)，一旦平衡遭到破壞，便會(huì)誘發(fā)多種疾病的發(fā)生和發(fā)展［12-13］。有研究認(rèn)為SS的發(fā)生發(fā)展與Th1和Th2免疫平衡失調(diào)及其導(dǎo)致的細(xì)胞因子復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)變化密切相關(guān)，輔助性T細(xì)胞（Th）主要分為2類：包括參與細(xì)胞免疫且分泌IFN-γ、IL-2等細(xì)胞因子的Th1細(xì)胞；參與體液免疫主要分泌IL-4、IL-5和IL-10等細(xì)胞因子的Th2細(xì)胞；Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞間存在動(dòng)態(tài)平衡［12-13］。研究發(fā)現(xiàn)，Th1型細(xì)胞因子IL-2及IFN-γ水平在SS患者唇腺組織中高表達(dá)，IFN-γ具有減緩涎腺細(xì)胞生長發(fā)育，并誘導(dǎo)腺體黏附分子分泌的作用，調(diào)控淋巴細(xì)胞對(duì)腺體的浸潤過程，從而在SS發(fā)病初期疾病進(jìn)程中發(fā)揮重要作用［14］。

在SS發(fā)病臨床期階段，Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL-4細(xì)胞因子在其適應(yīng)性免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，IL-4能促進(jìn)B細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)細(xì)胞分泌，從而產(chǎn)生抗體介導(dǎo)免疫應(yīng)答影響Th1、Th2細(xì)胞的分泌作用。IL-10是諸多免疫現(xiàn)象作用的主要細(xì)胞因子，參與B細(xì)胞的活化及凋亡、T細(xì)胞及細(xì)胞因子調(diào)控等。有研究顯示，敲除IL-4基因可恢復(fù)SS實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的腺體分泌功能，但不能減少淋巴細(xì)胞對(duì)腺體的浸潤，目前認(rèn)為最能反映Th1及Th2淋巴細(xì)胞活性的細(xì)胞因子為IFN-γ、IL-2和IL-4、IL-10，其相互作用又可維持Th1/Th2平衡，抗炎因子IL-4及IL-10可對(duì)Th1應(yīng)答反應(yīng)進(jìn)行下調(diào)，而IFN-γ可對(duì)Th2細(xì)胞進(jìn)行增殖抑制［3，15］。益氣養(yǎng)陰活血方組方以益氣活血、養(yǎng)陰生津立論，其中黃芪、太子參、黃精、山藥可益氣生陰、補(bǔ)益脾肺、防寒涼傷胃；玄參、生地可清熱、潤燥、生津，啟腎水上承；丹參活血養(yǎng)血通絡(luò)；枸杞子、山茱萸、桑椹可起到滋陰血、補(bǔ)肝腎作用；烏梅、五味子酸斂生津養(yǎng)陰；諸藥合用，得養(yǎng)陰血、補(bǔ)氣虛、通經(jīng)絡(luò)、潤諸竅、除頑燥［16-17］。硫酸羥氯喹是一種常見的抗瘧藥物，該藥物治療SS的機(jī)制是主要通過抑制前列腺素合成，促進(jìn)溶酶體膜穩(wěn)定，從而使患者關(guān)節(jié)疼痛的癥狀得到有效減輕，通過抑制乙酰膽堿酯酶活性，改善干燥癥狀，然而起效較慢，且對(duì)部分患者療效較差［18］。

有研究通過前期臨床研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，運(yùn)用養(yǎng)陰益氣活血方聯(lián)合西藥可對(duì)SS患者起明顯的治療效果，可緩解患者的臨床癥狀，改善患者免疫功能，同時(shí)調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量［19-20］。

綜上所述，SS患者Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平上調(diào)，西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可有效下調(diào)Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平，其可能通過調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡達(dá)到治療作用。