董稅田，王菊平

（1.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州450000；2.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州450000）

2014年國家衛(wèi)計委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征求意見稿）》中規(guī)定，各省及有條件的各市級衛(wèi)生行政部門需組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控中心，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立區(qū)域合理用藥管理系統(tǒng)，便于監(jiān)測區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥情況，以及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題，幫助醫(yī)師、藥師有效掌握醫(yī)藥知識［1］。因兒科用藥具有較大的異質(zhì)性，尤其是藥劑的劑量、規(guī)格、配伍禁忌等均與成人有較大的差異，在醫(yī)師開出住院醫(yī)囑后藥師應(yīng)及時關(guān)注醫(yī)囑是否合理、有效［2，3］。為加強兒科醫(yī)囑的監(jiān)督，鄭州市第一人民醫(yī)院升級醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），為臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥提供可靠依據(jù)。現(xiàn)以1年兒童住院醫(yī)囑事前審核成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

審查2017年1月1日上午8∶00～12月31日上午8∶00的兒童住院醫(yī)囑。包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑（包括患者口服、注射、外用等所有給藥）總共統(tǒng)計6 947條。

1.2 方法

根據(jù)HIS系統(tǒng)對兒科醫(yī)師的醫(yī)囑進行審核。該系統(tǒng)分有不同顏色代表不同的警示。紅色表示“禁忌”，黃色表示“慎用”，藍色表示“提示”。根據(jù)HIS系統(tǒng)醫(yī)師開具的醫(yī)囑逐條審核，統(tǒng)計出現(xiàn)紅色、黃色、藍色警示的處方，針對紅色醫(yī)囑，藥師及時反饋并通知醫(yī)師。事前審核干預(yù)中，為避免產(chǎn)生過多冗余、無效的信息，藥師應(yīng)盡可能收集該患兒信息，熟悉兒科常用藥物的禁忌癥、常見的配伍形式梳理出來。

2 結(jié)果

2.1 事前審查結(jié)果

6947條醫(yī)囑中，共有503條醫(yī)囑出現(xiàn)警示，其中藍色警示醫(yī)囑187條，黃色警示醫(yī)囑301條，紅色警示醫(yī)囑15條。紅色警示醫(yī)囑經(jīng)溝通后修整13條，2條為系統(tǒng)提示錯誤。紅色警示醫(yī)囑審核結(jié)果見表1。

表1 紅色警示醫(yī)囑事前審查結(jié)果

2.2 紅色警示住院醫(yī)囑分析

15條紅色警示住院醫(yī)囑中，1條醫(yī)囑為“小兒復(fù)方氨酚烷胺片”藥，該藥1歲以下兒童禁用，系統(tǒng)紅色警示，但患兒實際年齡2歲余。1條醫(yī)囑為“肌注熱藥安痛定（復(fù)方氨林巴比妥）”，在新的規(guī)定將其解禁前，兒科禁用肌注熱藥安痛定。實際情況是該患兒發(fā)燒3 d，家屬自行退燒無效送入院就診，且該患兒處于抽搐、輕度嗜睡狀態(tài)，無法使用其他退熱劑。其他13條紅色警示住院醫(yī)囑中，重復(fù)用藥5例，其中1例醫(yī)囑為“兒外科患兒易坦靜糖漿、鹽酸氨溴索注射液同時使用”，藥師提示：易坦靜為復(fù)方制劑，其組成成分為鹽酸氨溴索、鹽酸克倫特羅，屬于重復(fù)用藥。其中1例醫(yī)囑為“參芪扶正注射液、參芪十一味顆?！?，易屬于重復(fù)用藥。用藥指征不適宜4例，其中1例患兒擬出院，醫(yī)生開局醫(yī)囑“患兒出院帶藥，頭孢地尼膠囊0.1 Tid po，多潘立酮片10 mg Tid（餐前）po”，但患兒診斷為腎結(jié)石，用藥指征不適宜；其中1例患兒醫(yī)囑為“復(fù)方地芬諾酯1片，Tid”，但該患兒為腹瀉早期，尚且無需服用。遴選藥物不適宜3例，其中1條醫(yī)囑為“兒外科患者，1y，注射用頭孢呋辛鈉0.2 g，ivgtt，Bid”，因患兒年齡尚小，在幼兒中安全性尚未確定，遴選藥物不適宜。其中1條醫(yī)囑為“兒外科患兒，男，2歲，西咪替丁注射液”，但西咪替丁在兒童用藥中安全性尚未完全保證，需警惕該藥。

2.3 常見藥物配伍禁忌／使用警示審查結(jié)果（見表2）

表2 常見藥物配伍禁忌／使用警示審查結(jié)果

3 討論

深化信息系統(tǒng)不僅能提高臨床藥師的專業(yè)技能，增強其責(zé)任感，同時還可有效防范醫(yī)療差錯，同時還需結(jié)合院方實際情況，探索更好的合理用藥指導(dǎo)，避免醫(yī)師開具藥方困難、隨意開處方的極端［4］。兒科門診采取的是護士執(zhí)行醫(yī)囑后去藥房拿藥，開錯或者患兒有自用藥未上報等情況將去藥房按照退藥流程退藥，這為患兒合理用藥埋下隱患，還需臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問患兒疾病史以減少差錯。兒童住院醫(yī)囑采取事前審核制度［4］。在本研究中2017年的兒童住院醫(yī)囑（長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑）高達6 947條，有7.24%條醫(yī)囑出現(xiàn)警示，紅色警示醫(yī)囑占2.98%，黃色警示醫(yī)囑比例最高，達59.84%，提示院方，加強兒科住院醫(yī)囑審核對兒科合理用藥有一定意義。針對紅色警示醫(yī)囑，藥師應(yīng)進行關(guān)注并總結(jié)，就項調(diào)查顯示，15個紅色警示醫(yī)囑中，重復(fù)用藥占33.33%，主要表現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合時就某種藥物效果而言可能重復(fù)，未有聯(lián)合用藥時增強藥效的作用，建議醫(yī)療機構(gòu)在引入市場藥物時關(guān)注藥房日常用藥、本院兒科常見疾病、常用藥、用藥適應(yīng)癥，避免過多的引入藥效相同藥物，在其他警示醫(yī)囑分析中，以氨基酸葡萄糖注射液使用方法警示的醫(yī)囑多見，其比例占11.89%，建議醫(yī)師在開具處方時交代具體使用情況，同時責(zé)任護士亦需加強用藥護理知識，避免差錯。

醫(yī)囑審核并非僅審核住院醫(yī)囑，還需將患者自用藥、自留藥以及新入院患者在院外使用的藥（未完全消除）等一并審核，需要的信息量較大，做到真正的醫(yī)囑用藥審核是一個巨大的挑戰(zhàn)，但就目前兒科住院醫(yī)囑事前審核成果而言，客服傳統(tǒng)上人力難以應(yīng)對的審方，提高審核效率及合理用藥水平。相信以后隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)囑事前審核制度愈發(fā)完善。