胡金魯 謝輝 常小榮 曹佳男 鄧加勤 孫偉

〔摘要〕 目的 觀察并評(píng)價(jià)局部針刺運(yùn)動(dòng)對(duì)肱骨外上髁炎的康復(fù)效應(yīng)，探討其有效性與可行性。方法 將60例來(lái)自郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科的肱骨外上髁炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組采用局部針刺運(yùn)動(dòng)治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療。兩組治療均30 min/次，1 次/d，5 次/周，共治療2周。分別在治療前后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，觀察兩組的視覺(jué)模擬評(píng)分 （visual analogue scale， VAS）、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，比較兩組的療效差異。結(jié)果 兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組治愈率、愈顯率高于對(duì)照組（P<0.01）。治療后，兩組患者較治療前的VAS評(píng)分降低，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論 兩種治療方法對(duì)肱骨外上髁炎患者均有效，局部針刺運(yùn)動(dòng)療法改善肘關(guān)節(jié)疼痛及恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的療效均優(yōu)于常規(guī)針刺療法。

〔關(guān)鍵詞〕 肱骨外上髁炎;網(wǎng)球肘;局部針刺運(yùn)動(dòng);視覺(jué)模擬評(píng)分;肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R245 ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.015

〔Abstract〕 Objective To observe and evaluate the rehabilitation effect of local acupuncture on external humeral epicondylitis， and to explore its effectiveness and feasibility. Methods 60 patients from the rehabilitation department of Chenzhou First People's Hospital were randomly divided into observation group and control group， 30 cases in each group. The observation group was treated with local acupuncture and the control group was treated with conventional acupuncture. The two groups were treated 30 minute/time， once a day， 5 times a week for 2 weeks. The visual analogue scale （VAS） and Mayo elbow function scores of the two groups were observed before and after treatment， and the efficacy differences between the two groups were compared. Results There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）; the cure rate and cure and effective rate of observation group were higher than control group， differences were statistically significant （P<0.01）. After treatment， the two groups had lower VAS scores and increased Mayo elbow function scores compared with before treatment， differences were statistically significant （P<0.01）; the VAS score of observation group was lower than the control group， and the Mayo elbow function score of observation group was higher than the control group， differences were statistically significant （P<0.01 or P<0.05）. Conclusion Both of the two methods are effective for patients with external humeral epicondylitis. The effect of local acupuncture on improving elbow pain and restoring elbow function is better than that of conventional acupuncture.

〔Keywords〕 external humeral epicondylitis; tennis elbow; local acupuncture movement; visual analogue scale; elbow function score

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis， LE）又稱(chēng)網(wǎng)球肘，是一種累及肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁及局部肌肉、筋膜等軟組織的無(wú)菌性炎癥。該病最常見(jiàn)于網(wǎng)球、乒乓球、羽毛球等運(yùn)動(dòng)員，以及家庭婦女、泥工等體力勞動(dòng)者。流行病學(xué)[1-3]顯示，國(guó)外LE的發(fā)病率為0.4%～0.7%[4]，國(guó)內(nèi)LE的發(fā)病率為2%左右，右手發(fā)病率高于左手，以35～50歲之間的人群多發(fā)，起病緩慢，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病、易復(fù)發(fā)性疾病。本病臨床上伴有肱骨外上髁及肘關(guān)節(jié)周?chē)乃崦浲?、壓痛等，進(jìn)行腕背伸、用力抓握、旋轉(zhuǎn)、提重物等動(dòng)作時(shí)可導(dǎo)致疼痛加重，在前臂外側(cè)伸肌上可觸及筋膜結(jié)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致頑固性疼痛，嚴(yán)重影響上肢抓握、背伸、旋轉(zhuǎn)等功能，甚至導(dǎo)致局部肌肉萎縮等，影響患者的生活質(zhì)量，降低幸福生活指數(shù)[5]。目前，本病治療方法較多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以藥物治療、物理治療、封閉治療等非手術(shù)治療為主，雖可取得一定的效果，但具有不良反應(yīng)大、較易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[6-10]，中醫(yī)治療以針灸、推拿、中藥等為主，效果雖可，但療程較長(zhǎng)、依從性差，導(dǎo)致患者不易接受[11-16]。因此，尋求一種高效、無(wú)痛、不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)安全的治療技術(shù)是值得關(guān)注的。局部針刺運(yùn)動(dòng)[17]是謝輝主任醫(yī)師以傳統(tǒng)的針刺手法為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)腧穴為理論依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理念及筋膜原理而產(chǎn)生的外治療法，且區(qū)別于傳統(tǒng)的針刺運(yùn)動(dòng)療法，具有無(wú)痛、安全有效、經(jīng)濟(jì)便捷等優(yōu)點(diǎn)。在臨床中運(yùn)用局部針刺運(yùn)動(dòng)治療本病取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 ?一般資料

60例LE患者均來(lái)自2019年3月至2020年6月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科就診的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，其觀察組采用局部針刺運(yùn)動(dòng)治療，而對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療。但在治療過(guò)程中觀察組脫落1例（未堅(jiān)持完成治療），對(duì)照組脫落2例（1例患者依從性差，1例臨床數(shù)據(jù)遺失）。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)診療方案（試行）》的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]和《實(shí)用骨科醫(yī)學(xué)》第四版的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]，擬診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）有長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)伸腕及前臂牽拉、旋轉(zhuǎn)或超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)等過(guò)度勞損史，少部分患者可伴有外傷史;（2）疼痛主要集中在肱骨外上髁及周?chē)纳旒】傠烨侍?，可波及兩?cè)或前臂伸肌群，此外在做擰毛巾等旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)、背伸抗阻、抓握及提重物時(shí)均可出現(xiàn)疼痛加重，而休息后可緩解;（3）肱骨外上髁及肘關(guān)節(jié)周?chē)袎和袋c(diǎn)、筋膜結(jié)點(diǎn)，Mills征和前臂伸肌緊張?jiān)囼?yàn)均為陽(yáng)性;（4）X線等影像學(xué)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。

1.2.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合上述LE參照的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）若雙側(cè)均發(fā)病者以嚴(yán)重側(cè)為準(zhǔn);（3）年齡在30～60歲;（4）發(fā)病1年以內(nèi)，且近期未進(jìn)行其他干預(yù)本試驗(yàn)的臨床治療;（5）簽署知情同意書(shū)并自愿參與積極配合者。

1.2.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）不滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者;（2）頸椎病等誤診患者，或伴有其他心腦血管等疾病的患者;（3）近期有進(jìn)行影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)治療者;（4）不配合或不能堅(jiān)持中途退出者。

1.3 ?治療方法

1.3.1 ?觀察組——局部針刺運(yùn)動(dòng)治療 ?取穴：邊觸診邊尋找肘關(guān)節(jié)周?chē)慕钅そY(jié)節(jié)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)等阿是穴作為針刺腧穴，其主要集中在腕背伸肌、旋前圓肌、旋前方肌上，且靠近肱骨外上髁處，即患側(cè)曲池穴和手三里穴附近，根據(jù)壓痛點(diǎn)等具體情況，一般選取6個(gè)穴位針刺。

操作：患者取坐位，尋找局部阿是穴后（一般為患側(cè)曲池直上1寸選取1穴，曲池直下1寸及左右旁開(kāi)各1寸選取三穴，手三里穴左右旁開(kāi)各0.5寸選取兩穴，共6穴）用絡(luò)合碘或酒精消毒并定位，采用規(guī)格為0.5寸（0.25 mm×25 mm）的華佗牌針灸針（蘇州市醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）快速?gòu)钠は陆钅悠酱踢M(jìn)針，可調(diào)節(jié)進(jìn)針角度與深度，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)背伸抗阻等運(yùn)動(dòng)，進(jìn)針后及運(yùn)動(dòng)時(shí)均以無(wú)疼痛感及異物感為佳，每運(yùn)動(dòng)5 min可休息5 min后再次運(yùn)動(dòng)，30 min后出針。

1.3.2 ?對(duì)照組——常規(guī)針刺治療 ?取穴：參考高樹(shù)中《針灸治療學(xué)》，取患側(cè)曲池、肘髎、手三里、合谷、阿是穴[20]。操作：患者取坐位，采用規(guī)格為0.5寸（0.25 mm×25 mm）的華佗牌針灸針（蘇州市醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），嚴(yán)格消毒后快速進(jìn)針，以進(jìn)針后局部出現(xiàn)酸麻脹痛等得氣為佳，每隔5 min行平補(bǔ)平瀉手法1次，30 min后出針。

1.3.3 ?療程 ?兩組均1次/d，30 min/次，5次/周，共治療2周。

1.4 ?觀察指標(biāo)和療效指標(biāo)

1.4.1 ?疼痛評(píng)價(jià) ?治療前后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分表 （visual analogue scale， VAS）[21]進(jìn)行主觀疼痛評(píng)價(jià)，在標(biāo)記有0～10的刻度線段上，0分表示無(wú)疼痛，10分表示無(wú)法忍受的劇痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度標(biāo)記所屬的刻度，即為疼痛分?jǐn)?shù)。

1.4.2 ?肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) ?治療前后，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[22]進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，該表由4個(gè)項(xiàng)目組成，其中疼痛項(xiàng)45分、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)20分、穩(wěn)定項(xiàng)10分、日常生活功能項(xiàng)25分，總分為100分。所得總分越高，表明患者功能情況越好。

1.4.3 ?療效評(píng)價(jià) ?治療后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[23]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：即患者休息、活動(dòng)或抗阻時(shí)其疼痛感均完全消失，且活動(dòng)功能不受限制，完全恢復(fù)正常;顯效：患者的疼痛感大部分消失，其活動(dòng)到最大程度或有較大抗阻時(shí)有輕微不適，功能基本恢復(fù)正常;有效：患者的疼痛感基本消失，活動(dòng)時(shí)有不適感，功能輕度改善;無(wú)效：疼痛及功能等均無(wú)明顯改善，甚至加重?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%;治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%;愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其計(jì)量資料以“x±s”表示，根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)或方差齊性檢驗(yàn)情況，選用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)或等級(jí)資料兩樣本秩和檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者治療前后的VAS指數(shù)比較

治療前，兩組患者VAS指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS指數(shù)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組VAS指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 ?兩組患者治療前后的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前，兩組患者的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;且觀察組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 ?兩組患者綜合臨床療效比較

兩組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組的治愈率與愈顯率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

LE是前臂伸肌等肌群反復(fù)牽拉、過(guò)度勞損或外傷誘發(fā)，使肘關(guān)節(jié)及前臂伸肌肌群的肌張力出現(xiàn)失衡，肌緊張而使血液運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)不通、氣滯血瘀、不通則痛，久之形成肱骨外上髁及周?chē)浗M織的無(wú)菌性炎癥。若不及時(shí)正確的治療易使病情加重，且增加治療難度，給患者的生活、學(xué)習(xí)、工作等造成嚴(yán)重的影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“痹癥”“傷筋”的范疇，如《素問(wèn)·痹論》指出：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”。本病內(nèi)因是正氣不足、營(yíng)衛(wèi)不固而外邪入體，外因是風(fēng)寒濕等外邪夾雜侵入人體，外邪積聚于關(guān)節(jié)之間所致。本病病位在筋骨，外邪侵襲使經(jīng)脈瘀阻、筋骨失衡、筋攣節(jié)痛、關(guān)節(jié)不利而產(chǎn)生不通則痛，氣血不可以行則血不養(yǎng)筋、宗筋失養(yǎng)而產(chǎn)生不榮則痛[24]，如《素問(wèn)·生氣通天論》云：“有傷于筋，縱，其若不容”。其筋脈束骨而利關(guān)節(jié)，筋傷則易使筋脈弛縱、關(guān)節(jié)不利，因此，治療應(yīng)以調(diào)筋理氣、舒經(jīng)通絡(luò)、行氣活血等為原則。西醫(yī)則認(rèn)為L(zhǎng)E使前臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)與牽拉，必將影響肌張力平衡與筋膜鏈的穩(wěn)定性，肌張力平衡及筋膜鏈的穩(wěn)定性破壞則是肌纖維損傷的前提，也是肌腱性能改變的基礎(chǔ)，而穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)、平衡的肌張力、肌腱的完整性等均是正常解剖生物力學(xué)的關(guān)鍵[25-27]。此外，神經(jīng)與血管在骨骼、肌肉、筋膜之間穿行，三者之間的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性變化，會(huì)使局部壓力性負(fù)荷增加，繼而壓迫周?chē)纳窠?jīng)、血管，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、神經(jīng)卡壓性疼痛與放射性疼痛[28]。因此，治療時(shí)需要處理神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜之間的解剖力學(xué)關(guān)系，消炎止痛、增加血運(yùn)、促進(jìn)軟組織的恢復(fù)。

局部針刺運(yùn)動(dòng)是謝輝教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論而提出的一種外治手法，它區(qū)別于傳統(tǒng)的針刺運(yùn)動(dòng)，且有4個(gè)特點(diǎn)：一是針刺選穴在于病變局部;二是選穴依據(jù)以筋膜結(jié)點(diǎn)與阿是穴為主;三是針刺角度為平刺，在皮下筋膜層刺激;四是采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[17]。采用局部選取阿是穴及筋膜結(jié)點(diǎn)治療本病，是因前臂伸肌肌群長(zhǎng)期過(guò)度勞損使前臂經(jīng)筋結(jié)聚，形成筋膜結(jié)節(jié)，這屬經(jīng)筋病，而經(jīng)筋病治療應(yīng)以針之法，調(diào)氣為本，在于松解其條索狀與經(jīng)筋結(jié)節(jié)點(diǎn)，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在筋，調(diào)之筋”，筋之病，以知為數(shù)，以痛為輸，局部處理阿是穴、筋膜結(jié)點(diǎn)可以起到舒經(jīng)通絡(luò)止痹痛、行氣活血濡養(yǎng)筋骨的作用[29-31];營(yíng)衛(wèi)之氣行走于脈管、肌膚、表層，而衛(wèi)營(yíng)之氣與人體的水谷精微運(yùn)輸關(guān)系密切，具有調(diào)五臟、入六腑、溫分肉、充皮膚、司開(kāi)合等作用，對(duì)皮下進(jìn)行刺激，可以調(diào)節(jié)人體的營(yíng)衛(wèi)之氣，抵御外邪侵襲，并激發(fā)機(jī)體的自我修復(fù)能力，此外筋膜介于分肉之間，且筋膜層神經(jīng)纖維等痛覺(jué)感受器分布較少，不宜產(chǎn)生疼痛等不適感[32]，所以選取平刺進(jìn)針;對(duì)前臂局部筋膜結(jié)點(diǎn)及阿是穴進(jìn)行針刺后，其疼痛立馬緩解或消失，此時(shí)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可促使肌肉、皮膚及筋膜之間的滑動(dòng)、松解，不斷刺激穴位點(diǎn)及筋膜網(wǎng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)因疼痛導(dǎo)致的張力性失衡、功能性代償及異常運(yùn)動(dòng)模式等問(wèn)題[33-34]?？傊?，局部針刺運(yùn)動(dòng)是通過(guò)皮下筋膜的針刺結(jié)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的治療方法，靜中有動(dòng)、動(dòng)中有靜，動(dòng)靜結(jié)合，從中醫(yī)經(jīng)筋與西醫(yī)解剖層面來(lái)分析并治療，共同梳理局部筋膜鏈的穩(wěn)定狀態(tài)、肌肉張力的平衡，并重建正常的運(yùn)動(dòng)模式、重塑筋骨及肌筋膜鏈等解剖生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從根本上恢復(fù)功能、消除病痛。

本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01），Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），以及觀察組的治愈率與愈顯率均高于對(duì)照組（P<0.01），提示局部針刺運(yùn)動(dòng)治療本病在緩解疼痛及改善肘關(guān)節(jié)功能上優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

綜上所述，局部針刺運(yùn)動(dòng)治療肱骨外上髁炎患者，能有效緩解患者的疼痛、改善肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，且操作方法具有簡(jiǎn)便易行、無(wú)痛感的優(yōu)勢(shì)，易被患者接受。此外，該療法也為其他慢性損傷性經(jīng)筋病提供一定的診療思路，豐富了局部針刺運(yùn)動(dòng)療法的理論與臨床研究。

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