張鐸 張玉萱 安偉偉

摘要：本文通過分析、總結(jié)、歸納何廉臣對(duì)《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編 四時(shí)六淫病案》以六氣為綱的疾病分類方法，總體分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六門，各門細(xì)分下又包括六氣本證，六氣本證與疾病核心信息組合，六氣兼證、夾證、變證，特定病名等數(shù)種情況，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，細(xì)致入微，使學(xué)者在學(xué)習(xí)與實(shí)踐中能夠從中醫(yī)理論高度分析復(fù)雜的臨床問題，對(duì)學(xué)術(shù)研究和臨床工作具有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：何廉臣;紹派傷寒;《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》;六氣;時(shí)病

中圖分類號(hào)：R249??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：2095-5707（2021）04-0050-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2021.04.011??????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Discussion on Classification Characteristics of “Six Qi Controlling Seasonal Disease” in Quan Guo Ming Yi Yan An Lei Bian

ZHANG Duo1， ZHANG Yu-xuan1， AN Wei-wei2*

（1. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China; 2. The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300250， China）

Abstract： This article analyzed， summarized， and concluded He Lianchens method of classification of diseases based on six qi as the keystone in the book of Quan Guo Ming Yi Yan An Lei Bian - Si Shi Liu Yin Bing An. Diseases are divided into six categories： wind， cold， heat， dampness， dryness， and fire. The subdivisions of each category include the six-qi-based syndrome， the combination of six-qi-based syndrome and the core information of the disease， the six-qi combined syndrome， the mixed syndrome， the changeable syndrome， and specific disease name. The book is with simplicity and complexity， as well as meticulous， which enables scholars to analyze complex clinical problems from a high degree of TCM theory in their study and practice， and has guidance significance for academic research and clinical work.

Key words： He Lianchen; typhoid fever of Shao School; Quan Guo Ming Yi Yan An Lei Bian; six qi; seasonal disease

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金（81303090）

第一作者：張鐸，E-mail： 308851027@qq.com

*通訊作者：安偉偉，E-mail： icutcm@163.com

《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》（以下簡(jiǎn)稱《類編》）是清末民初紹派傷寒大家何廉臣搜集當(dāng)時(shí)90位醫(yī)家共計(jì)300余則醫(yī)案，分門別類編纂而成，分為上、下兩集共14卷，初集為四時(shí)六淫病案，二集為瘟疫、喉痧等八大傳染病案[1]。其中四時(shí)六淫病屬于季節(jié)性流行病、多發(fā)病，又稱“時(shí)病”，屬于中醫(yī)外感病體系中分布最廣、變化最多、牽涉最雜的一類疾病。如何廉臣在《類編 例言》中說“一歲之中，時(shí)病多而雜病少”，而四時(shí)六淫病“本證、兼證、夾證、變證，分際清晰，詳悉無遺者，尚少專書”，故“首選六淫病案為初集”[2]。本書對(duì)于時(shí)病醫(yī)案采用“以六氣統(tǒng)時(shí)病”的分類方式進(jìn)行整理分析，對(duì)于當(dāng)今深入認(rèn)識(shí)中醫(yī)時(shí)病理論體系具有一定的實(shí)踐和啟迪價(jià)值。

1? 疾病分類規(guī)律

1.1? 六氣本證

《類編 四時(shí)六淫病案》以風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣為順序分卷編排，其中六氣本證位于每卷卷首，主癥病名一般會(huì)在風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（溫、熱）之前冠以冒、傷、中等代表發(fā)病緩急與邪氣淺深的動(dòng)詞，如冒風(fēng)、傷風(fēng)、中風(fēng)、傷寒、中暑、冒濕等，構(gòu)成動(dòng)賓結(jié)構(gòu)短語，讀者通過其中的動(dòng)詞可以判斷疾病危重程度與大致發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后等。例如，“中風(fēng)”與“傷風(fēng)”同屬風(fēng)證，然其病史、發(fā)病、治療、預(yù)后迥然不同?；蛑苯右运臅r(shí)主氣作為病名，以溫病學(xué)派所研究的代表性疾病為主，如溫病、伏暑、暑濕、風(fēng)溫、熱病等，對(duì)于此類疾病的研究在溫病學(xué)發(fā)展過程中已趨于成熟，但《類編》對(duì)于溫病分類的基本規(guī)律有二，一是由風(fēng)、寒、暑、濕、燥五氣從火化傳變而形成的火熱證，分屬于各門主氣之下;二是以“火之微者曰溫，火之甚者曰熱”為原則將狹義溫病、熱病歸于火淫病案，以發(fā)病時(shí)令、感而即發(fā)與晚發(fā)、熱勢(shì)淺深區(qū)分各病。

1.2? 六氣本證與疾病核心信息組合

六氣本證除單獨(dú)作為病名出現(xiàn)外，《類編》還在六氣各個(gè)主癥基礎(chǔ)之上增加了疾病核心信息的描述。疾病核心信息指貫穿病案理法方藥各個(gè)環(huán)節(jié)、在醫(yī)者的診治過程中起決定性影響的疾病要素，如主癥、重要病機(jī)、時(shí)令、體質(zhì)、重點(diǎn)病位等。例如，六氣加主癥有中風(fēng)偏枯、風(fēng)溫暴瀉、風(fēng)溫喘促、風(fēng)熱咳血、風(fēng)水腫脹、風(fēng)寒洞泄、寒痹、寒結(jié)腹痛、暑腹痛、暑咳、伏濕腹痛、濕熱頭痛、燥咳、燥結(jié)、燥痙、燥痙昏厥、溫病發(fā)斑、溫病咳血、冬溫戰(zhàn)汗、熱瀉等;六氣加重要病機(jī)有中風(fēng)閉證、中風(fēng)脫證、風(fēng)溫火逆、風(fēng)溫伏邪、太陰傷寒、陰證傷寒、傷寒戴陽、陽明伏暑、暑邪入營(yíng)、濕熱陽黃、腳氣上沖、燥結(jié)、寒燥陰結(jié)、肺燥脾濕、腎虛溫病、熱病化燥、上熱下寒、真熱假寒等;六氣加時(shí)令有夏月傷寒、伏暑春發(fā)、秋燥、春溫晚發(fā)、冬溫等;六氣加體質(zhì)有產(chǎn)后血虛風(fēng)乘、陽虛傷寒、酒濕休息痢、孕婦燥咳、產(chǎn)后溫病等;六氣加重點(diǎn)病位有風(fēng)痧竄筋、頭風(fēng)害目、風(fēng)火眼疾、喉風(fēng)、歷節(jié)風(fēng)、鶴膝風(fēng)、濕流關(guān)節(jié)、濕熱頭痛、風(fēng)燥傷衛(wèi)、涼燥犯肺、熱沖頭腦等。

1.3? 六氣兼夾證、變證

《類編》將四時(shí)六淫病的兼證、夾證、變證也作為病名的一部分列入。兼證指病程中的次要證候或主證尚未結(jié)束而新出現(xiàn)的證候[3]，夾證指與六氣主證同時(shí)存在并影響疾病走向與治療預(yù)后的證候[4]，變證指疾病由簡(jiǎn)單變復(fù)雜、由輕變重的病理變化。例如，兼證涉及病機(jī)癥狀等方面，傷風(fēng)兼惡阻、風(fēng)溫兼伏氣化熱、傷寒兼伏熱、傷寒兼瀉、暑厥兼肺痹、傷濕兼寒、濕溫兼寒、濕熱痢兼痿、燥咳兼瀉、溫病兼沖氣上沖、溫病兼喉疼、春溫兼寒、溫瘧兼痰厥等;夾證主要有夾驚、夾食、夾積、夾痰、夾房勞、夾腎虛等，如冒風(fēng)夾驚、風(fēng)熱夾痰、風(fēng)濕腳氣夾腎虛、風(fēng)寒夾痰飲、傷寒夾陰、傷寒夾痢、伏暑?yuàn)A痰食瘀、伏暑痢夾房勞、暑濕夾痰、濕夾溢飲、春溫夾痰、秋溫夾濕等;變證多因失治誤治及正邪盛衰變化所致，如風(fēng)溫火逆、傷寒變痹、伏暑瘧壞病、暑濕化脹、秋燥化痢、濕溫轉(zhuǎn)虛、濕熱痢轉(zhuǎn)休息痢、春溫晚發(fā)誤治壞證、熱入血室變子宮炎、積熱化瀉等。

1.4? 特定疾病病名

《類編》還保留了一部分特定的病名，其中往往蘊(yùn)含獨(dú)特的病理改變和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，何廉臣依據(jù)其病機(jī)中的六氣屬性將其歸入《類編》六淫病案各章中，如纏喉風(fēng)、馬脾風(fēng)、歷節(jié)風(fēng)、鶴膝風(fēng)歸入風(fēng)淫病，腳氣上沖歸為濕淫病，其余如瘧、痢、痙、痿、痹等病則依據(jù)其具體發(fā)病情況散在各卷之中。

2? 疾病分類特色

2.1? 以六氣統(tǒng)時(shí)病

“時(shí)病者，乃感四時(shí)六氣為病之證也，非時(shí)疫之作也”。時(shí)病，就是普遍存在于各個(gè)季節(jié)，且和瘟疫等烈性傳染病相區(qū)別的一大類疾病，時(shí)病與瘟疫統(tǒng)稱外感病。新中國(guó)成立以來，隨著公共衛(wèi)生防疫事業(yè)的發(fā)展，大規(guī)模瘟疫相比新中國(guó)成立以前已經(jīng)減少很多，即使出現(xiàn)像2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、2020年新型冠狀病毒肺炎這樣的大規(guī)模傳染病，也可通過政府強(qiáng)大的執(zhí)行動(dòng)員能力和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的有序運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行有效防控。中醫(yī)對(duì)這類疾病的診斷治療同樣需要參考時(shí)病的診療思路。六氣首先是司天之六氣，而人身亦有六經(jīng)之經(jīng)氣。人在氣交之中，受六氣的影響而發(fā)病，其根本原因是內(nèi)外之氣的相互感召，其表現(xiàn)可分為以下幾類：一是疾病證候表現(xiàn)與自然界六氣的總體規(guī)律相符，如風(fēng)淫病案第十六則榮錫九自診自治風(fēng)溫火逆案中的病因描述為“是年三月，春行夏令，溫度太高，繼以因公赴縣，往來受熱”，春本應(yīng)溫而反熱，人觸之而發(fā)病，表現(xiàn)為“身灼如火”“鼻衄”“脈浮數(shù)搏指”，符合風(fēng)、熱二氣的致病特點(diǎn);二是疾病證候以個(gè)體體質(zhì)的偏頗為主導(dǎo)，時(shí)令之氣為誘發(fā)因素而發(fā)病，如燥淫病案第五則燥咳案，患者中年失偶，情懷郁勃，形體瘦長(zhǎng)，為木火體質(zhì)，感受秋燥而發(fā)病，其干咳的特點(diǎn)，既伴有燥邪傷肺引起的喉癢舌干，也伴有肝郁化火引起的脅痛;三是患者所感受邪氣的性質(zhì)由時(shí)令六氣的偏盛和患者體質(zhì)共同決定，如濕淫病案第二則傷濕兼寒案，患者平素體肥多濕，冬月受寒而發(fā)病，表現(xiàn)為“身體酸痛”“手足遲重”“口淡不欲食、懶言語”等寒濕在表的證候特征。何廉臣經(jīng)過綜合考慮將其劃入濕淫病案，若只機(jī)械套用時(shí)令六氣，就會(huì)偏離真正的六氣致病思想，錯(cuò)判六氣，進(jìn)而對(duì)其診斷辨證、立法處方、治療預(yù)后出現(xiàn)判斷失誤。綜上，六氣在時(shí)病中扮演的角色主要體現(xiàn)在發(fā)病這一環(huán)節(jié)。實(shí)際臨床中時(shí)病的發(fā)病過程存在一定的復(fù)雜性，《類編》以六氣統(tǒng)時(shí)病，是建立在內(nèi)外感召基礎(chǔ)之上的綜合判斷，是對(duì)時(shí)病發(fā)病過程核心信息所做的提煉總結(jié)，將《類編》中每個(gè)病案從經(jīng)驗(yàn)上升到中醫(yī)理論的思維高度。

2.2? 以六氣統(tǒng)時(shí)病的分類方法對(duì)于時(shí)病診治的優(yōu)勢(shì)

六氣作為外感病因的主體，首先決定了時(shí)病的發(fā)病與否以及發(fā)病特點(diǎn)，這就在源頭上掌握了疾病的發(fā)展方向，《素問·六元正紀(jì)大論篇》云“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮”，把握住了病因，就相當(dāng)于抓住了疾病發(fā)展的線索。時(shí)病的癥狀病機(jī)變化極快，古人有“走馬看傷寒，下馬看溫病”之說，知道病因就可以根據(jù)其作用特點(diǎn)預(yù)判下一階段的證候，治療上才能發(fā)于機(jī)先，在疾病進(jìn)展之前截?cái)嗖?shì)。例如，濕淫病案第十六濕溫兼寒案，其基礎(chǔ)病為濕溫病，通過感受寒邪而誘發(fā)，初診主要臨床表現(xiàn)為惡寒無汗、頭重身痛、肢體煩疼、胸痞、便溏等寒濕證，可以提示熱證的只有午后寒熱和尿短而黃2個(gè)癥狀，用散寒除濕的藿香正氣散加減，服藥一劑后汗出，惡寒身痛已解，提示外寒已除，此時(shí)不宜再用辛溫發(fā)散，而患者服用上方第二劑后，即出現(xiàn)濕熱夾痰蒙蔽清竅之神昏竅蒙，可能有2個(gè)原因：一是表寒散去之后，體內(nèi)郁積的濕熱欲散而上沖;二是服用羌活、蒼術(shù)等辛溫藥助長(zhǎng)熱勢(shì)而助濕熱上沖，如果初起辨不出濕溫病而以過劑辛溫劑治之，以時(shí)病的病情變化之速，極易以熱治熱，火上澆油。在其恢復(fù)期也同樣如此，其四診恢復(fù)期僅余一派脾胃虛弱之象，如口淡、神疲、脈軟等，然其用藥仍無一味溫補(bǔ)藥，遵葉天士《溫?zé)嵴摗贰盃t煙雖熄，灰中有火”之誡，仍用“苦辛淡法”利濕清熱養(yǎng)陰，以收全功。綜上，時(shí)病的六氣性質(zhì)直接影響發(fā)病，同時(shí)也為其發(fā)展、治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、瘥后調(diào)養(yǎng)定下了基調(diào)，既可以為預(yù)測(cè)疾病下一步進(jìn)展提供依據(jù)，也可以在無證可辨的情形下有的放矢。

2.3? 六氣本證與疾病核心信息組合對(duì)時(shí)病辨治的優(yōu)勢(shì)

《類編》對(duì)于時(shí)病六氣與疾病核心信息組合的分類方法相對(duì)傳統(tǒng)疾病分類方法的優(yōu)勢(shì)主要在于擴(kuò)大了六氣的應(yīng)用范圍，從而更加適應(yīng)臨床問題的復(fù)雜性。經(jīng)典的六淫時(shí)病往往以惡寒發(fā)熱等為主癥，而其兼證、夾證、變證范圍很廣，涉及各個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致臨床上的疾病主訴千差萬別，往往容易被劃歸到雜病范疇，但其確實(shí)是時(shí)邪導(dǎo)致，所以《類編》將時(shí)病主癥等要素加入病名中，將辨病辨證的過程精細(xì)化。例如，暑淫病案第一則暑腹痛案，其發(fā)病是由于暑邪伏于腸胃，阻礙氣機(jī)引起腹痛。然傷暑陽暑證的典型癥狀為壯熱心煩、口渴自汗出等，并不包括腹痛。而腹痛作為臨床常見癥狀，在外感病與內(nèi)傷雜病甚至婦科病中均能出現(xiàn)。本例患者發(fā)病恰逢月經(jīng)后期，由于未能辨清暑邪病因，先后被辨證為婦科瘀血證、內(nèi)科雜病肝脾不和證等，經(jīng)數(shù)次誤治，病情越發(fā)嚴(yán)重，均由于沒有看到六氣之暑邪與腹痛的聯(lián)系。綜上，將暑腹痛作為病名可以有效解決上述問題，本案若歸類為傷暑，因疾病全程均以腹痛為主，并不屬于典型傷暑證，似乎不妥;若歸為腹痛，則無法體現(xiàn)暑邪對(duì)其診治的指導(dǎo)意義，以腹痛作為辨證入手點(diǎn)也恰恰是前醫(yī)誤治的原因。六氣與主癥等核心信息組合，既可以體現(xiàn)六氣作為病因的普適性，又能體現(xiàn)具體臨床問題的復(fù)雜性。

3? 小結(jié)

《類編》作為晚清紹派傷寒名家何廉臣晚年代表著作[5]，其問世正值西醫(yī)東漸、中醫(yī)學(xué)地位岌岌可危之際[6]，《類編》集當(dāng)時(shí)全國(guó)各省名醫(yī)之力，經(jīng)何廉臣匯編而成，其體例之完整、內(nèi)容之豐富可謂前無古人。就時(shí)病部分而言，如何將不同地域、不同流派醫(yī)家的思想熔為一爐，離不開何廉臣的苦心編輯，即“以六氣統(tǒng)時(shí)病”的分類方法。六氣可謂中醫(yī)學(xué)理論中最為基礎(chǔ)的內(nèi)容，但其在時(shí)病中的組合變化卻無窮無盡，從六氣入手學(xué)習(xí)時(shí)病不失為由淺入深、登堂入室的法門，新型冠狀病毒肺炎疫

情的暴發(fā)給廣大中醫(yī)臨床工作者和中醫(yī)學(xué)者敲響了警鐘，提升對(duì)時(shí)病的認(rèn)識(shí)和診治能力應(yīng)當(dāng)成為當(dāng)前首務(wù)。充分掌握六氣思想，方能入《類編》這座寶庫不空手而歸。

參考文獻(xiàn)

[1] 鮑璽，何迎春.何廉臣《當(dāng)代全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》學(xué)術(shù)特色探討[J].浙江中醫(yī)雜志，2018，53（3）：166-168.

[2] 何廉臣.全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編[M].唐文吉，唐文奇，點(diǎn)校.北京：學(xué)苑出版社，2018：1.

[3] 李經(jīng)緯.中醫(yī)大辭典[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1479.

[4] 雷豐.時(shí)病論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：156.

[5] 陸雪秋.何廉臣生平與學(xué)術(shù)思想研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院， 2008.

[6] 張家瑋，魯兆麟.《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》學(xué)術(shù)特色舉要[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2014，32（3）：11-13.

（收稿日期：2020-09-29）

（修回日期：2020-10-19;編輯：魏民）