辛富理，柯橋，劉紅枝，韋族武，劉小龍，劉景豐，曾永毅

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝膽外科，福建 福州 350025

手術(shù)治療仍是目前公認(rèn)的肝癌首選治療方式[1]。由于肝癌惡性程度高，預(yù)后差，臨床上認(rèn)為提高腫瘤切除率并減少術(shù)中損傷可以降低腫瘤復(fù)發(fā)，提高病人的生存率[2]。盡管腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作、減少術(shù)中損傷，但是術(shù)中操作范圍較小、視野受限，這使得腹腔鏡手術(shù)操作難度增加。在腔鏡手術(shù)當(dāng)中，術(shù)中超聲技術(shù)大大提高了腫瘤的檢出率，但對(duì)于術(shù)者的影像技能有所要求，而且不能實(shí)時(shí)觀察切緣狀態(tài)[3]。因此亟需一種操作簡便、定位準(zhǔn)確、可以實(shí)時(shí)成像的輔助技術(shù)來提高腔鏡手術(shù)的成功率。

近年來以吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)近紅外熒光顯像技術(shù)為基礎(chǔ)的熒光腹腔鏡的出現(xiàn)，推動(dòng)了精準(zhǔn)肝臟外科的發(fā)展[4]。ICG在正常肝組織和病變組織中的代謝差異使得ICG很容易在病變組織中滯留，并被激發(fā)出熒光用于定位成像[5]。這項(xiàng)技術(shù)降低了手術(shù)操作難度，可以實(shí)時(shí)顯影腫瘤并引導(dǎo)術(shù)中切除，不影響術(shù)者的操作，且不存在放射性，在眾多研究中獲得了較好的腫瘤切除效果[3，6]。但是對(duì)于該技術(shù)的安全性和有效性目前仍存在爭議，因此我們開展了一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)ICG熒光顯像的安全性和手術(shù)切除效果進(jìn)行探究，同時(shí)也評(píng)估了其對(duì)預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院2018年1月至2019年12月行腹腔鏡肝切除的肝癌病人145例。按照不同的手術(shù)方式進(jìn)行分組，研究組為ICG熒光顯像引導(dǎo)下腹腔鏡肝切除病人(31例)，對(duì)照組為傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除病人(114例)，經(jīng)過1∶1傾向性評(píng)分匹配后，兩組均有31例，見圖1。研究組中男性26例，女性5例，年齡(60.0±12.4)歲；對(duì)照組中男性91例，女性23例，年齡(59.1±11.8)歲，其余臨床基本特征見表1。所有病人術(shù)前肝功能Child-Pugh 評(píng)分為5～7分，吲哚菁綠15 min滯留率(ICG-R15)不高于20%，術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞癌。所有病人手術(shù)前均簽署知情同意書。

圖1 病例篩選流程圖

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用腹腔鏡肝切除且術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌病人；(2)肝功能Child-Pugh 評(píng)分5～7分；(3)肝臟儲(chǔ)備功能ICG-R15 ≤ 20%；(4)腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)無嚴(yán)重的重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICG或碘過敏者；(2)膽汁代謝或排泄異常者；(3)中轉(zhuǎn)開腹者；(4)術(shù)前有腹部手術(shù)史；(5)一般情況較差，伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；(6)病例資料信息不全。

三、 手術(shù)方法

病人術(shù)前均行ICG-R15檢查，術(shù)中均常規(guī)行術(shù)中超聲，檢測有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。若采取局部切除，距腫瘤邊緣1 cm劃定切肝線，研究組需要在術(shù)中根據(jù)熒光信號(hào)對(duì)肝臟腫瘤進(jìn)行定位；對(duì)于位置較深的病灶，在術(shù)中超聲幫助下行初步定位，在切除過程中通過熒光實(shí)時(shí)觀察切緣狀態(tài)和腫瘤所在位置。若采取解剖性肝切除，則研究組在游離目標(biāo)肝段后采用正染法或反染法注射ICG確定切肝范圍，對(duì)照組則采用阻斷入肝血流顯示缺血線的方法。術(shù)中典型圖片如圖2所示。研究組采用術(shù)前給藥的方式(0.25 mg/kg)，參照ICG-R15結(jié)果決定手術(shù)距離ICG-R15檢查的時(shí)間，對(duì)于ICG-R15≤7%的病人， ICG-R15檢查后3 d手術(shù)， ICG-R15>7%的病人，ICG-R15檢查后6 d手術(shù)。

圖2 術(shù)中典型圖片 A.熒光顯像確定腫瘤的邊界；B.熒光實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行腫瘤切除；C.切除的腫瘤組織在熒光腹腔鏡下的剖面圖

四、 觀察指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，出血量，輸液量，輸血率，切緣情況。術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間和復(fù)發(fā)情況。術(shù)后所有病人均獲得隨訪，隨訪截止日期為2020年12月31日，每次就診時(shí)檢測肝功能、甲胎蛋白和肝臟彩超，必要時(shí)行上腹部CT或MRI檢查以確定是否有肝內(nèi)病變，并記錄無瘤生存率(disease free survival，DFS)。寬切緣的定義為手術(shù)切緣距離腫瘤最短距離≥ 1 cm。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 病人臨床特征對(duì)比

匹配前同對(duì)照組相比，研究組有腫瘤包膜和合并MVI的較少(P<0.05，表1)。而年齡、性別、總膽紅素、腹水、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、解剖性肝切除、Edmoson分級(jí)及衛(wèi)星灶等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。為了減少組間差異，在傾向性評(píng)分匹配后共納入62例病人，研究組和對(duì)照組均為31例，兩組的臨床基本特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 傾向性評(píng)分匹配前后臨床特征對(duì)比

二、 術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

匹配前研究組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血率和R0切除率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。匹配后相比于對(duì)照組，研究組的術(shù)中出血量和輸液量更少(P值分別為0.012和0.025)，而手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輸血率和R0切除率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組病人寬切緣率顯著高于對(duì)照組，在匹配前后兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.037 和0.023)。(表2)

表2 傾向性評(píng)分匹配前后術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

三、 術(shù)后指標(biāo)及預(yù)后對(duì)比

研究組病人的術(shù)后住院時(shí)間比對(duì)照組短，在匹配前后兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.002和0.002)。匹配前后研究組和對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表3)

表3 傾向性評(píng)分匹配前后術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

病人隨訪時(shí)間為4～35個(gè)月不等，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月。匹配前，研究組與對(duì)照組的1年DFS分別為83.9%(26/31)和75.4%(86/114)，2年DFS分別為71.0%(22/31)和65.8%(75/114)，匹配后研究組與對(duì)照組的1年DFS分別為83.9%(26/31)和74.2%(23/31)，2年DFS分別為71.0%(22/31)和67.7%(21/31)。匹配前后兩組病人DFS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.468和0.726，圖3)。

圖3 傾向性評(píng)分匹配前后預(yù)后對(duì)比 A.匹配前；B.匹配后

討 論

肝臟外科已進(jìn)入4.0時(shí)代，如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除是當(dāng)前肝臟手術(shù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究課題[7]。雖然術(shù)前可通過超聲、CT、MRI等多種影像學(xué)手段對(duì)肝臟腫瘤進(jìn)行定位，但在術(shù)中術(shù)者多憑借自身經(jīng)驗(yàn)、視覺和觸覺來定位腫瘤，缺乏簡單有效、無放射性的輔助影像設(shè)備用于術(shù)中成像。盡管超聲技術(shù)在術(shù)中腫瘤定位中發(fā)揮了重要作用，但是，該技術(shù)要求術(shù)者有一定超聲基礎(chǔ)，且不能實(shí)時(shí)觀察切緣，在臨床使用過程中仍有一定局限性[8]。近年來，以ICG近紅外熒光顯像技術(shù)為基礎(chǔ)的熒光腹腔鏡的出現(xiàn)，可以實(shí)時(shí)顯影腫瘤、全程引導(dǎo)手術(shù)切除，有力推動(dòng)了精準(zhǔn)肝臟外科的發(fā)展。

ICG是一種近紅外一區(qū)熒光染料，可被波長范圍在750～810 nm的光激發(fā)，發(fā)射出最大波長為840 nm的近紅外熒光。在正常肝組織中ICG可以通過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體1B3和鈉離子-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白被肝細(xì)胞攝取，然后通過毛細(xì)膽管上的多耐藥相關(guān)蛋白2排泄入膽道[9]。當(dāng)存在肝臟腫瘤或者肝硬化結(jié)節(jié)時(shí)，膽道排泄功能受損，ICG就滯留在病變組織中，出現(xiàn)延遲消退現(xiàn)象，基于這種特性臨床上開始將ICG應(yīng)用于腫瘤定位[9]。雖然術(shù)中ICG熒光顯像技術(shù)在臨床中的應(yīng)用不斷完善，但是其安全性和有效性仍存較大爭議，因此需要更進(jìn)一步的探究。在本研究中共納入了145例病人，其中，行常規(guī)腹腔鏡肝切除的病人114例(對(duì)照組)，ICG熒光顯像技術(shù)引導(dǎo)下行腹腔鏡肝切除的病人31例(研究組)。經(jīng)過1∶1傾向性評(píng)分匹配后，兩組均有31例病人納入分析，基線數(shù)據(jù)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在匹配后我們發(fā)現(xiàn)研究組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組；研究組病人中寬切緣的例數(shù)多于對(duì)照組，這顯示出該技術(shù)具有更好的圍手術(shù)期收益。

肝臟是血供豐富的實(shí)質(zhì)性器官，術(shù)中極易發(fā)生失血，嚴(yán)重的術(shù)中損傷會(huì)造成術(shù)后肝衰竭[10]。腹腔鏡肝切除術(shù)中出血主要發(fā)生于肝臟游離、肝門部解剖和肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)。為了減少術(shù)中出血和手術(shù)創(chuàng)傷打擊，我們需要保證正常肝臟組織結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)癌變病灶進(jìn)行精準(zhǔn)切除。通過ICG熒光顯像技術(shù)可以在術(shù)中實(shí)時(shí)觀察切緣狀況，不斷修正肝預(yù)切線，提高了肝切除術(shù)的精準(zhǔn)性，達(dá)到規(guī)則和解剖性切除，減少了對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的損傷，因此可以減少術(shù)中出血量及炎癥反應(yīng)的發(fā)生，有利于病人的術(shù)后恢復(fù)[11-13]。并且在本研究中，研究組的術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，在一定程度上亦證實(shí)該技術(shù)的運(yùn)用能減少肝切除創(chuàng)傷打擊。另外，ICG熒光引導(dǎo)下肝切除的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上同傳統(tǒng)腹腔鏡切除相比沒有明顯差異，說明這項(xiàng)技術(shù)具有較高的安全性，但由于納入病例數(shù)較少，該結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀。

根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)中，最為重要的是做到對(duì)腫瘤的完整切除，同時(shí)實(shí)現(xiàn)鏡下切緣陰性(R0切除)，而這也被認(rèn)為是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要措施之一。手術(shù)切緣殘留腫瘤組織可導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后效果[14]。和傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比，ICG熒光顯像指導(dǎo)下腹腔鏡肝切除可以獲得相同的R0切除率，說明該項(xiàng)技術(shù)的非劣性手術(shù)效果。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)在ICG熒光引導(dǎo)下可以獲得較寬的切緣。較多研究顯示，術(shù)中寬手術(shù)切緣(≥1 cm)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并提高生存率，顯著改善肝癌病人的遠(yuǎn)期預(yù)后[15]。因此在ICG引導(dǎo)下獲得的寬切緣對(duì)病人的預(yù)后是有益的。獲得較寬切緣的原因可能是由于腫瘤周圍的正常肝組織受到腫瘤組織的壓迫而產(chǎn)生排泄障礙，也會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的熒光效應(yīng)，導(dǎo)致熒光邊界比腫瘤邊界更寬[16-17]。因此我們在術(shù)中將熒光完全切除就能保證安全的切緣，相對(duì)來說切緣也就更寬。

值得注意的是，臨床上應(yīng)用ICG來定位腫瘤仍存一定的局限性。首先，由于人體自身組織對(duì)光的吸收和散射較多，ICG的近紅外一區(qū)熒光穿透深度不夠，很難觀察到距肝臟表面距離>1 cm的腫瘤[18]。另外，由于ICG的肝臟代謝特點(diǎn)，肝硬化結(jié)節(jié)、肝臟不良結(jié)節(jié)增生等也可以顯示出較強(qiáng)的熒光，造成假陽性[19]。因此在實(shí)際的應(yīng)用當(dāng)中，ICG熒光顯像技術(shù)也多與術(shù)中超聲聯(lián)用：通過術(shù)中超聲探查深度大于1 cm的腫瘤，使用ICG熒光來定位肝表面腫瘤邊界，發(fā)現(xiàn)微小病灶，輔助引導(dǎo)術(shù)中切除。目前臨床前研究也已開展眾多探索，有研究者通過開發(fā)近紅外二區(qū)熒光分子來增加熒光穿透深度，也有研究者將熒光分子與肝癌細(xì)胞分子標(biāo)志物結(jié)合以增加特異性靶向功能[20-22]。

當(dāng)然本研究也存在一定的局限性。第一，本研究為回顧性研究，可能存在一些混雜因素和偏倚。第二，本研究為單中心研究，可能受到研究單位的設(shè)備和人員經(jīng)驗(yàn)的影響，缺乏多中心和大樣本數(shù)據(jù)的支持。第三，本研究的隨訪時(shí)間比較短，仍需要延長隨訪時(shí)間以探究ICG熒光顯像技術(shù)對(duì)病人的遠(yuǎn)期預(yù)后影響。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)，ICG熒光顯像引導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)具有更好的安全性和有效性，在應(yīng)用效果和預(yù)后結(jié)局上不亞于傳統(tǒng)的腹腔鏡肝切除術(shù)，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用，但仍需開展大樣本前瞻性多中心研究來驗(yàn)證該技術(shù)的臨床效益。