謝青云，黃紀(jì)偉，曾勇

四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科、肝移植中心，四川 成都 610041

腹膜后良性腫瘤(retroperitoneal benign tumors，RBTs)是一種起源于腹膜后間隙的軟組織、除外腹膜后器官來源的臨床罕見腫瘤，位于腹膜后壁前緣與腹橫筋膜后緣之間[1]。RBTs常常沒有明顯的臨床癥狀，大多數(shù)是在對不相關(guān)癥狀進行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[2]。其發(fā)病率約占所有腹膜后腫瘤的20%，與腹膜后惡性腫瘤的發(fā)病率對比約為1∶4，最常見的類型包括神經(jīng)源性腫瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、脂肪瘤等[3]。公認的R0或R1切除是RBTs的首選治療方案，其成功率可達91.6%[4]。目前臨床上通常泌尿外科醫(yī)師會采取后腹腔鏡入路[5]，而普外科醫(yī)師則采用前腹腔鏡入路行RBTs切除術(shù)[6-7]，有學(xué)者研究認為后腹腔鏡入路切除RBTs相對于前腹腔鏡入路，可以術(shù)中直接迅速地顯露腫瘤，減少對腹腔內(nèi)組織器官的干擾，是一種安全可行的方法[8]。而筆者所在團隊近年來開展了一系列涉及腹膜后組織器官的微創(chuàng)手術(shù)治療，切實、高質(zhì)地將以腹部外科為基礎(chǔ)的肝膽胰微創(chuàng)化技術(shù)安全、有效地運用到腹膜后腫瘤的手術(shù)治療當(dāng)中。本文結(jié)合自身實踐經(jīng)驗，就RBTs的診療現(xiàn)狀及經(jīng)腹腔前入路手術(shù)治療的研究進展進行述評，希望給相關(guān)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供參考。

一、RBTs的概述與流行病學(xué)

RBTs是腹膜后腫瘤(retroperitoneal tumors，RTs)的三種主要類型之一，另外兩種是交界性腫瘤與惡性腫瘤。RTs占所有腫瘤的0.07%～0.20%，是臨床罕見的腫瘤類型，其中以惡性腫瘤多見[9-10]。Fujimoto等[11]首次對日本12所大學(xué)附屬醫(yī)院的RTs病例進行了回顧性分析，其結(jié)果顯示RBTs占所有研究的RTs的42.2%，其中約64.7%的病人在30歲以下，RBTs比交界性和惡性腫瘤更常見，其中發(fā)病率由高到低依次是神經(jīng)鞘瘤(約占RBTs的36.6%，多見于21～40歲的病人)，副神經(jīng)節(jié)瘤和脂肪瘤[11]。由于神經(jīng)源性腫瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、脂肪瘤占據(jù)了RBTs的絕大多數(shù)[3]，所以本文重點對這三類RBTs進行概述。此外，總體而言女性的發(fā)病率高于男性[11-12]。

(一)原發(fā)性腹膜后神經(jīng)源性腫瘤

Sassa等[12]將422例RTs通過組織病理學(xué)確診后，報道了其中RBTs的比例，其中最突出的是神經(jīng)源性腫瘤(約占30%)，主要類型是神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤。神經(jīng)纖維瘤是一種由NF1基因突變引起的神經(jīng)組織腫瘤，是一種常染色體顯性遺傳的腫瘤易感綜合征[13]，大多數(shù)為良性，少數(shù)存在惡變傾向，腹膜后間隙是其在腹部最常累及的部位，主要分為孤立單發(fā)型(最常見)、彌漫型、叢狀型，其在所有周圍型神經(jīng)源性腫瘤中的發(fā)病率是比較低的[14-15]。神經(jīng)鞘瘤是一種源于周圍神經(jīng)鞘內(nèi)罕見神經(jīng)源性腫瘤，通常是良性單發(fā)的，由分化良好的施萬細胞構(gòu)成[16]，同神經(jīng)纖維瘤一樣也與遺傳相關(guān)。研究顯示0.5%～5%的神經(jīng)鞘瘤發(fā)生在腹膜后間隙，占所有RTs的0.5%～12%，男女比例為2∶3，惡變率為0.7%～2.6%[17-18]。有國內(nèi)學(xué)者分析了82例腹膜后神經(jīng)鞘瘤，結(jié)果顯示即使這種最常見的RBTs，在所有RTs中僅僅占0.7%～2.7%[19]。

(二)腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤

副神經(jīng)節(jié)瘤可分為發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤(占85%～90%)和發(fā)生在腎上腺外的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤(占10%～15%)。腹膜后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤大多數(shù)起源于腎上腺外的脊柱旁交感神經(jīng)鏈，多具備內(nèi)分泌功能[20]。其發(fā)病率占所有RTs的1%～3%，男女比例無明顯差異。副神經(jīng)節(jié)瘤有一定的惡變傾向，惡變率為2%～10%，其中腹膜后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤惡變后的侵襲性較嗜鉻細胞瘤更高[21]。

(三)腹膜后脂肪瘤

脂肪瘤是成熟脂肪細胞的良性腫瘤，是成人最常見的軟組織腫瘤，通常發(fā)生于軀干和四肢的皮下組織，很少發(fā)生于腹膜后，但它卻是RBTs的常見病理類型之一[3]。腹膜后脂肪瘤可來源于腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織記憶神經(jīng)、肌肉或淋巴組織，甚至腸系膜或膀胱，它的發(fā)病機制目前尚不清楚，脂肪干細胞的過渡更新被認為是潛在的機制[22-23]。

二、原發(fā)性RBTs的診斷學(xué)

實際臨床上對RBTs的診斷在大多數(shù)時候是相當(dāng)困難的。很多分化良好的腹膜后惡性腫瘤，如最常見的腹膜后肉瘤在生物學(xué)行為及影像學(xué)表現(xiàn)上與原發(fā)性腹膜后脂肪瘤極其相似[24]。此外，RTs在實驗室檢查中缺乏像其他實體腫瘤一樣的特異性的腫瘤標(biāo)志物、基礎(chǔ)病史背景及典型的臨床表現(xiàn)，此也是阻礙其進行良惡性鑒別診斷的原因。所以目前更多需要結(jié)合發(fā)病部位、發(fā)病年齡、CT及MRI、18F-脫氧葡萄糖(FDG)-正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)核醫(yī)學(xué)檢查及必要時的針吸活檢檢查以求明確診斷[25]。強烈建議由外科醫(yī)師牽頭，組建由放射科、病理科、腫瘤科等醫(yī)師共同組建的多學(xué)科診療團隊來共同診治，這是處理好RTs的關(guān)鍵[10]。

(一)必要的局部解剖學(xué)概述

準(zhǔn)確了解腹膜后的解剖結(jié)構(gòu)對于炎癥的病理過程和腫瘤的生長擴散關(guān)系至關(guān)重要。我們可以將腹膜后空間簡化地定義出其三維邊界。前緣一般是同側(cè)結(jié)腸、胰腺系膜、肝被膜或者胃；后緣上側(cè)通常是同側(cè)的腎臟和各級，下側(cè)通常是腰肌和髂肌，內(nèi)側(cè)為同側(cè)的輸尿管和性腺血管[26]。Coffin等[27]將腹膜后間隙根據(jù)各層次筋膜的走行分隔5個間室，分別為左右外側(cè)間室、中間間室和左右后間室。此外，外側(cè)間室又分為3個獨立的間隙，分別是腎旁前間隙、腎周間隙和腎旁后間隙，如圖1所示。

注：LCF.側(cè)錐筋膜；APRS.腎旁前間隙；PPRS.腎旁后間隙；PRS.腎周間隙；PP.壁層腹膜；ARF.腎前筋膜；PRF.腎后筋膜；TF.腹橫筋膜；AC.升結(jié)腸；DC.降結(jié)腸；T.腫瘤；APS.腎前間隙；PPS.腎后間隙。

(二)影像學(xué)診斷

放射影像學(xué)檢查中的CT與動態(tài)MRI是診斷RTs病變性質(zhì)、范圍的首選影像學(xué)檢查方法[3]，尤其是在RBTs含有脂肪細胞時，它們更容易被CT與MRI鑒別[24]。PET-CT對于腹膜后惡性腫瘤的診斷分期、淋巴結(jié)受累及評價轉(zhuǎn)移病灶有所幫助，但卻難以鑒別區(qū)分RBTs與腹膜后肉瘤等惡性腫瘤[28]。超聲影像學(xué)檢查因其掃描空間限制及定性診斷方面的不足，目前尚不推薦作為單一手段來診斷RTs，但在穿刺活檢的影像引導(dǎo)中，它卻發(fā)揮著重要的作用[10]?？傊?，影像學(xué)檢查中的血管器官及淋巴結(jié)受侵、骨質(zhì)破壞、腫瘤血供豐富、呈不均勻強化、邊界不規(guī)則、界限不清等征象都提示惡性的可能，但這些征象并不具備很高的特異性。

除了對腫瘤的定性診斷以外，定位腫瘤是來源于腹膜后的軟組織，還是來自腹膜后的器官則主要通過影像學(xué)檢查病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系來確定。其中如“鳥嘴征”“器官隱匿征”“器官包埋征”和“優(yōu)勢動脈供血征”為陽性則提示病變來源于器官，而陰性則提示來源于腹膜后軟組織[24]，如圖2所示。

圖2 鑒別診斷腹膜后腫瘤來源的影像學(xué)征象示意圖(器官隱匿征：較小器官長出較大腫瘤時使小器官被隱藏起來而無法查見；鳥嘴征：腫瘤壓迫原發(fā)器官，使其變形呈銳角“鳥嘴”狀，而腫瘤與器官接觸面為鈍角；器官包埋征：腫瘤壓迫原發(fā)器官，使其呈新月狀，器官部分包埋進入腫瘤內(nèi)部)

此外RBTs中的常見腫瘤有一些特殊的影像學(xué)診斷要點。Jee等[29]的研究中發(fā)現(xiàn)MRI-T2WI上出現(xiàn)的“靶征”與對比劑增強后的“靶心強化”可以提高腹膜后神經(jīng)源性腫瘤的診斷能力。Jacobson等[30]使用核醫(yī)學(xué)碘同位素標(biāo)記間位碘代芐胍(MIBG)核素掃描可進行腎上腺髓質(zhì)顯像，有助于鑒別嗜鉻細胞瘤和腎上腺外腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤，靈敏度為53%～94%，特異度為82%～92%。

(三)組織病理學(xué)活檢

對于術(shù)前需要進行鑒別診斷的RBTs，建議行影像學(xué)引導(dǎo)下的穿刺活檢，為保證足夠樣本量，建議行粗針穿刺、多點取材，并盡量在CT/MRI強化明顯或PET-CT中標(biāo)準(zhǔn)攝取率高的區(qū)域進行穿刺活檢[10，31]。根據(jù)美歐亞澳腹膜后肉瘤工作組研究報告，RTs的細針穿刺活檢難以得到足夠的診斷信息，可能導(dǎo)致診治的延誤，應(yīng)該盡量避免[4]。有兩項涉及到歐美澳四家醫(yī)學(xué)中心的針對腹膜后肉瘤行影像學(xué)引導(dǎo)的粗針穿刺活檢的研究，結(jié)果顯示在547例病人中出現(xiàn)了2例針道轉(zhuǎn)移，發(fā)生率僅為0.37%[32-33]。Miah等[34]的研究也提示RTs穿刺活檢發(fā)生針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險很小，建議不能因為潛在的針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險而放棄穿刺活檢。

三、RBTs的外科治療

在早期病理學(xué)明確情況下的RBTs，如無明顯癥狀或病人無手術(shù)意愿，一般不需要特殊治療，定期隨訪即可。RBTs的早期無特殊臨床表現(xiàn)，病人常在接受治療前會經(jīng)歷長期的慢性腹痛與腹脹。當(dāng)RBTs最終確診時，腫瘤巨大或包繞重要器官、血管都是常見情況，因此當(dāng)出現(xiàn)疼痛、腫瘤迅速生長、難以與惡性腫瘤鑒別、腫瘤相關(guān)壓迫與內(nèi)分泌紊亂癥狀時，應(yīng)該盡早予以治療干預(yù)，這是決定病人預(yù)后的關(guān)鍵[4，35]。盡管有研究[36]報道了經(jīng)動脈栓塞腹膜后神經(jīng)節(jié)瘤成功的介入案例，但是無論是RBTs常見的神經(jīng)源性腫瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤，還是其他病理類型，R0或R1切除是其首選的治療方法[4，37]。目前RBTs的手術(shù)主要是由泌尿外科醫(yī)師與普外科(以肝膽胰外科為主)來完成，其中針對不同的腫瘤部位、大小也開發(fā)了多種不同的手術(shù)技巧與入路。

(一)手術(shù)技巧

“Cattell-Braasch”入路最初用于十二指腸第3、4段的手術(shù)，目前也常用于胰腺腫瘤等其他腹膜后區(qū)域的手術(shù)[38]。國內(nèi)有學(xué)者成功地將其運用到RBTs的手術(shù)中，研究表明在必要時結(jié)合“Kocher”手法，有利于右側(cè)腹膜后間隙的顯露及提高手術(shù)的安全性[39]。“Mattox”入路是一種用于顯露左中腹部腹膜后器官結(jié)構(gòu)的外科技術(shù)，也稱左側(cè)內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)術(shù)，其適應(yīng)證包括腹膜后腫瘤性和出血性疾病[40]。以上技巧多在腹膜后巨大腫瘤或伴有大血管侵犯行開放術(shù)式時使用。

(二)手術(shù)術(shù)式：腹膜后入路與經(jīng)腹腔前入路

目前對RBTs的手術(shù)治療主要以后腹腔入路(以泌尿外科為代表)和前腹腔入路(以肝膽胰外科為代表)為主[5-7]。由于RBTs的生長常緩慢和非侵襲性，并不會像惡性腫瘤那樣直接浸潤或破壞周圍器官和血管[35]，所以在很多醫(yī)學(xué)中心，腹腔鏡或機器人的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛地運用到了RBTs的手術(shù)治療當(dāng)中，并且與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其對周圍組織的副損傷更小，出血與并發(fā)癥更少[5，41]。然而對于較大腫瘤、嚴(yán)重粘連或術(shù)中出血時，尤其是腫瘤包繞主要器官、血管時，傳統(tǒng)的開放入路、血管切除重建、聯(lián)合多臟器切除也是必需的技術(shù)儲備[10，42]。Wan等[42]報道了一種當(dāng)RBTs包繞重要血管時的腫瘤開放分次切除技術(shù)，利用了RBTs作為良性腫瘤特質(zhì)，將腫瘤的4個區(qū)域分部切除，取得了良好的效果。

后腹腔鏡治療廣泛地應(yīng)用于泌尿外科的腹膜后腎上腺相關(guān)疾病當(dāng)中，如嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征(Cushing′s syndrome)、康氏綜合征(Connn′s syndrome)等，并被認為是<6 cm腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[43]。目前后腹腔鏡也成熟地運用到腹膜后神經(jīng)源性腫瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤的切除中[37，44]，Xu等[44]分析49例確診為腹膜后腎上腺外副神經(jīng)瘤的圍術(shù)期資料，結(jié)果顯示有2例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后并發(fā)癥輕且發(fā)生率低，功能性病灶中兒茶酚胺過量癥狀緩解明顯，認為此方法是安全可行且創(chuàng)傷最小的術(shù)式。對于腹膜后脂肪瘤而言，因為其體積常常巨大，而多行開放手術(shù)切除。有研究[8]比較了后腹腔鏡和前腹腔鏡入路治療RBTs的安全性和病人預(yù)后差異，結(jié)果顯示兩種方式都使RBTs成功切除，兩組病人在預(yù)后比較上無明顯差異，而后腹腔鏡組手術(shù)時間更短，但是當(dāng)腫瘤>6 cm或靠近腹主動脈時，前腹腔鏡組則具備更清晰的解剖層次與空間關(guān)系。

(三)RBTs的前入路微創(chuàng)手術(shù)治療

由于RBTs位置深在、空間狹窄且常毗鄰大血管，過去認為經(jīng)腹腔鏡前入路是相當(dāng)困難的[37]。近年來由于腹腔鏡技術(shù)與器械的進步，目前腹腔鏡腹膜后區(qū)域的手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)擴大了胰腺、主動脈、以及腹膜后的各類腫瘤性疾病。Ahn等[45]納入了34例直徑<10 cm且不具備明顯惡性特征的病人資料，其中20例行腹腔鏡前入路切除術(shù)，14例行開放手術(shù)，結(jié)果顯示如果沒有術(shù)前影像學(xué)證明存在局部侵襲或是惡性腫瘤時，腹腔鏡前入路手術(shù)治療RBTs，即使在腫瘤很大或與鄰近血管結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密時也是安全可行的。國內(nèi)學(xué)者Liu等[41]分析在近2年半時間里完成的25例機器人輔助下RBTs切除的臨床資料，結(jié)果顯示所有病人均未中轉(zhuǎn)開腹，腫瘤大小與大血管粘連均不影響圍術(shù)期結(jié)果，也證明了RBTs的前入路微創(chuàng)手術(shù)治療是安全可行的。

進入中上部腹膜后間隙的技術(shù)在肝膽胰外科的各類手術(shù)中都會涉及，如腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)中需要進入右側(cè)腹膜后間隙，腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(Lap-RAMPS)需要完整顯露左側(cè)的腎周、腎前間隙，偶爾還需要聯(lián)合腹膜后器官的切除、腔靜脈取栓、血管切除后重建等方法。這些都為肝膽胰外科醫(yī)師涉獵RBTs的前入路微創(chuàng)手術(shù)治療領(lǐng)域提供了技術(shù)保障。筆者所在團隊近年來開展了一系列RBTs的微創(chuàng)手術(shù)治療，如圖3所示。

圖3 1例左側(cè)腹膜后腎上腺外副神經(jīng)瘤的經(jīng)腹腔鏡前入路手術(shù)步驟 A.CT示左腎血管下方軟組織影，大小約4.6 cm×3.5 cm，增強后邊緣強化明顯，局部與主要血管分界不清，考慮神經(jīng)鞘瘤？副神經(jīng)節(jié)瘤？B.前入路進入腹膜后間隙顯露腫瘤示意圖；C.打開壁層腹膜；D.游離腎前筋膜進入腎周間隙顯露腫瘤；E.剝離腫瘤周圍粘連的組織及血管；F.完整切除腫瘤，重要血管(腎動靜脈、腸系膜下靜脈、生殖靜脈等)得以完整保留

四、總結(jié)

隨著腹部外科微創(chuàng)理念的全面普及，腹腔鏡/機器人肝切除術(shù)及胰腺十二指腸等高難度手術(shù)瓶頸的突破和技術(shù)的日益成熟，肝膽胰微創(chuàng)外科的研究領(lǐng)域已經(jīng)進一步輻射到腹膜后空間。雖然目前暫無指南或共識針對RBTs經(jīng)腹腔鏡前入路手術(shù)治療的指征給出明確建議[45]，但是筆者團隊認為當(dāng)腹膜后腫瘤術(shù)前確診為良性或傾向良性、直徑<10 cm、位于中上腹、無腹主動脈與腔靜脈等大血管包裹侵犯時都可以進行腹腔鏡前入路的微創(chuàng)手術(shù)探索。經(jīng)腹腔鏡前入路與后腹腔鏡入路相比可以給外科醫(yī)師更清晰的解剖標(biāo)志與層次，更充足便捷的手術(shù)空間，更容易控制出血與評估腫瘤的可切除性。當(dāng)然目前經(jīng)腹腔前入路微創(chuàng)治療的研究主要集中在RBTs當(dāng)中[41，45]，相信隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多腹膜后腫瘤疾病的微創(chuàng)技術(shù)壁壘將會被不斷攻破，從而使更多病人獲益。