龍顯榮 周 捷 余庭山 黃文藝

廣東省佛山市第四人民醫(yī)院 528000

耐多藥肺結(jié)核(Multi drug resistant tuberculosis，MDR-TB)是肺結(jié)核患者中治愈率較低的一種疾病，MDR-TB患者經(jīng)藥敏檢測(cè)可同時(shí)對(duì)利福平及異煙肼等多種抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性，從而增加了臨床治療難度[1]。目前對(duì)MDR-TB患者的鑒別診斷主要為普通CT檢測(cè)及比例藥敏法等，這些方法存在檢測(cè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題；除此之外，快速檢測(cè)方法如痰涂片熒光免疫病原檢測(cè)及抗結(jié)核分枝桿菌抗體側(cè)向?qū)游鰴z測(cè)，這些方法可有效縮短檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)但是缺乏對(duì)患者的病變程度有效判定[2-3]。多層螺旋CT(Multislice spiral CT，MSCT)是一種空間分辨率較高的影像學(xué)檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)CT檢測(cè)相比，可更加清晰地對(duì)患部形態(tài)結(jié)構(gòu)變化以及病灶范圍進(jìn)行比較，目前已被應(yīng)用到多種臟器疾病如肺結(jié)核的鑒別診斷中，但是對(duì)于耐多藥肺結(jié)核病早期患者及非耐多藥肺結(jié)核病患者的鑒別診斷缺乏報(bào)道[4-5]。因此，為更好地對(duì)耐多藥結(jié)核病早期診斷及防控，本研究將MSCT方法應(yīng)用于早期耐多藥肺結(jié)核及非耐藥肺結(jié)核的鑒別診斷研究中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2019年12月我院結(jié)防科門診收治的267例經(jīng)痰液抗酸涂片、痰涂片熒光染色病原檢測(cè)及胸部CT檢測(cè)均為陽(yáng)性的肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果將耐多藥陽(yáng)性的147例肺結(jié)核患者作為觀察組，同期不耐藥的120例肺結(jié)核患者作為對(duì)照組。觀察組男74例、女73例，年齡23～78歲、平均年齡(56.70±7.13)歲，病程1～3年、平均病程(1.75±0.54)年；對(duì)照組男60例、女60例，年齡25～80歲、平均年齡(57.00±7.54)歲，病程1～3年、平均病程(1.77±0.49)年。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為初次接受治療，患者均有輕微咳嗽、咳痰、乏力、盜汗及胸悶等癥狀；入選患者均符合中華人民共和國(guó)《WS288-2017肺結(jié)核診斷》判定標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)痰液檢查結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性；多耐藥陽(yáng)性患者經(jīng)藥敏檢測(cè)對(duì)利福平、異煙肼、鏈霉素及喹諾酮類產(chǎn)生同時(shí)耐藥，非耐藥陽(yáng)性患者對(duì)利福平、鏈霉素、喹諾酮類藥物及異煙肼等均不產(chǎn)生耐藥性；肺部無(wú)肺癌現(xiàn)病史及既往病史；無(wú)粉塵肺等其他誘發(fā)性肺??；無(wú)肺部及胸腔手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液系統(tǒng)疾病及肺動(dòng)脈瘤等病癥患者；有先天性肺及胸腔畸形患者；有大面積肺炎、肺實(shí)變中晚期患者；有其他臟器損傷性疾病患者。

1.3 檢測(cè)方法 多層螺旋CT掃描：使用東芝Activion16TSX-031A高速螺旋CT，患者保持平躺仰臥姿勢(shì)，在吸氣狀態(tài)下屏氣從肺尖至肺底水平進(jìn)行掃描，設(shè)置層厚5.0mm，層間距5.0mm，螺距1.0mm，管電壓120kV，保持智能自動(dòng)管電流，進(jìn)行1mm層厚高分辨率重建以及多平面重建。對(duì)獲得的掃描圖像依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》對(duì)肺部病灶分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)，對(duì)掃描獲得的病變輪廓形態(tài)(平滑、淺分葉、深分葉、多邊形)、結(jié)節(jié)肺交界面形狀(光滑、長(zhǎng)毛刺、短毛刺)、結(jié)節(jié)內(nèi)部表現(xiàn)(空泡狀、鈣化、脂肪、空洞、樹芽征)、結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)(支氣管截?cái)唷⑿啬ぐ枷?、衛(wèi)星病灶、血管聚集)及肺部病變程度(實(shí)質(zhì)鈣灶化、單個(gè)空洞、多發(fā)性空洞、周圍衛(wèi)星病灶、胸腔積液、縱隔腫大淋巴結(jié)、胸膜增厚)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?；疾坎∽冃螒B(tài)、分布及病變特點(diǎn)掃描完成后，將CT掃描參數(shù)調(diào)節(jié)為管電流至100mA，管電壓為100kV，指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣屏氣及深呼氣屏氣，記錄深吸氣末密度(Din)、深呼氣末密度(Dex)、密度差(Dex-Din)。所有患者的CT掃描圖像均由2名以上放射科主治醫(yī)師共同閱片，分析并觀察CT征象，如結(jié)果不一致，共同討論并達(dá)成一致意見。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組患者肺部病灶分布及占比；(2)兩組患者M(jìn)SCT掃描征象中各種病變輪廓、結(jié)節(jié)肺交界面形狀、結(jié)節(jié)內(nèi)部表現(xiàn)、結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)及肺部病變程度占比；(3)兩組患者的肺密度指標(biāo)：Din、Dex及Dex-Din；(4)兩組患者的全肺各密度指標(biāo)與MSCT掃描征象占比的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部病灶分布變化比較 觀察組肺部病灶覆蓋1個(gè)肺葉占比低于對(duì)照組，覆蓋2個(gè)肺葉的患者占比高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組中3個(gè)以上肺葉以及全肺葉病灶患者的占比方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者肺部病灶覆蓋范圍變化比較[n(%)]

2.2 兩組患者M(jìn)SCT掃描征象及肺密度變化比較 兩組患者經(jīng)MSCT掃描獲得的肺病變輪廓形態(tài)以及結(jié)節(jié)肺交界面形狀方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)液化、空泡及脂肪充盈的占比均顯著低于對(duì)照組，出現(xiàn)鈣化、空洞及樹芽征患者的占比均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)方面，觀察組出現(xiàn)衛(wèi)星病灶患者占比顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)支氣管截?cái)?、胸膜凹陷及血管聚集患者占比方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺部病變程度方面，觀察組肺部出現(xiàn)纖維性滲出患者占比低于對(duì)照組，出現(xiàn)實(shí)質(zhì)鈣化患者占比顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其他肺部病變程度均無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組的全肺密度CT值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者M(jìn)SCT掃描征象及肺密度變化比較[n(%)]

2.3 兩組患者全肺密度指標(biāo)與MSCT掃描征象相關(guān)性比較 兩組患者的MSCT掃描征象均與深吸氣末密度呈正相關(guān)(Pearson>0.00)，與深呼氣末密度呈負(fù)相關(guān)(Pearson<0.00)，肺病變輪廓形態(tài)及結(jié)節(jié)肺交界面形狀與兩組的全肺密度CT值的相關(guān)性不顯著(P>0.05)；觀察組的結(jié)節(jié)內(nèi)部表現(xiàn)、結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)及肺部病變程度均與其深吸氣末密度CT值呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，同時(shí)與深呼氣末肺密度CT值呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；對(duì)照組的全肺密度CT值與患者的MSCT掃描征象之間均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者M(jìn)SCT掃描征象與肺密度的相關(guān)性(Pearson系數(shù)/P)

3 討論

耐多藥肺結(jié)核是肺結(jié)核患者中治愈難度高且傳播能力強(qiáng)的傳染性疾病，其不僅給患者自身健康造成嚴(yán)重影響，同時(shí)對(duì)周圍人群以及社會(huì)環(huán)境造成嚴(yán)重危害，因此提高耐多藥肺結(jié)核患者的早期診斷及隔離治療具有重要意義[6-7]。傳統(tǒng)的耐多藥結(jié)核病的診斷方式主要為抗酸菌體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，其最終判定結(jié)果耗時(shí)近3個(gè)月[8-9]。近年來(lái)大量分子生物學(xué)診斷技術(shù)如IL-2、TNF-α及CD4等被相繼應(yīng)用到耐多藥肺結(jié)核的檢測(cè)中，這些檢測(cè)手段的檢測(cè)周期約1個(gè)月，這些過(guò)長(zhǎng)的診斷耗時(shí)易延誤患者的隔離及治療時(shí)機(jī)[10-11]。多層螺旋CT是一種檢測(cè)速度快，檢測(cè)范圍廣，且具備多方位重建成像功能的新型CT影像檢測(cè)技術(shù)，有研究證實(shí)CT掃描技術(shù)在空洞型肺結(jié)核患者的診斷準(zhǔn)確率方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的X線影像(XD)，CT對(duì)耐多藥肺結(jié)核的臨床診斷準(zhǔn)確率更高，而有研究進(jìn)一步證實(shí)多層螺旋CT在不同病變癥及多病灶肺結(jié)核患者診斷結(jié)果顯著高于普通CT[12-13]。在肺部阻塞性疾病的診斷中，有研究發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)多層螺旋CT為低密度雙相掃描可以更有效的評(píng)價(jià)肺密度變化，輔助診斷患者病變程度[14]。盡管肺結(jié)核及耐藥肺結(jié)核的改進(jìn)型診斷技術(shù)目前報(bào)道較多，然而在耐多藥肺結(jié)核及非耐藥肺結(jié)核的診斷報(bào)道較少，早期排查和鑒別耐多藥和非耐藥肺結(jié)核對(duì)傳染源的隔離及治療具有重要意義[15-16]。

本研究基于國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，將多層螺旋CT應(yīng)用到耐多藥肺結(jié)核與非耐藥肺結(jié)核的鑒別診斷中，經(jīng)肺葉病變情況、MSCT掃描征象及肺密度變化比較可知，耐多藥肺結(jié)核觀察組患者的肺部病灶覆蓋1個(gè)肺葉占比低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組肺部病灶覆蓋2個(gè)肺葉的患者占比高于對(duì)照組(P<0.05)，初步說(shuō)明耐多藥肺結(jié)核患者的肺部損傷面積大于非耐藥肺結(jié)核患者；兩組患者經(jīng)MSCT掃描比較可知，觀察組結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)液化、空泡及脂肪充盈的患者占比均低于對(duì)照組(P<0.05)，出現(xiàn)鈣化、空洞及樹芽征患者的占比均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)衛(wèi)星病灶患者比例高于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明耐多藥肺結(jié)核患者患部結(jié)節(jié)鈣化病變率顯著高于非肺結(jié)核患者；肺部病變程度方面，觀察組肺部出現(xiàn)纖維性滲出患者占比低于對(duì)照組(P<0.05)，出現(xiàn)實(shí)質(zhì)鈣化患者占比高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的全肺密度CT值均高于對(duì)照組(P<0.05)，有效證實(shí)耐多藥肺結(jié)核患者肺部及肺部結(jié)核結(jié)節(jié)極容易鈣化，導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核患者肺部密度CT值顯著高于對(duì)照組，從而嚴(yán)重影響患部藥物的吸收，造成多耐藥性問(wèn)題；觀察組的結(jié)節(jié)內(nèi)部表現(xiàn)、結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)及肺部病變程度均與其深吸氣末密度CT值呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，同時(shí)與深呼氣末肺密度CT值呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了肺密度嚴(yán)重增加及鈣化是造成肺結(jié)核患者耐多藥的重要誘因。

綜上分析可知，多層螺旋CT可有效鑒別耐多藥肺結(jié)核患者及非耐藥肺結(jié)核患者，同時(shí)，肺部病變鈣化及肺密度增加是導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核患者對(duì)多種抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性的重要因素。