易悟強 蔡淑芳 蔡旭陽

1 江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 330100； 2 南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院； 3 南昌市新建區(qū)大塘中心衛(wèi)生院

腦梗死(CI)是神經(jīng)內科常見病、多發(fā)病，發(fā)病后病變血管血流減少，形成血栓，缺血中心區(qū)腦細胞迅速壞死，出現(xiàn)缺血性半暗帶[1]。CI的致殘率和致死率較高，早期給予積極標準化的治療可恢復缺血但尚未壞死腦組織的血流灌注，挽救患者生命。早期溶栓治療是治療急性CI的有效手段，但其有嚴格的時間窗限制，多數(shù)患者已錯失救治時間。而多數(shù)CI患者主要給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、擴張血管等治療，但西藥治療常會引起胃腸道反應，甚至引起血栓栓塞疾病，影響治療效果。中醫(yī)認為，CI歸屬于“中風”范疇，正氣虛弱、內傷積損、氣虛運血不暢、腦脈瘀阻是主要病因病機，氣滯血瘀型為常見證型，治療關鍵在于散瘀通絡、益氣活血。補陽還五湯具有活血化瘀、補氣養(yǎng)血之效，是治療中風的經(jīng)典之方。鑒于此，本文探討氣滯血瘀型CI應用補陽還五湯加減治療的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年9月于我院就診的84例CI 患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組42例。對照組男23例，女19例；年齡43～80歲，平均年齡(62.17±4.05)歲；體質量指數(shù)18～29，平均體質量指數(shù)24.36±1.19；病程6～11h，平均病程(8.12±0.69)h。觀察組男24例，女18例；年齡44～78歲，平均年齡(62.20±4.03)歲；體質量指數(shù)19～28，平均體質量指數(shù)24.41±1.17；病程7～12h，平均病程(8.45±0.70)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]中的診斷標準：突然發(fā)病，病情迅速發(fā)展，可迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局部癥狀；經(jīng)CT或MRI核實，發(fā)病腦部存在梗死病灶。中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]中氣虛血瘀證的診斷標準：半身不遂、手足腫脹、舌歪語蹇、偏身麻木、氣短乏力、肢體軟弱、心悸自汗、苔薄白、舌質暗淡、脈細緩。

1.3 入選標準 納入標準：年齡40～80歲；符合中西醫(yī)診斷標準；患者或家屬知情同意。排除標準：合并嚴重肝腎衰竭需要透析者；合并凝血系統(tǒng)、其他栓塞及自身免疫性疾病者；伴有消化道大出血者；惡性腫瘤者；短暫性腦缺血發(fā)作者。

1.4 方法 患者入院后給予降顱壓、營養(yǎng)支持、體溫控制、預防水電解質紊亂等對癥處理。對照組口服阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A，注冊證號H20160685)治療，100mg/次，1次/d。觀察組加用補陽還五湯加減治療，方藥組成：黃芪90g，當歸尾15g，牛膝、地龍、桃仁、川芎、赤芍、丹參各10g，紅花6g，全蝎、水蛭、蜈蚣各3g。水煎服，早晚2次溫服。兩組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標 (1)臨床療效：依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[4]評估，NIHSS減少≥90%為基本痊愈；NIHSS評分減少46%～89%為顯效；NIHSS評分減少18%～45%為有效；NIHSS評分減少<18%為無效?？傆行?基本痊愈+顯效率+有效率。(2)神經(jīng)功能和中醫(yī)證候積分：于治療前、治療4周后采用NIHSS評估，分值0～42分，評分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重。同時對患者主癥(半身不遂、手足腫脹、舌歪語蹇、偏身麻木、氣短乏力、肢體軟弱、心悸自汗)按照無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分，對患者次癥(苔薄白、舌質暗淡、脈細緩)按照無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分，并計算總積分。(3)血液流變學：于治療前、治療4周后抽取患者5ml空腹靜脈血，采用全自動血流細胞分析儀檢測血漿黏度、全血高/低切黏度。(4)不良反應：包括惡心、嘔吐等。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組臨床總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.126，P=0.024<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 神經(jīng)功能和中醫(yī)證候積分 治療4周后觀察組NIHSS評分、中醫(yī)證候積分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液流變學比較分)

2.3 血液流變學 治療4周后觀察組血漿黏度、全血高/低切黏度均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血液流變學比較

2.4 不良反應 對照組治療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐各2例，不良反應發(fā)生率為9.52%(4/42)；觀察組治療期間出現(xiàn)腹瀉、惡心各1例，不良反應發(fā)生率為4.76%(2/42)；兩組不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.180，P=0.397)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，血栓形成是CI發(fā)病的主要原因，而其與血液流變學相關。血黏度是血液流變學的主要參數(shù)，其中全血低切黏度、全血高切黏度高于正常水平，提示紅細胞聚集能力增高、變形能力降低，從而導致血栓形成，而血漿黏度高于正常水平，紅細胞周圍會有大分子物質形成網(wǎng)狀結構，使腦灌注不足加劇，進一步損傷神經(jīng)功能。因此，盡早進行抗血小板聚集治療，阻止血栓形成對患者預后尤為重要。阿司匹林腸溶片能有效抗血小板聚集，阻止血栓形成，但使用后易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，治療效果并不理想。

中醫(yī)認為，CI主要是由勞欲過度、情志不暢、外邪侵襲等因素導致陰陽失和、臟腑不和、氣血逆亂、上沖犯腦所致，為本虛標實證，氣虛為本，血瘀為標，應給予益氣活血法以治本，給予祛瘀通絡法以治標，以達到標本兼治的作用。本文結果顯示，觀察組臨床總有效率較對照組高，且治療4周后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分及血漿黏度、全血高/低切黏度均較對照組低，兩組不良反應發(fā)生率比較無明顯差異，表明氣滯血瘀型CI患者采用補陽還五湯治療效果顯著，利于神經(jīng)功能、血液流變學改善，臨床癥狀得到有效緩解，且不會增加不良反應。補陽還五湯中黃芪補益元氣；當歸尾筋通絡、養(yǎng)血活血；赤芍、紅花、川芎、桃仁活血祛瘀；地龍疏通經(jīng)絡，諸藥合用，共奏祛瘀通絡、益氣活血之效。在基礎藥方上加用丹參進一步增強活血化瘀之效；加全蝎祛風通絡之效倍增；加水蛭，具有祛瘀血而不傷新血之效，正如《本草經(jīng)百草錄》中記載：“水蛭最善食人之血而性不遲緩善入，遲緩則生血不傷,……借其力以攻積久之滯”；加牛膝可引藥入經(jīng)，藥達病所，增強藥效?，F(xiàn)代藥理研究證實，桃仁可增加局部血流量，有效抑制血栓形成；黃芪有效成分多糖、氨基酸等具有修復腦組織損傷，缺血保護的作用；紅花具有抗凝的作用，能有效改善血液循環(huán)[5-6]。

綜上所述，氣滯血瘀型CI患者經(jīng)補陽還五湯加減治療神經(jīng)缺損狀態(tài)得以恢復，臨床癥狀及血液流變學可有效改善，且不會增加不良反應，安全可靠，利于預后。