陳 濤 河南省浚縣中醫(yī)院外科 456250

急性闌尾炎與膽囊結(jié)石均為外科常見且多發(fā)的疾病，二者均可急性或慢性發(fā)作，且可同時存在，臨床上可行一次手術(shù)處理上述兩種疾病[1]。目前腹腔鏡切除術(shù)廣泛應(yīng)用于闌尾與膽囊疾病的治療中，隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷更小、美容效果更好的單孔腹腔鏡術(shù)式得到了外科學(xué)界的重視，其無腹部切口瘢痕遺留，極大滿足了患者對術(shù)后切口美觀性的需求[2]。本文旨在分析三孔與單孔腹腔鏡下手術(shù)治療急性闌尾炎伴膽囊結(jié)石的臨床療效差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年7月—2018年7月收治的96例急性闌尾炎伴膽囊結(jié)石患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有急性闌尾炎臨床癥狀體征，經(jīng)檢查確診；合并膽囊結(jié)石；具備手術(shù)切除指征；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急腹癥；合并肝內(nèi)膽結(jié)石、膽總管結(jié)石等疾病需另行其他手術(shù)；合并嚴(yán)重器官功能不全、系統(tǒng)性血液疾病、免疫抑制性疾病等；妊娠期或哺乳期婦女。將96例患者以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為單孔組與三孔組，各48例。單孔組男25例，女23例；年齡36～54(41.57±5.59)歲；膽囊結(jié)石病程1～14(4.04±1.26)年。三孔組男22例，女26例；年齡33～58(41.64±5.83)歲；膽囊結(jié)石病程1～16(4.29±1.14)年。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者行氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，建立氣腹，CO2流量40L/min，氣腹壓力12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。三孔組行常規(guī)三孔腹腔鏡切除術(shù)：患者取仰臥分腿位，于臍上做一1.0cm緣弧形切口，逐層切開皮膚進(jìn)腹，建立觀察孔，自切口下緣插入10.0mm Trocar，全面觀察闌尾與膽囊病灶情況；于劍突下30.0mm做另一切口，插入10.00mm Trocar，此切口為腹腔膽囊切除術(shù)主操作孔；于右鎖骨中線肋緣下20.0mm再做一切口，置入5.0mm Trocar，此切口為輔助操作孔；入腹后，向外上抓取膽囊頸，對膽囊管及膽囊動脈進(jìn)行游離后切斷膽囊管與膽囊動脈，剝離膽囊床，確保無活動性出血及膽漏后方可切除膽囊；膽囊切除后，提起闌尾系膜，在闌尾根部游離結(jié)扎，以絲線結(jié)扎闌尾根部與線結(jié)遠(yuǎn)端1.0cm處后，用電刀切除闌尾組織，同時殘端黏膜以電凝止血。單孔組行單孔腹腔鏡切除術(shù)：于臍正中做一約1.0cm的切口，置入Olympus TriPort單孔腹腔鏡系統(tǒng)，進(jìn)腹后手術(shù)操作同三孔組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；記錄患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間與術(shù)后住院時間，采用院內(nèi)自制手術(shù)整體滿意度評分量表評估患者手術(shù)滿意度，共10分，分?jǐn)?shù)越高患者越滿意；(2)疼痛情況：選擇視覺模擬法(VAS)評分評估患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d的疼痛情況，分?jǐn)?shù)按疼痛劇烈程度由淺到深為0～10分；(3)炎癥指標(biāo)：于術(shù)后即刻、術(shù)后1d、術(shù)后3d以酶聯(lián)反應(yīng)吸附法測定白介素-6(IL-6)與白介素-8(IL-8)含量；(4)術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 單孔組手術(shù)時間顯著長于三孔組(P<0.05)，切口長度顯著短于三孔組(P<0.05)，手術(shù)滿意度顯著高于三孔組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛情況 術(shù)后，兩組VAS評分均呈下降趨勢，組間差異顯著(P<0.05)，單孔組術(shù)后1d、3d VAS評分均顯著低于三孔組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛情況比較分)

2.3 炎癥指標(biāo) 術(shù)后，兩組IL-6、IL-8水平均呈先上升后下降趨勢，組間比較各時間點(diǎn)IL-6、IL-8水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后，單孔組出現(xiàn)切口感染、膽管損傷、膽漏各1例，臍疝2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%(5/48)；三孔組出現(xiàn)切口感染3例、膽管損傷2例、臍疝1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(6/48)；兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.10，P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡腹部聯(lián)合手術(shù)可同期內(nèi)在同一腹腔鏡手術(shù)中同時處理兩個或兩個以上不同病灶，是一次性處理多種疾病的有效手術(shù)方案，其中應(yīng)用最廣泛的手術(shù)類型是闌尾與膽囊聯(lián)合切除[3]。而隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)更新，腹腔鏡切除手術(shù)也由三孔發(fā)展為單孔，相較于已被外科醫(yī)生所熟悉的三孔腹腔鏡手術(shù)切除，雖單孔腹腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)美容方面更具有優(yōu)勢，但其需在一個手術(shù)操孔中置入多個手術(shù)器械，存在一定操作難度[4]。本文針對急性闌尾炎伴膽囊結(jié)石患者比較單孔腹腔鏡切除與三孔腹腔鏡切除后發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡切除術(shù)雖術(shù)程增長，但明顯發(fā)揮了其微創(chuàng)、手術(shù)美容、恢復(fù)迅速的優(yōu)勢。

三孔腹腔鏡切除術(shù)依據(jù)三角操作原理，分散置入手術(shù)器械，光鏡直視效果較好，能夠充分暴露病灶，在膽囊疾病手術(shù)中的優(yōu)勢體現(xiàn)在于能夠充分暴露膽囊三角[5]。而單孔腹腔鏡切除術(shù)以臍為手術(shù)入路，將傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中分散于多個體表的穿刺操作匯集于一個操作孔道，此操作孔道在術(shù)后可隱匿于凹陷的臍孔內(nèi)而無瘢痕，美觀效果好，同時因臍部切口更大且減少了切口個數(shù)，具有減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后快速恢復(fù)，降低膽漏風(fēng)險的優(yōu)勢[6]。本文結(jié)果顯示，與三孔組相比單孔組患者術(shù)程長、切口短、患者滿意度高、疼痛改善顯著，而兩組炎癥狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)急性闌尾炎伴膽囊結(jié)石患者經(jīng)單孔腹腔鏡切除手術(shù)治療具有較好美容效果，有助于患者術(shù)后疼痛緩解與快速恢復(fù)，安全可靠，與項(xiàng)海等[7]研究結(jié)論類似。雖單孔腹腔鏡切除手術(shù)在治療闌尾炎伴膽囊結(jié)石中具有較多優(yōu)勢，但其僅有一個操作孔是增加手術(shù)難度與手術(shù)時間的主要原因，且單孔腹腔鏡切除術(shù)因腹部損傷減少，相較于傳統(tǒng)術(shù)式對患者心理與生理的應(yīng)激作用更小，炎癥水平相對更低，但本文中單孔與三孔腹腔鏡切除手術(shù)后兩組患者炎癥應(yīng)激狀態(tài)無顯著差異，這可能是由于術(shù)式應(yīng)用不久，操作不夠熟練，術(shù)程增長，術(shù)中副損傷等原因加重了手術(shù)創(chuàng)傷，使患者炎癥應(yīng)激狀態(tài)與傳統(tǒng)術(shù)式無顯著差異。

綜上所述，在急性闌尾炎伴膽囊結(jié)石手術(shù)治療中，單孔腹腔鏡手術(shù)切除可縮短切口，改善手術(shù)美觀性與疼痛情況，患者滿意度高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險并未上升，值得臨床廣泛推廣。