艾 丹 鐘麗珍 王 丹 汪利群 陳曉勇 范 莎

江西省婦幼保健院 1 生殖健康科 2 婦科 3 一站式服務中心 4 中醫(yī)科，江西省南昌市 330006

宮腔粘連常并發(fā)于子宮內(nèi)膜損傷，患者可出現(xiàn)月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，導致繼發(fā)性不孕或流產(chǎn)，對女性正常生育功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重不良影響。手術(shù)是治療宮腔粘連的主要方法，通過宮腔鏡下粘連分離術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)較好治療效果。隨著該手術(shù)的廣泛開展，關(guān)于術(shù)后患者子宮內(nèi)膜修復障礙的相關(guān)報道也逐漸增多，且部分患者術(shù)后可出現(xiàn)再次粘連，成了婦科醫(yī)務人員關(guān)注的熱點問題。研究顯示[1]，子宮內(nèi)膜的修復與干細胞再生能力具有一定關(guān)系，但干細胞能否成為促進子宮內(nèi)膜修復的“捷徑”，目前還缺乏大樣本、多中心的臨床研究證實。此外物理屏障如球囊、生物膠類材料的應用，均無法達到較好效果，甚至還增加了并發(fā)癥發(fā)生率[2]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)的不斷發(fā)展，有關(guān)微循環(huán)系統(tǒng)、絡脈理論及神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡研究的不斷深入，中醫(yī)在促進宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜修復方面取得一定成就。本研究中對宮腔粘連術(shù)后患者采用中藥配合針灸理療，探討對子宮內(nèi)膜修復治療的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—2020年1月1日我院經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為中重度宮腔粘連的患者95例，采用隨機摸球法分為研究組48例和對照組47例。對照組年齡21～40歲，平均年齡(28.4±2.5)歲；孕次1～4次，平均孕次(2.2±0.4)次；宮腔粘連程度：中度30例，重度18例；宮腔操作次數(shù)1～4次，平均次數(shù)(2.5±0.6)次。研究組年齡22～40歲，平均年齡(28.6±2.2)歲；孕次1～5次，平均孕次(2.5±0.7)次；宮腔粘連程度：中度27例，重度20例；宮腔操作次數(shù)1～5次，平均次數(shù)(2.3±0.8)次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①年齡20～40歲，月經(jīng)周期基本正常的患者；②無子宮內(nèi)膜結(jié)核及子宮動脈栓塞史；③患者有生育要求，輸卵管造影提示至少一側(cè)輸卵管通暢，配偶精液檢查正常；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；②合并心、肝、肺等重要臟器功能障礙者；③既往宮腔粘連手術(shù)史。

1.3 方法 兩組患者均采用宮腔鏡下粘連分離術(shù)治療。術(shù)后兩組分別給予不同的術(shù)后處理：對照組給予人工激素周期治療：手術(shù)當天開始口服戊酸雌二醇(1mg/片×21片/盒，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字：J20130009)治療，2mg/次，2次/d，連續(xù)21d，第12天開始同時服用地屈孕酮(10mg/片×20粒/盒，荷蘭雅培醫(yī)藥公司)，10mg/次，2次/d，下次月經(jīng)行經(jīng)第5天開始上述方案治療1個周期，共治療3個周期。研究組采用中藥配合針灸理療方案。研究組于月經(jīng)第7天用30mm×40mm規(guī)格針灸毫針直刺1～1.5寸：用華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀，選擇連續(xù)波，強度以患者耐受為度，針灸時皮膚常規(guī)消毒、進針，捻轉(zhuǎn)提插，以得氣為度。除月經(jīng)期間不治療外，隔日1次，30min/次，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期?；A(chǔ)取穴：子宮、足三里、百會、帶脈、關(guān)元、氣海、中極、卵巢、三陰交。根據(jù)臨床辨證，各期治療方案：(1)卵泡期：以補腎填精、補腎健脾為治則，在基礎(chǔ)穴上加太溪穴、大赫穴、水道穴。溫針取穴：關(guān)元、氣海。用藥：紫石英30g、熟地黃15g、菟絲子30g、雞血藤30g、香附10g、赤芍15g、茯苓15g、陳皮15g。(2)排卵期：以補腎養(yǎng)肝、疏肝為治則，在基礎(chǔ)穴上加期門、五樞、血海、陰陵泉。用藥：菟絲子30g、紫石英30g、香附10g、合歡花10g、莪術(shù)15g、三棱15g、雞血藤30g。(3)黃體期：以補腎寧心為治則，取基礎(chǔ)穴加神門、歸來，溫針：關(guān)元、氣海。用藥：菟絲子30g、桑寄生30g、續(xù)斷30g、杜仲15g、山藥30g、砂仁6g、茯苓15g。除月經(jīng)期間停止治療外，隔日1次，30min/次，3個月經(jīng)周期為1個療程，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。中藥協(xié)定處方均做成免煎顆粒劑，患者口服1包/次，2次/d，連續(xù)治療3個月，共治療3個周期。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組治療3個周期后的臨床療效。(2)比較兩組治療前及3個周期后的宮腔粘連評分，采用宮腔鏡進行檢查，評估標準參照美國生育協(xié)會宮腔粘連評分[3]，粘連累及面積：<1/3計為1分、1/3～2/3計為2分、>2/3計為3分；按粘連病理分型顯示膜性粘連，顯示膜性、肌性及締結(jié)組織，只顯示肌性及締結(jié)組織分別計為1分、2分、4分；月經(jīng)變化：正常計為0分、量少計為2分、閉經(jīng)計為4分，上述3項評分總和為最終評分，按照分值1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～11分為重度粘連。(3)比較兩組治療前及3個周期后的子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)(搏動指數(shù)、阻力指數(shù))，采用陰道超聲檢測上述指標。

1.5 療效標準 按照宮腔形態(tài)恢復情況及月經(jīng)改善情況進行療效判定，顯效：月經(jīng)量>1/2既往月經(jīng)量，術(shù)后宮腔鏡檢查無粘連；有效：經(jīng)量﹥1/3既往經(jīng)量且﹤1/2既往經(jīng)量，分級下降Ⅰ～Ⅱ級，但宮腔內(nèi)仍有粘連；無效：經(jīng)量無改變或﹤1/3既往經(jīng)量，分級與術(shù)前無明顯差別或加重。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組的治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后宮腔粘連評分比較 治療后研究組宮腔粘連評分1～3分的占比與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后宮腔粘連評分比較(n)

2.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較 治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后研究組子宮內(nèi)膜厚度顯著高于對照組，搏動指數(shù)及阻力指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮

3 討論

宮腔鏡下粘連分解是治療宮腔粘連的主要方法，但術(shù)后部分患者可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜修復功能障礙、宮腔再次粘連等情況，對患者治療效果產(chǎn)生嚴重不良影響。目前預防宮腔粘連術(shù)后再次粘連的方法較多，主要分為建立物理屏障、藥物促進內(nèi)膜再生兩個大類，但防治效果均不理想且部分方法還存在較大副作用。祖國醫(yī)學對宮腔粘連的認識源遠流長，在病因病機及治療方面均具有一定優(yōu)勢，隨著現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)研究的不斷深入，目前認為宮腔粘連術(shù)后再次粘連的發(fā)生主要病機為胞宮胞絡瘀阻，基于中醫(yī)理論中的絡脈理論能為此病的防治提供理論指導[4]。

本研究中采用中藥配合針灸理療，在卵泡期以補腎填精、補腎健脾為治則，在排卵期以補腎養(yǎng)肝、疏肝為治則，在黃體期以補腎寧心為治則，配合針灸，取得較好治療效果。本研究結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率高于對照組，宮腔粘連評分低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，搏動指數(shù)及阻力指數(shù)低于對照組，提示中藥配合針灸理療能促進宮腔粘連術(shù)后患者子宮內(nèi)膜修復。分析后認為，陳皮、香附疏肝理氣行氣，解肝郁逐氣滯；赤芍、熟地黃、桑寄生、杜仲養(yǎng)血活血，濡養(yǎng)氣血兩虧；茯苓、山藥補中益氣，醒脾健胃；菟絲子辛甘性平，能夠補腎精；紫石英滋陰潛陽；雞血藤通經(jīng)活絡，活血化瘀；莪術(shù)、三棱破瘀行氣止痛；合歡花靜心安神；續(xù)斷補肝腎，續(xù)筋骨，調(diào)血脈；砂仁理氣健脾。現(xiàn)代藥理學研究顯示赤芍具有抗血栓形成[5]、抗血小板凝集的作用，通過降低血液黏稠度改善血液循環(huán)，促進子宮內(nèi)膜生長，赤芍還能促進炎性因子的吸收，降低白細胞介素、白三烯等炎性介質(zhì)的表達水平，緩解局部炎性滲出等作用?，F(xiàn)代藥理學研究顯示[6]，菟絲子能夠改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，改善促排卵過程中子宮內(nèi)膜容受性。除服用中藥外，本研究中還結(jié)合了針灸，取穴子宮、足三里、百會、帶脈、關(guān)元、氣海、中極、卵巢、三陰交，改善子宮微循環(huán)，促進子宮內(nèi)膜的生長，故本研究中研究組治療效果及各指標均優(yōu)于對照組。

綜上所述，中藥配合針灸理療能使宮腔粘連術(shù)后患者進一步獲益，能夠促進患者子宮內(nèi)膜的修復，改善局部微循環(huán)。