李 倩 顏 群 李蘭萍 東莞常安醫(yī)院婦科，廣東省東莞市 523080

多囊卵巢綜合征是內(nèi)分泌及代謝異常所致的婦科疾病，在育齡女性中十分常見，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計患病率超過5%[1]。肥胖會引起內(nèi)分泌紊亂及代謝障礙，是導(dǎo)致多囊卵巢綜合征的危險因素，有數(shù)據(jù)顯示40%～80%的多囊卵巢綜合征女性合并不同程度的超重[2]。兩者常相互作用與影響，引起惡性循環(huán)，造成月經(jīng)紊亂、排卵異常，是導(dǎo)致女性不孕的主要病因。炔雌醇環(huán)丙孕酮片是治療多囊卵巢綜合征常用藥物，可以通過抑制女性體內(nèi)雄性激素，來調(diào)整和平衡紊亂的激素，療效確切。但是對于肥胖型的多囊卵巢綜合征患者而言，如不有效控制體重，收效仍不理想。奧利司他是近年應(yīng)用于臨床的減肥藥，本文現(xiàn)選取我院近年收治病例，探討奧利司他聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療肥胖型多囊卵巢綜合征不孕的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1—12月收治的不孕癥患者63例為觀察對象，依據(jù)治療方法不同分為兩組。觀察組(32例)：年齡21～38歲，平均年齡(31.4±9.6)歲；BMI 28.7～32.4，平均BMI 30.4±2.5；月經(jīng)紊亂病程3個月～2年，平均病程(9.2±3.6)個月。對照組(31例)：年齡22～36歲，平均年齡(31.7±9.2)歲；BMI 28.3～32.2，平均BMI 30.0±2.9；月經(jīng)紊亂病程4個月～2年，平均病程(8.8±3.4)個月。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：患者以月經(jīng)紊亂、稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素癥狀為主要臨床表現(xiàn)，超聲可見卵巢多囊樣改變，體重指數(shù)(BMI)>30，夫妻未避孕規(guī)律性生活6個月以上未孕，診斷符合肥胖型多囊卵巢綜合征不孕相關(guān)標準；年齡≥20歲，有受孕需求；無研究用藥禁忌；對本研究知情同意。排除標準：合并其他導(dǎo)致女性不孕的器質(zhì)性病變或功能性病變；合并嚴重內(nèi)科疾病，一般狀況差；入組前3個月接受過激素類或促卵類藥物治療；依從性不佳，未能遵醫(yī)用藥及獲取完整隨訪信息；中轉(zhuǎn)手術(shù)或改以輔助生育技術(shù)治療。

1.3 方法 對照組單純采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(浙江仙琚制藥，國藥準字H20065479，規(guī)格：2mg×21片)進行治療，用藥于月經(jīng)結(jié)束后第3天開始，2mg/次，1次/d，于固定時間溫水送服，連用21d后停藥。再次用藥依舊于月經(jīng)結(jié)束后第3天開始，發(fā)生撤退性出血者，于撤退性出血后第5天開始，用法用量同前，連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期后結(jié)束治療。觀察組炔雌醇環(huán)丙孕酮片用藥同對照組一致，在此基礎(chǔ)上加用奧利司他膠囊(重慶華森制藥，國藥準字H20103180，規(guī)格：0.12g×14粒)，此藥與炔雌醇環(huán)丙孕酮片同日開始服用，1次/d，0.12g/次，于固定餐時或餐后1h溫水送服，連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期不間斷，與炔雌醇環(huán)丙孕酮片同時停服。用藥期間，予以兩組患者一般生活指導(dǎo)，囑規(guī)律作息，科學(xué)飲食，適量運動，合理控制體重，保持心情舒暢。同時，兩組定期超聲復(fù)查，測定卵泡數(shù)量及大小。觀察月經(jīng)周期中卵泡成熟時，予以注射用絨促性素(麗珠集團制藥，國藥準字H44020673，規(guī)格：2 000U×10支)8 000U肌注，并指導(dǎo)患者同房。

1.4 觀察指標與評價標準 隨訪觀察兩組用藥后月經(jīng)周期改善情況，測定兩組治療前后性激素水平和血脂水平，記錄兩組排卵及妊娠情況，評價臨床療效，統(tǒng)計用藥不良反應(yīng)。性激素檢測睪酮(T)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生激素(FSH)三項指標，分別于兩組用藥前日及療程結(jié)束后第1次月經(jīng)來潮第3天時取樣測定，檢測采用化學(xué)發(fā)光法，全程質(zhì)量控制。三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)水平采用美國貝爾曼生產(chǎn)的JX-20全自動生化分析儀常規(guī)檢測。排卵評價于療程結(jié)束后第一次月經(jīng)開始進行，采用基礎(chǔ)體溫法，患者準備體溫計和體溫記錄表，每日早晨醒后直接測量腋下體溫并記錄，直至下一次月經(jīng)來潮。體溫表顯示體溫記錄呈雙相型(月經(jīng)后半期基礎(chǔ)體溫較前升高約0.5℃，持續(xù)12d以上)，表明有排卵，反之基礎(chǔ)體溫呈低溫單相型，則提示未排卵，統(tǒng)計排卵率。隨訪6個月，統(tǒng)計兩組妊娠率。療效評價標準：患者月經(jīng)周期恢復(fù)與月經(jīng)量均恢復(fù)正常，性激素指標達到正常水平，排卵規(guī)律為治愈；患者月經(jīng)周期基本正常，稍有延后，月經(jīng)量較前顯著改善，性激素指標較前顯著改善，有排卵但稍有延遲為顯效；患者月經(jīng)周期較前好轉(zhuǎn)，可在90d內(nèi)來潮1次，月經(jīng)量較前也有所改善，性激素指標改善，排卵有延遲為有效；月經(jīng)周期無改善，性激素指標無明顯變化，無排卵為無效。統(tǒng)計兩組治療總有效率(總有效率=治愈率+顯效率+有效率)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析所得數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性激素指標 治療前，兩組T、LH、FSH三項性激素指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組血T與血LH水平均低于對照組，血FSH高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后性激素指標比較

2.2 體重指數(shù)和血脂水平 治療前,兩組體重指數(shù)和血脂水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組體重指數(shù)和血脂水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后體重指數(shù)和血脂水平比較

2.3 排卵與妊娠 治療后隨訪，觀察組有30例患者基礎(chǔ)體溫監(jiān)測示排卵，排卵率高于對照組；27例患者成功妊娠，妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組排卵率與妊娠率比較[n(%)]

2.4 療效評價 觀察組治愈患者數(shù)明顯多于對照組，總有效率亦高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.462，P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.5 安全性評價 兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)(P>0.05)，且均為輕癥，未經(jīng)干預(yù)自行緩解，未影響肥胖型多囊卵巢綜合征不孕的用藥治療，見表5。

表5 兩組用藥不良反應(yīng)統(tǒng)計

3 討論

臨床治療肥胖型多囊卵巢綜合征不孕患者的要點在于，有效調(diào)整和平衡患者體內(nèi)的性激素水平，同時合理控制體重使維持在正常水平，以解除危險因素[3-4]。

炔雌醇環(huán)丙孕酮片為抵抗雄性激素藥物，屬于復(fù)方制劑，內(nèi)含醋酸環(huán)丙孕酮和炔雌醇兩種成分[5]。其中，環(huán)丙孕酮屬于17-羥孕酮類衍生物，具有強效抗雄激素作用，可以通過反饋調(diào)節(jié)機制來抑制垂體LH，從而減少卵巢分泌雄性激素，另外環(huán)丙孕酮也具有孕激素活性。而炔雌醇屬于雌激素類藥，對下丘腦和垂體有雙向反饋作用，可以調(diào)節(jié)促性腺激素合成與釋放，高劑量使用可以抑制卵巢排卵，低劑量使用可以促性腺激素分泌。此外，炔雌醇還可以通過加速性激素與球蛋白結(jié)合的機制來降低患者血游離睪酮水平，聯(lián)合應(yīng)用可以有效調(diào)節(jié)女性激素，達到治療多囊卵巢綜合征的效果。目前，臨床已有諸多研究肯定了本品的療效，亦有關(guān)于炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合吡格列酮、二甲雙胍、來曲唑等藥物治療多囊卵巢綜合征的報道[6-8]，均收效理想。

然而，對于肥胖型多囊卵巢綜合征患者而言，服用炔雌醇環(huán)丙孕酮治療的同時，還必須合理減重，以提高療效。傳統(tǒng)方法是通過飲食指導(dǎo)和適量運動來進行干預(yù)，但是受患者自控力不佳等因素影響，收效常不理想，影響治療效果[9]。奧利司他是治療肥胖的藥物，其活性成分戊酸十二烷酯可以通過與活性肽分子絲氨酸結(jié)合，使胃腸道中的胰脂肪酶和胃脂肪酶失活，從而抑制人體攝入的甘油三酯分解為游離脂肪酸與單?；视王?，達到減少脂肪吸收、促進脂肪排出的效果[10]。筆者采用奧利司他聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療多囊性卵巢綜合征，一方面調(diào)節(jié)激素，另一方面減重，可以達到雙管齊下的效果，從而可以提高療效。

本次臨床研究顯示，觀察組奧利司他聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮用藥，患者排卵率與妊娠率明顯提高，治療總有效率優(yōu)于炔雌醇環(huán)丙孕酮單一用藥，與文獻報道結(jié)論相符[11]，肯定了聯(lián)合用藥的可行性與有效性。觀察組治療后體重指數(shù)和血脂水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不僅如此，藥理學(xué)研究證實，奧利司他不會被機體腸道吸收，作用僅局限在胃腸道內(nèi)，不會對肝臟功能造成負擔(dān)，安全性高，適宜長期服用，以此聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮用藥，不良反應(yīng)率與炔雌醇環(huán)丙孕酮單一用藥相當(dāng)，發(fā)生率低且輕，與文獻報道相符[12]，肯定了聯(lián)合用藥的穩(wěn)定性與安全性。

綜上所述，在炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療肥胖型多囊卵巢綜合征不孕基礎(chǔ)上加用奧利司他治療，可以更好地改善患者性激素水平，更有效的幫助患者恢復(fù)月經(jīng)周期與排卵規(guī)律，提高妊娠率，且聯(lián)合用藥未明顯增加或加重不良反應(yīng)，應(yīng)用安全有效，值得臨床推廣。