陳 利 張國(guó)波 侯秀云 孫燕俠 吳偉東 王 健 蔡志雄

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院小兒外科，廣東省珠海市 519100

兒童肱骨髁上骨折(SCHF)在肘部損傷占比可達(dá)到50%～70%，在兒童全身骨折中占27%，主要骨折群體為5～12歲兒童，骨折高峰期處于6～7歲[1]。兒童時(shí)期肱骨髁上骨折是肘部最常見的骨折，主要表現(xiàn)為功能障礙、畸形、疼痛、患側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，在嚴(yán)重的伸直型骨折，還可能出現(xiàn)肱動(dòng)脈損傷。依據(jù)肱骨髁上骨折受傷機(jī)制，可分為屈曲型和伸直型，其中伸直型占90%，屈曲型占2%～10%。根據(jù)骨折移位程度，Gartland 將伸直型的肱骨髁上骨折分為 3 型，Ⅲ型損傷通常是斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷改進(jìn)，兒童肱骨髁上骨折在治療中，嚴(yán)重血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生比例明顯減少。但有研究結(jié)果顯示，仍然有較高的概率會(huì)發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，針對(duì)現(xiàn)有情況，需依據(jù)供肱骨髁上骨折的診斷情況提出有利治療措施[2]?；诖?，本文選取Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒為觀察對(duì)象，分析對(duì)其采取不同治療方法的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年8月—2019年8月收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒82例進(jìn)行分組，每組41例，對(duì)照組中男22例，女19例，年齡1～13歲，平均年齡(7.45±0.58)歲；觀察組中男23例，女18例，年齡1～12歲，平均年齡(6.48±0.51)歲，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患兒家屬對(duì)此次研究均知曉同意，并自愿簽署知情同意書[3]；本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患兒處于損傷7d內(nèi)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整患兒；無法耐受手術(shù)患兒；不接受手術(shù)治療患兒；病理性Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒；與本病診斷不相符患兒。

1.3 方法 觀察組行切開復(fù)位交叉克氏針固定治療。依據(jù)患兒實(shí)際情況給予全身麻醉或臂叢麻醉，輔助患兒取仰臥位，幫助患兒于胸前放置患肢，術(shù)區(qū)皮膚使用5%安爾碘消毒液消毒，鋪蓋無菌巾后對(duì)患兒皮膚加以保護(hù)。行肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，依次切開各層組織。沿肌間隙進(jìn)入，充分暴露出骨折斷端。并對(duì)嵌插組織和斷端淤血進(jìn)行清理，直視下牽引，進(jìn)行骨折斷端復(fù)位，探查骨折部位前后、左右是否出現(xiàn)臺(tái)階，參考健側(cè)實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位后，對(duì)患肢肘關(guān)節(jié)部位軸線進(jìn)行合理調(diào)整，用2mm克氏釘從外上髁并與肱骨干呈45°穿入到內(nèi)上方，再次對(duì)骨折部位軸線進(jìn)行觀察，確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好，由骨折近端外斜側(cè)選擇1枚規(guī)格為2mm的克氏釘向內(nèi)下至肱骨內(nèi)上髁穿入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。之后對(duì)是否發(fā)生肘內(nèi)翻情況進(jìn)行再次檢查，目視肘關(guān)節(jié)攜帶角，通過采取外側(cè)加壓法獲取良好軸線，用石膏固定患肢屈肘90°前臂旋中立位。對(duì)照組行閉合復(fù)位克氏針固定治療。依據(jù)患兒實(shí)際情況給予全身麻醉或臂叢麻醉，輔助患兒取仰臥位，于外展架上幫助患兒外展患肢，便于手術(shù)過程中做好相應(yīng)操作，使用1%安爾碘溶液消毒，對(duì)患兒皮膚加以保護(hù)，之后鋪蓋無菌巾。通過拔伸牽引，糾正旋轉(zhuǎn)和重疊移位，緊接著對(duì)前后移位和側(cè)方移位情況做好處理。完成手法整復(fù)后，最大限度屈曲肘關(guān)節(jié)，通過C型臂透視了解是否獲取良好復(fù)位，在無旋轉(zhuǎn)后進(jìn)行移位，在保持骨折復(fù)位位置的同時(shí)，采用規(guī)格為2mm的克氏釘呈45°從外上髁穿入至肱骨縱軸方向，確?？耸厢斢诠钦劬€通過，并將骨折近端的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)穿透，然后再采用相同規(guī)格的克氏釘，交叉于骨折線上方，并確?？耸厢攲?duì)側(cè)的骨皮質(zhì)穿透。此外，在穿針過程中注意對(duì)尺神經(jīng)加以保護(hù)，在穩(wěn)定骨折固定后，對(duì)是否良好的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行檢查，之后剪短針尾并折彎，做好無菌敷料包扎，用石膏固定患肢屈肘90°前臂旋中立位。

1.4 觀察指標(biāo) (1)參照Flynn肘關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者肘關(guān)節(jié)功能，處于0°～5°丟失攜帶角和丟失伸屈功能為優(yōu)；處于6°～10°丟失攜帶角和丟失伸屈功能為良；處于10°～15°丟失攜帶角和丟失伸屈功能為一般；處于>15°丟失攜帶角和丟失伸屈功能為差[5]。治療總有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)肘關(guān)節(jié)屈伸功能：患者外固定解除后開始進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈伸度數(shù)在臨床檢查時(shí)做好記錄。隨訪時(shí)采用臨床測(cè)量法進(jìn)行測(cè)量，攜帶角呈負(fù)值時(shí)，表示有肘內(nèi)翻畸形[4]。(3)觀察并記錄兩組患者復(fù)位后肘內(nèi)翻發(fā)生率，發(fā)生率與臨床效果呈反比。(4)觀察并記錄兩組患者手術(shù)情況，相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效對(duì)比 觀察組治療總有效率比對(duì)照組更高(χ2=5.125，P=0.023<0.05)。如表1所示。

表1 兩組治療療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組健側(cè)屈伸度和術(shù)后攜帶角減少度對(duì)比 觀察組術(shù)后攜帶角減少度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組健側(cè)屈伸度比較則無顯著差異(P>0.05)。如表2所示。

表2 兩組健側(cè)屈伸度和術(shù)后攜帶角減少度對(duì)比

2.3 兩組復(fù)位后肘內(nèi)翻發(fā)生率對(duì)比 觀察組復(fù)位后肘內(nèi)翻發(fā)生率為4.76%，明顯低于對(duì)照組的21.43%，差異顯著(χ2=5.125，P=0.023<0.05)。如表3所示。

表3 兩組復(fù)位后肘內(nèi)翻發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組手術(shù)情況對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表4所示。

表4 兩組手術(shù)情況對(duì)比

3 討論

兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率較高，10歲以下為主要骨折群體，骨折分型中最常見的為伸直尺偏型，占90%～95%，若在治療過程中未做好相應(yīng)處理，很可能引發(fā)前臂Volkmann缺血性攣縮，骨折畸形愈合過程也可能發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，對(duì)患兒的肘關(guān)節(jié)外觀和功能造成不利影響，需采取手術(shù)治療加以矯正。有研究結(jié)果顯示，肱骨髁上骨折與肘內(nèi)翻并發(fā)的概率在5%～75%[5]。因此，兒童肘內(nèi)翻畸形是肱骨髁上骨折最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

在兒童肱骨髁上骨折的治療中，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療由于不需要手術(shù)切開皮膚，手術(shù)損傷小，術(shù)后瘢疤痕不明顯，患兒家屬更容易接受。因此閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是大多數(shù)兒外科醫(yī)生的首選治療方式，已取得顯著的臨床療效，雖然C型臂X線機(jī)透視下對(duì)兒童肱骨髁上骨折采取閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療，可以對(duì)骨折端的對(duì)位情況清晰查看，但因受到體位因素的影響，需要臨床醫(yī)生具備嫻熟的技巧，且閉合復(fù)位克氏針交叉固定手術(shù)使得尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高，目前實(shí)際的治療效果仍有爭(zhēng)議。尤其在Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的治療中，閉合復(fù)位往往比較困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且容易導(dǎo)致肱動(dòng)脈、尺神經(jīng)損傷。因此，慎重選擇手術(shù)方式，規(guī)范治療兒童肱骨髁上骨折，預(yù)防患兒出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形，避免造成尺神經(jīng)損傷才是治療的關(guān)鍵。切開復(fù)位交叉克氏針固定治療可獲取滿意的復(fù)位效果，很少出現(xiàn)并發(fā)癥，且可快速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，降低發(fā)生肘內(nèi)翻的概率。為了保證Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的治療效果，在治療期間，應(yīng)參考健側(cè)攜帶角的大小，保證盡快恢復(fù)患者骨折斷端對(duì)位對(duì)線，并徹底糾正正尺橈偏，堅(jiān)持旋轉(zhuǎn)及前后移位原則，在治療理念中納入恢復(fù)滿意攜帶角，從而提升治療有效率。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率比對(duì)照組更高；觀察組術(shù)后攜帶角減少度數(shù)、復(fù)位后肘內(nèi)翻發(fā)生率比對(duì)照組更低(P>0.05)；而兩組健側(cè)屈伸度比較則無顯著差異(P>0.05)；觀察組手術(shù)情況比對(duì)照組更優(yōu)(P<0.05)?？梢?，切開復(fù)位交叉克氏針固定治療可獲取更加顯著的治療效果，能夠保證治療安全性，提升患者的生活質(zhì)量。

總而言之，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒采取切開復(fù)位交叉克氏針固定治療，能夠有效預(yù)防尺神經(jīng)損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，于直視下達(dá)到解剖復(fù)位，減少術(shù)后提攜角丟失和肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率，因此在Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療中，切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)比閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。