黃慧瑩 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科 528000

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人群，以吞咽困難、乏力、消瘦為臨床表現(xiàn)。手術(shù)是食管癌的主要治療方式，手術(shù)對機體組織創(chuàng)傷大，加之麻醉藥物殘留、術(shù)中沖洗、組織牽拉的影響，術(shù)后患者多表現(xiàn)為分解代謝亢進，加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致體重下降、免疫功能降低、術(shù)后恢復(fù)延長、生活質(zhì)量下降，部分患者可由于嚴重的營養(yǎng)不良引發(fā)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、肌力下降等[1-2]，因此加強食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)對術(shù)后恢復(fù)有重要作用。目前食管癌常用的營養(yǎng)支持方式包含腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)及腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)，為更好保障食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)供應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況，本文前瞻性分析了我院采用早期EN在食管癌術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院胸外科2018年6月—2020年5月接收的食管癌患者64例作為觀察對象。納入標準：(1)均經(jīng)手術(shù)病理學確診為食管癌，并接受食管癌根治術(shù)；(2)18周歲<年齡<80周歲。排除標準：(1)其他惡性腫瘤、腫瘤遠端轉(zhuǎn)移；(2)嚴重心、肝、腎臟器官功能不全；(3)精神疾病、免疫功能缺陷；(4)甲狀腺功能亢進、惡性高血壓等慢性疾病；(5)結(jié)腸功能紊亂、結(jié)腸炎、慢性腹瀉、功能性消化不良等腸道疾病。根據(jù)入組先后順序采用奇偶數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組32例。對照組：男18例，女14例；年齡49～73歲，平均年齡(62.80±7.19)歲；腫瘤TNM分期[3]：Ⅰ期6例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉風險分級[4]：Ⅰ級5例，Ⅱ級19例，Ⅲ級8例。研究組：男20例，女12例；年齡47～75歲，平均年齡(63.15±7.49)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉風險分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級16例，Ⅲ級9例。兩組患者年齡、性別、TNM分期、ASA分級比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 方法 對照組術(shù)后采用PN支持。營養(yǎng)液：由我院營養(yǎng)科配置的術(shù)后專用營養(yǎng)液，每包含50%葡萄糖400ml、生理鹽水600ml、30%脂肪乳 250ml、8.5%的樂凡命750ml、安達美(微量元素)10ml、格利福斯(有機磷酸鹽)10ml，總液體量 2 020ml，蛋白質(zhì)64g，非蛋白熱卡1 750kcal，熱∶氮比：167∶1，糖∶脂比：57∶43，每1ml營養(yǎng)液熱卡量為0.87kcal。術(shù)后經(jīng)中心靜脈管緩慢泵入，連續(xù)干預(yù)7d。研究組采用早期EN支持，EN不足的熱量及液體量，采用PN支持。EN：術(shù)中將CH10型鼻腸管置入十二指腸內(nèi)，營養(yǎng)液與對照組一致，術(shù)后24h經(jīng)鼻腸管注入500ml 5%葡萄糖氯化鈉液體，滴注速度初始為20ml/h；術(shù)后第2日起經(jīng)鼻腸管滴注營養(yǎng)液，滴注速度為30ml/L，滴注量為500ml，滴注前經(jīng)鼻飼喂養(yǎng)泵加熱至(38±2)℃，滴注后患者無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，逐漸增加滴注速度至80～100ml/h，滴注量逐漸增加至1 500～2 000ml，連續(xù)干預(yù)7d。

1.3 評價指標 (1)免疫功能：比較干預(yù)前及干預(yù)7d后的免疫球蛋白(IgA、IgG)及T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，取晨起空腹靜脈血6ml，分裝兩個EDTA抗凝管，一管采用免疫渾濁法檢測IgA、IgG水平；另一管采用美國BD公司生產(chǎn)的FASCantoⅡ流式細胞儀及配套試劑，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測T淋巴細胞亞群水平。(2)傷口愈合：Ⅰ級：傷口愈合良好，皮膚顏色正常，輕觸無疼痛感，紗布干燥干凈；Ⅱ級：傷口局部腫脹，皮膚紅腫，傷口有輕、中度疼痛感，紗布滲液。Ⅲ級：傷口化膿，皮膚腫脹，傷口重度疼痛，紗布滲血滲液。評價時間為干預(yù)7d后。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能比較 干預(yù)前，兩組免疫球蛋白及T淋巴細胞亞群水平比較無統(tǒng)差異(P>0.05)；干預(yù)后，研究組的IgA、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組；差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的免疫球蛋白及T淋巴細胞亞群水平比較

2.2 傷口愈合指標比較 研究組傷口愈合狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者傷口愈合指標比較(n)

3 討論

食管癌術(shù)后護理的關(guān)鍵在于提供恰當?shù)臓I養(yǎng)支持以改善機體免疫功能，預(yù)防或糾正由于術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良。PN是以往食管癌常用的營養(yǎng)支持方式，但PN可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮、腸道屏障功能下降，更易引發(fā)術(shù)后免疫功能降低，增加術(shù)后感染風險。EN是模擬人體正常進食狀態(tài)下的營養(yǎng)攝入方式，通過鼻腸管直通十二指腸，補充術(shù)后所需的熱卡及營養(yǎng)物質(zhì)；另外EN還可促進腸胃蠕動，保護腸道黏膜的屏障功能，促進術(shù)后腸動力恢復(fù)，保護腸道益生菌落，加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)。目前早期EN的時機尚未有定論，從麻醉藥代動力學考慮，食管癌術(shù)后小腸多于6～12h即可的恢復(fù)蠕動[5]，小腸的早期蠕動為EN提供了理論依據(jù)。蔣薛偉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后24h、48h行EN支持，均可促進胃腸功能恢復(fù)；亦有研究[7]從術(shù)后12h即開始早期EN支持，更迅速地促進了術(shù)后恢復(fù)?？紤]術(shù)前禁食、食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后麻醉藥物殘留、患者生理休息的影響，本組患者均于術(shù)后24h開始EN支持。

IgA、IgM是體液免疫的重要指標，IgM分布于血液中；抗原入侵后，IgM首先應(yīng)答，后介導(dǎo)補體合成及分泌IgA，發(fā)揮體液應(yīng)答作用，食管癌根治術(shù)后由于應(yīng)激反應(yīng)，炎癥因子水平上升，引起體液免疫反應(yīng)激活。T淋巴細胞亞群含量是T細胞介導(dǎo)細胞免疫的重要指標，其中CD3+細胞代表總T細胞，CD4+為輔助T細胞，CD8+為抑制性T細胞，CD4+與CD8+互相協(xié)調(diào)，維持細胞免疫反應(yīng)、免疫平衡，CD4+/CD8+比值在正常范圍發(fā)揮清除抗原的同時，又不損傷正常組織。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組的IgA、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明早期EN支持可有效改善食管癌術(shù)后體液免疫功能及細胞免疫功能。食管癌術(shù)后免疫功能下降可導(dǎo)致術(shù)后感染、腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、切口感染。本組早期EN支持初始營養(yǎng)液滴注量并不大，約為患者需求量的25.0%，但即使低劑量的早期EN支持亦可發(fā)揮積極的腸道黏膜保護作用。朱剛等[8]對急性胰腺炎采用早期EN支持，首次EN采用能量需求的10%～20%鼻飼，后循序增加，有效降低了急性胰腺炎ARDS、MODS、感染及胃腸不耐受發(fā)生率，提升了CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組傷口愈合狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示早期EN支持可促進食管癌術(shù)后切口愈合。原因主要有:(1) 早期EN支持改善了食管癌術(shù)后的營養(yǎng)狀況，良好的營養(yǎng)狀況可預(yù)防術(shù)后持續(xù)的高代謝狀態(tài)，阻止蛋白質(zhì)分解、加速蛋白質(zhì)合成，蛋白質(zhì)的合成對于切口愈合有至關(guān)重要的作用。(2)早期EN支持提升了食管癌術(shù)后的免疫功能，良好的免疫功能阻止外源性感染，抵抗及清除病原微生物或其他異物，促進切口愈合。(3)早期EN支持符合人體生理學特征，保護胃腸道黏膜，加速胃腸功能恢復(fù)，促進術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后制動時間，促進下地活動，進而減少氧化損傷，加速切口愈合。

總之，早期EN在食管癌術(shù)后應(yīng)用，可提升患者免疫功能，促進切口愈合，是食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持的重要選擇。關(guān)于早期EN實施的時機、營養(yǎng)液滴注方案，仍舊有改善空間。