陳淑玲 吳玉娥 張建榮 劉小鵬 高 瑩 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市厚街醫(yī)院骨科，廣東省東莞市 523945

深靜脈栓塞(DVT)是髖部骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成肺栓塞，慢性期將遺留血栓形成后綜合征[1]，已成為髖部骨折患者術(shù)后致死和致殘的主要原因之一。髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)原因很多，臨床上如何早期評(píng)估與判斷，預(yù)防和治療髖部骨折患者術(shù)后DVT已成為提高手術(shù)后效果的關(guān)鍵。護(hù)理是醫(yī)療工作中必不可少的組成部分，借助HIS系統(tǒng)平臺(tái)，將智慧護(hù)理預(yù)警預(yù)控制閉環(huán)管理應(yīng)用于臨床，可以極大地提高護(hù)理工作者的評(píng)估預(yù)警預(yù)控工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本，改善患者的臨床結(jié)局，提高患者及家屬的滿意度。通過(guò)2年實(shí)踐，取得良好效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前后抽樣法選取2018年1—12月收治的50例老年髖部骨折患者為對(duì)照組，2019年1—12月收治的50例老年髖部骨折患者為觀察組。觀察組女28例，男22例；年齡64～89歲，平均年齡(75.2±8.6)歲；合并癥：高血壓14例，糖尿病12例，慢性支氣管炎5例，心臟病5例，慢性阻塞性肺炎3例。對(duì)照組女24例，男26例；年齡63～88歲，平均年齡(75.6±8.2)歲；合并癥：高血壓13例，糖尿病10例，慢性支氣管炎3例，心臟病2例，慢性阻塞性肺炎5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)接受髖關(guān)節(jié)置換或FNA內(nèi)固定治療；(3)簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺部感染；(2)合并大面積燙傷。兩組患者及家屬均同意參與本次研究，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。即護(hù)士在術(shù)后進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果匯報(bào)醫(yī)生處理，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由辦公辦護(hù)士核對(duì)，通知責(zé)任管床護(hù)士執(zhí)行，患者有需求可向護(hù)士反映；醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士或查房了解醫(yī)囑執(zhí)行情況。護(hù)理管理者需每一張床位詢問(wèn)患者或親自查看，以了解護(hù)理措施的實(shí)施情況及質(zhì)量。

1.2.2 觀察組采用以智慧護(hù)理為基礎(chǔ)的DVT預(yù)警及預(yù)控閉環(huán)管理模式。(1)責(zé)任護(hù)士下載手機(jī)APP，與護(hù)士站智慧護(hù)理系統(tǒng)對(duì)接，通過(guò)登錄“護(hù)士工作站”信息平臺(tái)，于髖部骨折手術(shù)患者入院當(dāng)天、術(shù)后6h、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出科室、出院前，采用Cpmine評(píng)估量表評(píng)估，在床邊隨時(shí)通過(guò)PDA錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)系統(tǒng)計(jì)算得到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，劃分為低(1～2分)、中(3～4分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥5分)等級(jí)，明確DVT高危因素，并利用三原色作為預(yù)警標(biāo)識(shí)，高危為紅色，中危用黃色，低危用綠色[2]。(2)系統(tǒng)均會(huì)自動(dòng)啟用VTE評(píng)估單，在電腦屏任務(wù)欄上自動(dòng)提醒，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，中高危2次/周，低危1次/周。護(hù)士站與醫(yī)生工作站系統(tǒng)對(duì)接，數(shù)據(jù)可直接通過(guò)PDA直接發(fā)送醫(yī)生工作站，評(píng)估為高?；颊?，醫(yī)生工作站上自動(dòng)跳出對(duì)話框，提示“DVT高危，請(qǐng)?zhí)幚怼?，醫(yī)生不打開(kāi)對(duì)話框，電腦屏幕不會(huì)自動(dòng)刪除，護(hù)士也可通過(guò)該系統(tǒng)直接與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)給予處理。(3)數(shù)據(jù)錄入后護(hù)理記錄上還會(huì)自動(dòng)顯示評(píng)估分?jǐn)?shù)，生成護(hù)理診斷，以及預(yù)防VTE相關(guān)護(hù)理措施，責(zé)任護(hù)士護(hù)理計(jì)劃時(shí)間內(nèi)輸入護(hù)理結(jié)局后，可自動(dòng)生成對(duì)DVT相關(guān)宣教內(nèi)容，護(hù)士可據(jù)此進(jìn)行宣教預(yù)防。(4)當(dāng)患者發(fā)生DVT時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)預(yù)警提醒，自動(dòng)填報(bào)不良事件，如出現(xiàn)PE，系統(tǒng)自動(dòng)提醒進(jìn)行該事件的RCA分析；科室護(hù)士長(zhǎng)在收到上報(bào)病例后審閱，跟進(jìn)DVT診治情況，對(duì)PE急危重癥患者啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)；護(hù)理管理者在任何時(shí)間、地點(diǎn)均可通過(guò)手機(jī)APP直接查看護(hù)士落實(shí)情況，隨時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者綜合護(hù)理質(zhì)量、DVT發(fā)生率、護(hù)理滿意度。(1)綜合護(hù)理質(zhì)量：采用自行設(shè)計(jì)百分制督導(dǎo)評(píng)分表，分為DVT知識(shí)掌握度、DVT預(yù)見(jiàn)評(píng)估能力、DVT操作規(guī)范程度、認(rèn)知重視程度4個(gè)層面，各5個(gè)分項(xiàng)，采用5級(jí)評(píng)分(1～5分)，得分越高護(hù)理質(zhì)量越高。(2)DVT發(fā)生率：當(dāng)月發(fā)生DVT例數(shù)/當(dāng)月髖部骨折患者例數(shù)。(3)采用 Weiss 等編著的明尼蘇達(dá)滿意度( Minnesota satisfaction questionnaire，MSQ) 短題量表，共20個(gè)項(xiàng)目，包括3個(gè)維度(一般滿意度、外在滿意度、內(nèi)在滿意度)，采用5點(diǎn)分級(jí)法(1～5分)賦分[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合護(hù)理質(zhì)量比較 觀察組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組DVT相關(guān)護(hù)理質(zhì)量比較分)

2.2 兩組DVT發(fā)生率比較 對(duì)照組中發(fā)生DVT 5例，發(fā)生率為10%，觀察組中發(fā)生DVT 2例，發(fā)生率為4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 護(hù)理服務(wù)滿意度比較 兩組MSQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較分)

3 討論

DVT是院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，其致死率和致殘率已不容忽視[4-5]。因老年髖部骨折患者年齡均較大，各生理功能下降，存在各種合并癥，血管彈性差，均易于引發(fā)深靜脈血栓[6]。DVT護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，是護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估、預(yù)防與監(jiān)控。智慧護(hù)理預(yù)警閉環(huán)管理具有數(shù)字化、信息化、自動(dòng)化和智能化等優(yōu)點(diǎn)，能夠更規(guī)范、更便捷地進(jìn)行護(hù)理管理，杜絕人為因素造成的安全隱患[7-8]。我院在2017年開(kāi)始關(guān)注院內(nèi)DVT護(hù)理預(yù)警的管理，并構(gòu)建了DVT評(píng)估量表，經(jīng)過(guò)2年應(yīng)用實(shí)踐該評(píng)估表能夠有效降低DVT發(fā)生率，然而之前的研究?jī)H僅局限于護(hù)士對(duì)DVT的評(píng)估，未建立完整智慧護(hù)理預(yù)警閉環(huán)管理體系。本次研究在原有研究基礎(chǔ)上，以護(hù)理主導(dǎo)構(gòu)建DVT智慧護(hù)理預(yù)警閉環(huán)管理預(yù)警體系，發(fā)生預(yù)警時(shí)醫(yī)護(hù)病歷系統(tǒng)會(huì)以紅色(高危預(yù)警)、黃色(中危預(yù)警)、藍(lán)色(低危預(yù)警)對(duì)話框的形式提醒管床醫(yī)護(hù)。管床醫(yī)在收到預(yù)警通知后第一時(shí)間考慮患者使用藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防的必要性、使用藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防的持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，從而做出處理；管床護(hù)士在收到預(yù)警通知后會(huì)進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防措施等做出相應(yīng)的處理。本次建立的預(yù)警體系可有效規(guī)避前期研究中即使護(hù)士評(píng)估到患者有發(fā)生DVT的高風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)生不重視仍不做有效處置的弊端。DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理主要包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防舉措、風(fēng)險(xiǎn)控制3個(gè)方面。主要通過(guò)數(shù)據(jù)輸入進(jìn)行系統(tǒng)識(shí)別與分析，最后發(fā)出警示信號(hào)、輸出預(yù)防相關(guān)措施，并自動(dòng)產(chǎn)生護(hù)理診斷—護(hù)理措施—護(hù)理評(píng)價(jià)等護(hù)理記錄。當(dāng)出現(xiàn)DVT時(shí)，系統(tǒng)提醒是否需要填報(bào)DVT上報(bào)表—護(hù)士勾選—自動(dòng)填報(bào)不良事件系統(tǒng)—按小組人員名單—填報(bào)回訪單，每個(gè)過(guò)程環(huán)環(huán)相扣，各要素之間緊密聯(lián)系并連貫起來(lái)，形成一套體系。通過(guò)2年臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)與DVT相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量得到提升、科室建立起護(hù)理安全、安全護(hù)理的安全文化氛圍。而兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能為老年患者多為溝通比較困難的患者，患者對(duì)護(hù)士提供的護(hù)理服務(wù)僅感知護(hù)士的態(tài)度，患者家屬因家庭因素或工作因素，多數(shù)以聘請(qǐng)專人陪護(hù)在院照顧，對(duì)護(hù)士的工作了解程度不夠，這可能是導(dǎo)致服務(wù)滿意度無(wú)差異的原因。

醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理永恒的主題。DVT的防治工作不僅需要院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、管理部門(mén)動(dòng)態(tài)監(jiān)管、職能科室和影像科室的高度配合，同時(shí)還需各個(gè)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日常工作進(jìn)行督促管理，促使醫(yī)生和護(hù)士間相互配合[9]。同時(shí)，護(hù)士早期對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估、護(hù)理，規(guī)范到位，減少意外事件及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度[10]。因此，建立與醫(yī)院管理相匹配的DVT智慧護(hù)理預(yù)警管理體系與管理手段，有效規(guī)避DVT風(fēng)險(xiǎn)，保障DVT護(hù)理質(zhì)量與患者安全至關(guān)重要。我院應(yīng)用智慧護(hù)理預(yù)警閉環(huán)管理模式對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后DVT預(yù)警預(yù)控管理，是以護(hù)理信息系統(tǒng)的科學(xué)管理工具為基礎(chǔ)的、現(xiàn)代化、信息化的聚集DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理，突破性將DVT預(yù)警、診斷、預(yù)防、健康教育、康復(fù)、管理聯(lián)合為一體的護(hù)理預(yù)警體系具有很強(qiáng)的創(chuàng)新性與實(shí)用性，是一種可靠、可控、高效、安全的護(hù)理管理模式，具有可推廣作用。