史健欣 黃媛霞 周慶蘭 耿曉林 張志昌 徐海斌

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科一病區(qū) 新鄉(xiāng) 453100

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)因具有能緩解患髖疼痛、改善患髖功能、提高患者的生活質(zhì)量等優(yōu)勢，已成為治療髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的一種標準化術(shù)式[1]。通過更小的切口完成THA符合微創(chuàng)外科的理念，也是目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的關(guān)注焦點[2]。本研究通過對24例(26髖)行THA治療的患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討直接上入路(Direct superior approach，DSA)行THA的短期療效。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-12—2020-05我院骨外科一病區(qū)行THA的24例(26髖)患者的臨床資料。納入標準：(1)髖關(guān)節(jié)功能下降及持續(xù)疼痛，影響日常生活的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死患者[3]。(2)初次進行THA的患者。排除標準：(1) 心、肝、腎等重要器官功能不全，以及凝血功能異常的患者。(2)有精神疾病史、依從性差，以及BMI>30 kg/m2的患者。根據(jù)不同入路方式分為DSA組和后外側(cè)入路(Posterolateral approach, PA)組(PA組)，每組12例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法術(shù)前測量相關(guān)數(shù)據(jù)，選擇合適的人工髖關(guān)節(jié)假體(Stryker公司)。全身麻醉，健側(cè)臥位。DSA組：將患者置于手術(shù)臺上盡可能前位，體位限制柱固定。取大轉(zhuǎn)子后上角向近端延伸的8～10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，劈開臀大肌后鈍性分離。由臀中肌與臀小肌間隙進入，沿止點處切開聯(lián)合腱，將分離后的肌腱縫合到后皮瓣的皮下組織，將坐骨神經(jīng)包繞并遠離手術(shù)區(qū)域。從前遠端向后近端倒“L” 形打開關(guān)節(jié)囊，松解組織。于適當(dāng)位置截骨并取出股骨頭。使用加長髖臼銼依次打磨髖臼至髖臼軟骨下骨質(zhì)，安裝合適型號臼杯及內(nèi)襯。顯露股骨近端，開髓后依次擴髓至合適大小，安裝股骨假體及試模。復(fù)位后術(shù)中透視位置良好，植入股骨假體及對應(yīng)股骨頭，復(fù)位后充分止血并沖洗，逐層關(guān)閉切口。PA組：以大粗隆為中心做一弧形切口，依次切開各層組織，沿止點處切斷部分臀中肌，切開前方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭，內(nèi)旋患肢將股骨頭脫位，于適當(dāng)位置截骨。余操作同DSA組。2組患者術(shù)后72 h內(nèi)使用靜脈藥物鎮(zhèn)痛， 72 h后改為口服鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)預(yù)防靜脈血栓形成。DSA組術(shù)后第一天行雙髖關(guān)節(jié)正位X線，確認無異常后，指導(dǎo)其使用助行器下地活動，不限制外旋。PA組患者術(shù)后需穿防旋鞋固定，依據(jù)患者具體情況指導(dǎo)其功能鍛煉。

1.3觀察指標(1)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間。(2)術(shù)后1周、1個月和6個月，依據(jù)Harris評分(HHS)標準[4]評價髖關(guān)節(jié)功能：總分100分，>90分為優(yōu)，<70分為差。分值愈高表示髖關(guān)節(jié)功能愈好。

2 結(jié)果

DSA組手術(shù)切口長度與術(shù)中出血量短(少)于PA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周和術(shù)后1個月時，DSA組患者的HHS評分優(yōu)于PA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月時，2組患者的HHS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組療效比較

3 討論

THA是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的標準方法。PA手術(shù)目前應(yīng)用最為廣泛，主要優(yōu)點是可保留外展肌[5]。但該術(shù)式對關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織損傷大，術(shù)后脫位率較高[6]。DSA作為對PA的改良，保留了髂脛束和外旋肌，對關(guān)節(jié)囊周圍軟組織損傷小，有助于減少術(shù)后疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能和防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位[7]。此外，手術(shù)中對坐骨神經(jīng)進行著重保護，降低了坐骨神經(jīng)損傷概率。DSA入路THA較短的皮膚切口、較少的肌肉損傷和出血量，利于患者術(shù)后可早期下地活動，在增加肌肉鍛煉的同時，也促進了血液循環(huán)，降低了下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險[8]?；颊咝g(shù)后不需要穿防旋鞋，睡覺時也不需要夾襯墊，可獨立完成盤腿、穿襪子等動作，生活質(zhì)量得到了明顯提高，使患者對于術(shù)后功能恢復(fù)更有信心[9]。此外，由于術(shù)后住院時間較短，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時也減輕了患者經(jīng)濟壓力。

假體定位的準確性影響髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)、外展肌功能、步態(tài)和假體壽命[10]。髖臼假體安放角度不當(dāng)是THA患者術(shù)后不滿意的主要因素之一。DSA入路與PA入路手術(shù)體位同為側(cè)臥位，對于熟練掌握后入路的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生，能夠有效降低假體安放過程中的位錯率，避免了學(xué)習(xí)曲線過程中發(fā)生術(shù)后假體松動、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

本研究仍然存在一定的局限性,如研究病例數(shù)有限，且沒有采用盲法對照，隨訪時間較短，而且所選擇的病例具有不同的原發(fā)病，均可能對于術(shù)后功能評分產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，作為對PA的改良，采用DSA行THA，切口短、術(shù)中出血少、術(shù)后Harris評分高，具有良好的短期臨床效果，可作為THA的一種常用的微創(chuàng)入路。