吳斐 曾倩 潘錦軒 崔文軍 王兵 王越

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科 鄭州 450052

支架植入術(shù)是治療股淺動(dòng)脈狹窄或閉塞病變的首選方法。由于受關(guān)節(jié)和肌肉外力作用，術(shù)后1a支架內(nèi)再狹窄(in-stentrestenosis,ISR)的發(fā)生率可達(dá)20%～50%[1-3]?；诖?，藥涂球囊結(jié)合了普通球囊和抑制血管內(nèi)膜增生藥物的優(yōu)點(diǎn)，為治療ISR提供了一個(gè)合理的手段。本研究通過對(duì)53例行球囊擴(kuò)張術(shù)的股淺動(dòng)脈ISR患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討藥涂球囊擴(kuò)張的短-中期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-10—2018-10我院行球囊擴(kuò)張術(shù)的股淺動(dòng)脈ISR患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均因股淺動(dòng)脈狹窄或閉塞病變行支架植入術(shù)。(2)均依據(jù)臨床表現(xiàn)和下肢CTA檢查結(jié)果確診為ISR。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺處有感染灶或存在其他球囊擴(kuò)張術(shù)的禁忌證。(2)臨床和隨訪資料不全。按應(yīng)用的不同球囊分為藥涂球囊組(32例)和普通球囊組(21例)。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1 球囊擴(kuò)張方法 酌情選擇同側(cè)入路、對(duì)側(cè)入路或雙向入路。藥涂球囊組：使用進(jìn)行擴(kuò)張多功能導(dǎo)管與超滑導(dǎo)絲或微導(dǎo)絲配合成功超選到支架近端。造影明確到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔。對(duì)于順行無法開通的病變，可以逆行穿刺。藥涂球囊(orchid紫杉醇藥物涂層球囊，先瑞達(dá)公司生產(chǎn))擴(kuò)張前做好充分血管床準(zhǔn)備，由小到大多球囊逐級(jí)擴(kuò)張至球囊直徑與參考血管直徑相同。也可根據(jù)患者疼痛狀態(tài)選擇預(yù)擴(kuò)球囊直徑。藥涂球囊應(yīng)覆蓋病變，同時(shí)要防止撕裂正常血管。使用不透X線的標(biāo)尺精確測(cè)量和標(biāo)識(shí)。建議擴(kuò)張2min以上，保證良好的血管形態(tài)。如預(yù)擴(kuò)不理想，可適當(dāng)增加時(shí)間。普通球囊組：選擇與管腔直徑相匹配的普通球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張方法、時(shí)間和壓力同藥涂球囊組。2組術(shù)后均再次造影，明確靶血管通暢情況。要求膝下動(dòng)脈至少有一支血運(yùn)直達(dá)足底。

1.2.2 圍術(shù)期用藥 術(shù)前3天開始服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d。術(shù)中經(jīng)靜脈或動(dòng)脈應(yīng)用肝素 3 000～5 000 IU。術(shù)后服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷 75 g，1次/d。連用6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)用彩超、CTA或DSA檢查，比較術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的踝肱指數(shù)(ABI)、一期通暢率、最小管腔直徑(MLD)，以及末次隨訪時(shí)的晚期管腔丟失等指標(biāo)(LLL)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥53例手術(shù)均獲成功，均未發(fā)生截肢和死亡病例。藥涂球囊組發(fā)生急性動(dòng)脈栓塞、造影劑腎病、肺炎各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%(3/32)；普通球囊組發(fā)生對(duì)側(cè)穿刺口位置血腫形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(1/21)。所有并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.130，P=0.028)。

2.2術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ABI值2組患者術(shù)后的ABI值均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但除術(shù)后1 a時(shí)藥涂球囊組的ABI值優(yōu)于普通球囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其他時(shí)間點(diǎn)2組的ABI值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ABI值比較

2.3一期通暢率、MLD和LLLLog-rank 檢驗(yàn)分析提示，術(shù)后6個(gè)月、1 a時(shí)，藥涂球囊組一期通暢率分別為87.5%、81.3%，均高于普通球囊組的57.1%和38.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.014、3.146，P=0.035、0.012)。2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月時(shí)MLD均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 a時(shí)藥涂球囊組患者的MLD明顯高于普通球囊組，LLL明顯低于普通球囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者M(jìn)LD和LLL比較

3 討論

股淺動(dòng)脈段為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥最常見部位，ISR發(fā)生率較高的主要原因有：(1)關(guān)節(jié)、肌肉組織對(duì)血管床的扭曲、壓縮作用，支架易變形。(2)金屬支架與血管內(nèi)膜的相互作用，內(nèi)膜增生加重。球囊擴(kuò)張術(shù)是最常用的治療股淺動(dòng)脈段ISR的方法，但普通球囊擴(kuò)張半年后的通暢率較低。雖然切割球囊、冷凍球囊、斑塊切除系統(tǒng)、再次支架植入等短期治療效果明顯，但術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍然較高[4-6]。藥物球囊在很大程度上解決了下肢動(dòng)脈硬化內(nèi)膜增生這一棘手問題，但尚缺乏多中心對(duì)照研究。

本研究通過對(duì)53例行球囊擴(kuò)張術(shù)的股淺動(dòng)脈ISR患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較了藥涂球囊擴(kuò)張與普通球囊擴(kuò)張的短-中期效果。結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中藥涂球囊組發(fā)生急性動(dòng)脈栓塞1例，給予股動(dòng)脈切開取栓后恢復(fù)通暢；并發(fā)造影劑腎病1例、肺炎1例，分別經(jīng)充分水化及藥物治療，以及進(jìn)行抗感染、祛痰、霧化吸入等處理后痊愈。普通球囊組1例因提早下床活動(dòng)導(dǎo)致對(duì)側(cè)穿刺口位置血腫形成，囑患者臥床，并給予局部重新加壓包扎后血腫逐漸吸收，復(fù)查彩超無假性動(dòng)脈瘤形成，術(shù)后1周可以下床正?；顒?dòng)。2組患者術(shù)后ABI值較術(shù)前均顯著提高，但隨著時(shí)間的進(jìn)展，特別是6個(gè)月以后，藥涂球囊組ABI值下降速度較普通球囊組明顯緩慢，這也初步證明了藥涂球囊較好地抑制內(nèi)膜增生作用[7]。

經(jīng)Log-rank 檢驗(yàn)分析，藥涂球囊組術(shù)后6、12個(gè)月股淺動(dòng)脈一期通暢率和術(shù)后12個(gè)月時(shí)的MLD值均明顯高于普通球囊組， LLL低于普通球囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果相仿[8-9]。進(jìn)一步證明了藥涂球囊用于治療ISR的有效性。

部分學(xué)者認(rèn)為藥涂球囊治療股淺動(dòng)脈ISR會(huì)出現(xiàn)內(nèi)膜延遲增生現(xiàn)象，但是從哪個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上出現(xiàn)內(nèi)膜明顯增生，目前并不明確。本研究隨訪觀察12個(gè)月，并未發(fā)現(xiàn)此時(shí)間段出現(xiàn)內(nèi)膜延遲增生。Grotti 等[10]的一個(gè)單中心小樣本回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后36個(gè)月后靶病變血運(yùn)重建率藥涂球囊組與普通球囊組無明顯差異，但其長(zhǎng)期療效還需多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，藥物涂層球囊在治療股淺動(dòng)脈ISR是安全有效的，具有較高的短-中期通暢率，但遠(yuǎn)期效果需繼續(xù)隨訪觀察。