蘇閃閃，鄭蔚，康婷婷，劉夢(mèng)麗，王丹丹，劉賀

(1.鄭州大學(xué) 醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué) 第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450014)

乳腺癌發(fā)病率居女性癌癥首位，其中60歲以上乳腺癌患者占50%以上[1]。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，老年乳腺癌患者在治療后進(jìn)入康復(fù)期已成為常態(tài)，因此幫助患者調(diào)整身心、重歸正常生活成為這一階段的目標(biāo)[2]。研究[3]顯示，老年乳腺癌患者在康復(fù)期仍存在較高水平的癥狀負(fù)擔(dān)，且由于部分角色喪失，更易降低與他人的互動(dòng)，產(chǎn)生與外界及他人疏遠(yuǎn)的感覺(jué)[4]。疏離感指一個(gè)人與周?chē)h(huán)境、人物疏遠(yuǎn)而形成的無(wú)意義感、自我疏離感、社會(huì)孤立感等消極情感[5]。疏離感會(huì)加重患者抑郁癥狀，并增加患者死亡率[6]。失志指?jìng)€(gè)體因長(zhǎng)期無(wú)效應(yīng)對(duì)壓力而產(chǎn)生的無(wú)助、絕望、生活意義喪失等心理狀態(tài)，這種心理狀態(tài)不利于個(gè)體與外界的積極互動(dòng)，可能會(huì)加重個(gè)體的疏離感[7]。歧視知覺(jué)指?jìng)€(gè)體覺(jué)察到的一種被外界排斥的主觀心理體驗(yàn)，歧視知覺(jué)嚴(yán)重的個(gè)體可能采取社交回避等方式應(yīng)對(duì)外界的歧視，個(gè)體因逐漸遠(yuǎn)離人群而可能發(fā)生疏離感[8]。但失志與歧視知覺(jué)是否會(huì)影響患者的疏離感尚有待明確[4,9]。本研究旨在通過(guò)調(diào)查康復(fù)期老年乳腺癌患者的疏離感水平，并探究其影響因素，為今后緩解該群體的疏離感，幫助其回歸社會(huì)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年9月至2021年1月，采用便利法選取鄭州某所三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科、乳腺外科、普外科門(mén)診復(fù)查的220例康復(fù)期老年乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)已完成手術(shù)、化療等治療，處于康復(fù)期；(3) 知曉病情且配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清或認(rèn)知功能受損；(2)伴心、腦、腎等重要器官功能?chē)?yán)重?fù)p害。本研究共納入220例康復(fù)期老年乳腺癌患者，年齡60～85歲，平均(68.06±5.87)歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、家庭人均月收入、醫(yī)保類(lèi)型、疾病分期、TNM確診時(shí)長(zhǎng)、是否罹患除乳腺癌外的其他慢性疾病等。

1.2.1.2 一般疏離感量表(generalized social of alienation scale,GSAS) 本研究采用楊宜音等[10]漢化的量表。該量表包含4個(gè)維度，即自我疏離(3個(gè)條目)、他人疏離(5個(gè)條目)、無(wú)意義感(3個(gè)條目)與懷疑感(4個(gè)條目)，共15個(gè)條目。各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1分表示“非常不同意”，4分表示“非常同意”，總分15～60分，總分越高表明疏離感水平越高。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.75。

1.2.1.3 簡(jiǎn)化版失志量表(short demoralization scale,DS-II) 由Robinson等[11]研制，本研究采用王丹丹等[7]漢化的量表。該量表包含2個(gè)維度，即困擾和應(yīng)對(duì)能力(8個(gè)條目)、目的和意義(8個(gè)條目)，共16個(gè)條目。采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)為0分至“經(jīng)?！庇?jì)為2分，總分為0～32分，分?jǐn)?shù)越高代表失志水平越高。本研究該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.78。

1.2.1.4 社會(huì)影響量表(social impact scale,SIS) 由Fife等[12]研制，本研究采用Pan等[8]漢化的量表，測(cè)評(píng)個(gè)體的歧視知覺(jué)水平。該量表包括4個(gè)維度，即社會(huì)排斥(9個(gè)條目)、社會(huì)隔離(7個(gè)條目)、內(nèi)在羞恥感(5個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)歧視(3個(gè)條目)，共24個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“極不同意”計(jì)為1分， “極為同意”計(jì)為4分，總分為24～96分。分?jǐn)?shù)越高，表示歧視知覺(jué)水平越高。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.86。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)研前由培訓(xùn)者對(duì)4名調(diào)研員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后發(fā)放問(wèn)卷開(kāi)展調(diào)查。若患者填寫(xiě)時(shí)對(duì)選項(xiàng)不理解，由調(diào)研員對(duì)選項(xiàng)進(jìn)行解釋但避免誘導(dǎo)性語(yǔ)言。共發(fā)放問(wèn)卷225份，回收有效問(wèn)卷220份，有效回收率為97.8%。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感得分的單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、家庭人均月收入、婚姻狀況、TNM分期、是否罹患其他慢性病患者的疏離感得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感的單因素分析(N=220)

2.2 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感、失志、歧視知覺(jué)的得分情況 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感、失志、歧視知覺(jué)量表總分及各維度得分情況，見(jiàn)表2。

表2 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感各維度得分情況(N=220，分，

2.3 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感與失志、歧視知覺(jué)的相關(guān)分析 相關(guān)分析顯示，疏離感與失志呈正相關(guān)(r=0.384,P<0.01)，與歧視知覺(jué)呈正相關(guān)(r=0.425,P<0.01)。

2.4 患者疏離感的多因素分析結(jié)果 將疏離感得分作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、失志、歧視知覺(jué)得分進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，失志、歧視知覺(jué)、TNM分期、年齡、家庭人均月收入、是否罹患其他慢性病對(duì)疏離感的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感水平的多重線性回歸分析(N=220)

3 討論

3.1 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感狀況 本研究顯示，康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感得分為(34.43±5.35)分，高于古思奕等[13]對(duì)健康老年人的研究結(jié)果。分析原因可能是：一方面，康復(fù)期老年乳腺癌患者雖進(jìn)入康復(fù)期，但疲乏、疼痛等癥狀仍持續(xù)數(shù)年[3]，這些癥狀會(huì)進(jìn)一步限制老年患者的社交活動(dòng)，使其逐漸脫離人群而產(chǎn)生疏離感。另一方面，患者在治療后，仍存在嚴(yán)重的癌癥復(fù)發(fā)恐懼[14]，這種心理易使患者沉溺于負(fù)性情緒，不利于與他人的互動(dòng)，在一定程度上使其形成較高水平疏離感。這提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)康復(fù)期老年乳腺癌患者的關(guān)注，可通過(guò)構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)模式，對(duì)高水平疏離感患者實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)，緩解其疏離感。

3.2 康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡較大的患者疏離感水平較高，與李莉[15]的研究一致。分析原因可能為高齡乳腺癌患者身體狀況較差，身體的不適和行動(dòng)的不便會(huì)降低患者與他人的互動(dòng)，使其逐漸遠(yuǎn)離人群，產(chǎn)生被他人孤立等情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)高齡乳腺癌患者多加關(guān)注，鼓勵(lì)家庭人員抽出更多時(shí)間陪伴患者，通過(guò)家庭成員間良好的互動(dòng)預(yù)防老年患者疏離感的產(chǎn)生。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究中，家庭人均月收入較低的患者疏離感水平較高，與古思奕等[13]的研究相符。分析原因可能是家庭收入較低的老年乳腺癌患者會(huì)面臨更大的經(jīng)濟(jì)壓力，這可能會(huì)使患者感到被他人或社會(huì)疏遠(yuǎn)，更易產(chǎn)生疏離感[16]。這提示醫(yī)護(hù)人員在擬定治療方案時(shí)，可充分考慮患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，在尊重患者及家屬的意愿上，制定較為經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案，緩解老年乳腺癌患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

3.2.3 TNM分期 本研究結(jié)果顯示，與I期患者相比，處于II～I(xiàn)V期患者疏離感較高，這可能與晚期乳腺癌患者預(yù)后不佳有關(guān)[1]。預(yù)后較差使老年乳腺癌患者對(duì)死亡更加恐懼，對(duì)未來(lái)失去信心，更易產(chǎn)生無(wú)意義感等消極情緒。提示醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)引導(dǎo)晚期患者以積極平和的心態(tài)應(yīng)對(duì)癌癥，緩解其對(duì)死亡的恐懼。

3.2.4 慢性病 本研究結(jié)果顯示，罹患其他慢性病的患者存在更高的疏離感，分析原因可能為共存的其他疾病會(huì)加重老年患者的經(jīng)濟(jì)及癥狀負(fù)擔(dān)，不利于患者回歸正常生活。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面關(guān)注老年乳腺癌患者現(xiàn)存的疾病，通過(guò)開(kāi)展疾病知識(shí)教育等活動(dòng)幫助減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)。

3.2.5 失志 本研究發(fā)現(xiàn)，失志是患者疏離感的危險(xiǎn)因素。部分老年患者面臨乳腺癌這一威脅生命的疾病時(shí)，易產(chǎn)生較多心理壓力，若患者長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)不良則易處于絕望、無(wú)助甚至喪失生命意義的狀態(tài)[17]。這種失志狀態(tài)會(huì)使患者陷入自我封閉的境地，刻意回避與周?chē)宋锛碍h(huán)境的互動(dòng)，并產(chǎn)生無(wú)意義感和懷疑感，加重患者疏離感水平。因此醫(yī)護(hù)人員可采取意義療法等干預(yù)手段幫助患者尋找生命當(dāng)中的意義，為未來(lái)賦予新的可能性，促進(jìn)患者與外界的積極互動(dòng)，在降低患者失志水平的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步緩解其疏離感。

3.2.6 歧視知覺(jué) 本研究發(fā)現(xiàn)，歧視知覺(jué)是患者疏離感的重要影響因素，與王碩[4]的研究結(jié)果相符。研究[18]顯示，乳腺癌患者在應(yīng)對(duì)歧視時(shí)可能通過(guò)減少與他人的交流互動(dòng)，避免更多人知曉自身病情，進(jìn)而減少他人歧視。Esser等[19]的研究也指出，歧視知覺(jué)是癌癥患者抑郁的危險(xiǎn)因素，因歧視知覺(jué)而產(chǎn)生的自卑、抑郁等負(fù)性心理會(huì)降低患者的社交傾向，使得患者逐漸遠(yuǎn)離人群，最終可能增加患者的疏離感。這提示醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)應(yīng)多給予患者情感支持，避免讓患者感到被歧視和被疏遠(yuǎn)。同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)公眾乳腺癌相關(guān)知識(shí)科普，糾正公眾對(duì)乳腺癌的錯(cuò)誤看法與認(rèn)知，增加公眾對(duì)乳腺癌患者的接受度，在降低患者歧視知覺(jué)的同時(shí)進(jìn)一步改善其疏離感。

綜上，康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感水平高于一般老年人，并受年齡、家庭人均月收入、TNM分期、是否罹患其他慢性病、失志及歧視知覺(jué)的影響。臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)康復(fù)期老年乳腺癌患者疏離感的關(guān)注，必要時(shí)可通過(guò)改善其歧視知覺(jué)及失志狀況降低疏離感水平。同時(shí)，年齡是疏離感的重要影響因素，本研究?jī)H對(duì)老年乳腺癌患者進(jìn)行了調(diào)查，未來(lái)可對(duì)不同年齡階段、不同地區(qū)的患者進(jìn)行疏離感的研究，為構(gòu)建系統(tǒng)、行之有效的干預(yù)方案提供依據(jù)。