羅文靜，李欣儀，趙楠，葉瑩，周秋紅，2，許景燦，2，3

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室,湖南 長沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 糖尿病足防治中心；3.湘雅循證實踐與健康創(chuàng)新中心 JBI協(xié)作組，湖南 長沙 410008)

截至2019年，我國糖尿病患者有1.16億之多[1]，18歲以上人群糖尿病患病率為11.2%[2]。糖尿病足具有高致殘率的特點[3]，年發(fā)病率高達(dá)8.1%[4]，已成為導(dǎo)致患者、家庭及社會負(fù)擔(dān)加重的重大公共衛(wèi)生問題。多項研究[5-6]證明，早期風(fēng)險識別及防范能使半數(shù)糖尿病患者避免發(fā)生足潰瘍或截肢。因此，對糖尿病患者進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的足部風(fēng)險篩查，及早提供針對性的預(yù)防措施尤其重要。本研究通過總結(jié)糖尿病患者足部風(fēng)險篩查的最佳證據(jù)，以期提高醫(yī)護(hù)人員相關(guān)篩查知識水平，為構(gòu)建糖尿病患者糖尿病足風(fēng)險篩查的指導(dǎo)方案提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 循證問題的提出 根據(jù)循證問題開發(fā)工具(PIPOST)[7]提出問題，即證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(poulation，P)為2型糖尿病患者，干預(yù)措施(intervention,I)為早期糖尿病足風(fēng)險篩查，證據(jù)應(yīng)用人群(professional，P)為醫(yī)務(wù)人員，結(jié)局(outcome,O)為篩查率、患病率，證據(jù)應(yīng)用環(huán)境(setting,S)為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，證據(jù)類型(type of evidence,T)為指南、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價等。

1.2 檢索策略 以“糖尿病足/足潰瘍/糖尿病足潰瘍/糖尿病周圍神經(jīng)病變”“篩查/識別/評估/預(yù)防”為中文關(guān)鍵詞；以“diabetic foot/foot ulcers/diabetic foot ulcer/diabetic peripheral neuropathy”“early screening/identify/assess/prevention”為英文關(guān)鍵詞，計算機檢索Up To Date、BMJ最佳臨床實踐、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局、國際指南圖書館(Guidelines International Network GIN)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、Cochrane圖書館、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)網(wǎng)站、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)、國際糖尿病足工作組(International Working Group On the Diabetic Foot,IWGDF)網(wǎng)站、國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)、美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)網(wǎng)站、Pubmed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫內(nèi)糖尿病患者足部風(fēng)險篩查和評估的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2021年6月1日。

1.3 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為確診的糖尿病患者；研究內(nèi)容包括糖尿病足篩查和(或)評估方面的證據(jù)，類型為指南、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息冊、推薦實踐及專家共識；發(fā)表語言僅限于中、英文。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、重復(fù)發(fā)表、更新的舊指南文獻(xiàn)、無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南的評價使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[8]；采用AMSTAR評價工具[9]進(jìn)行系統(tǒng)評價；專家意見或共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[10]。臨床決策和臨床推薦追溯納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型選擇對應(yīng)的質(zhì)量評價工具。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 所有文獻(xiàn)均由2名完成《循證護(hù)理學(xué)》研究生課程學(xué)習(xí)并接受過相關(guān)培訓(xùn)的研究者根據(jù)文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)獨立評價，如出現(xiàn)意見分歧，由指導(dǎo)老師和1名糖尿病足權(quán)威專家進(jìn)行判定，達(dá)成統(tǒng)一意見后決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本文遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[11]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的情況 共納入文獻(xiàn)17篇，包括臨床決策1篇[12]、指南9篇[4，13-20]、系統(tǒng)評價3篇[21-23]、臨床推薦2篇[24-25]、專家共識2篇[26-27]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本研究共納入9篇指南[4，13-20]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項綜合評價，見表2。

表2 納入指南的的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究共納入3篇系統(tǒng)評價[21-23]，其中Crawford等[21]，除了在條目2“納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。Thomas等[22]的研究，除在條目5“是否提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。Chawla等[25]的研究，除在條目10“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”。方法學(xué)質(zhì)量總體較高，均準(zhǔn)予納入。

2.2.3 臨床決策、推薦和專家共識的質(zhì)量評價 本研究共納入臨床決策1篇[12]、臨床推薦2篇[24-25]和2篇專家共識[26-27]，臨床決策和臨床推薦中的引用指南及系統(tǒng)評價均與本研究納入相同，已在上文進(jìn)行概述。條目6“所提出的觀點是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”上結(jié)果為D，在條目7“所推薦的觀點或建議是否獲得同行支持”上結(jié)果為B，其余條目結(jié)果均為A，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總 本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)2014版[28]確定證據(jù)分級及推薦強度。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級分為1～5級，研究設(shè)計越嚴(yán)謹(jǐn)證據(jù)等級越高，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定推薦證據(jù)的推薦級別，將推薦等級分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。通過對納入證據(jù)內(nèi)容的翻譯、匯總和整理，圍繞篩查人員、篩查對象與篩查時機、篩查內(nèi)容與方法、風(fēng)險分級與管理4大類共形成16條最佳證據(jù)，見表3。

表3 最佳證據(jù)匯總

續(xù)表3

3 最佳證據(jù)總結(jié)分析

第1條證據(jù)闡述了對篩查人員的要求。經(jīng)過充分培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，是指根據(jù)國家或地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)具有專業(yè)知識和專業(yè)技能的有資質(zhì)的專業(yè)人員。這部分專業(yè)醫(yī)務(wù)人員可以篩查、檢查或管理有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者[17]。雖然專家共識[26]提到，應(yīng)將基層醫(yī)務(wù)人員作為糖尿病足篩查的主力，但調(diào)查[29-30]顯示，我國社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對具體的篩查內(nèi)容及方法掌握不容樂觀。因此，有必要在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步制定規(guī)范統(tǒng)一、可操作性強的篩查方案，以提升基層醫(yī)務(wù)人員的篩查水平，實現(xiàn)篩查同質(zhì)化。

第2條證據(jù)強調(diào)篩查的對象與時機。盡管現(xiàn)有證據(jù)強調(diào)所有患者從確診糖尿病時就應(yīng)進(jìn)行足部風(fēng)險篩查，然而在臨床實踐中，足部風(fēng)險篩查仍未成為糖尿病患者常規(guī)診療護(hù)理的一部分，亟需引起重視。對于極低風(fēng)險人群，建議進(jìn)行年度篩查，當(dāng)存在多種風(fēng)險因素的組合時，應(yīng)增加篩查頻率[17]。增加篩查頻率有助于早期識別糖尿病足的危險因素，以確保及早采取預(yù)防性干預(yù)措施。

第3～15條證據(jù)圍繞篩查內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并明確了具體的篩查方法。除年齡[25]、性別[4]、獨居[27]、血糖水平[4]是糖尿病足的重要影響因素外，行為能力[27]和視力障礙[16]也是糖尿病的風(fēng)險因素之一。糖尿病患者中老年人比例較高，由于視力下降、糖尿病相關(guān)眼病或行動障礙致使患者難以自我護(hù)理足部增加糖尿病足風(fēng)險。因此，有必要將行為能力、視力檢測也納入篩查內(nèi)容。足部畸形及關(guān)節(jié)活動受限可導(dǎo)致足部生物力學(xué)負(fù)荷異常，易致皮膚潰瘍形成。但調(diào)查[31]顯示，僅約75%的醫(yī)務(wù)人員知道糖尿病足篩查內(nèi)容還應(yīng)包括足部骨骼及關(guān)節(jié)畸形。對于鞋襪評估和胼胝、足/甲真菌感染等潰瘍前期病變的篩查也容易忽視，提示在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上應(yīng)加強證據(jù)應(yīng)用和轉(zhuǎn)化，多途徑強化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提升其風(fēng)險篩查和疾病防控能力。LEAD與難愈性足潰瘍有關(guān)，增加了潰瘍感染和截肢的風(fēng)險[17]。因此,常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查對于治療方案的選擇有重要作用。第16條證據(jù)就足部風(fēng)險分級與管理進(jìn)行了闡述。IWGDF風(fēng)險分級系統(tǒng)是將周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、足部畸形、足部潰瘍史、下肢截肢史等與糖尿病足發(fā)生相關(guān)的危險因素進(jìn)行有效整合形成的分級工具。雖然其并未闡述危險因素的具體篩查方法，但為糖尿病足的綜合管理和隨訪提供了參考依據(jù)。