張曼，蔡春鳳

(武漢大學(xué) 健康學(xué)院，湖北 武漢 430000)

護(hù)理缺失(missed nursing care,MNC)是由Kalisch[1]于2006年首次提出，指由于護(hù)理的復(fù)雜性和繁重的工作負(fù)擔(dān)，會(huì)出現(xiàn)護(hù)士無法及時(shí)向患者提供所需護(hù)理的情況，即由于各種原因，本應(yīng)該落實(shí)的護(hù)理措施,全部、部分未落實(shí)或延遲執(zhí)行。常見的護(hù)理缺失包括：巡視、口腔和皮膚護(hù)理、護(hù)理記錄的書寫、疼痛管理、心理護(hù)理等。研究[2-3]顯示，護(hù)理缺失普遍存在于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，作為醫(yī)療保健的主要提供者，護(hù)士對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。護(hù)理缺失現(xiàn)象的存在會(huì)嚴(yán)重影響護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量，導(dǎo)致諸如跌倒、感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)、再入院等不良事件的發(fā)生，影響康復(fù)效果，降低患者滿意度，是影響患者安全的重要因素[4]。本研究旨在通過CiteSpace軟件對(duì)護(hù)理缺失領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以了解研究的熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì),為未來研究提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索和篩選 選擇Web of Science核心合集為數(shù)據(jù)來源，以“missed nursing care”O(jiān)R“care left undone”O(jiān)R“unfinished nursing care”O(jiān)R“omitted nursing care”O(jiān)R“rationing of nursing care”O(jiān)R“rationed nursing care”為檢索式進(jìn)行主題檢索，檢索時(shí)間為建庫至2021年3月18日，文章納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)外公開發(fā)表的英文文獻(xiàn)；(2)研究?jī)?nèi)容為護(hù)理缺失的文章。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)來源于會(huì)議和報(bào)紙的文獻(xiàn)、信件、新聞報(bào)道等。共檢索到344篇文章，研究者通過對(duì)文章題目、摘要或正文進(jìn)行篩選后排除明顯不符合主題的文獻(xiàn)，最后納入297篇文獻(xiàn)。

1.2 分析工具 本研究采用Citespace可視化分析軟件對(duì)檢索文獻(xiàn)的發(fā)文作者、機(jī)構(gòu)、國(guó)家、關(guān)鍵詞等進(jìn)行分析，繪制可視化圖譜，以直觀的了解該研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量分析 2006-2014年間發(fā)文較少，年發(fā)文量均不足10篇。從2015年開始發(fā)文量(22篇)緩慢增加，2016-2019年的發(fā)文量分別為18、25、39、52篇，2020年達(dá)92篇，2021年截至3月份的發(fā)文量為6篇。

2.2 發(fā)文作者分析 該領(lǐng)域發(fā)文最多的作者為Kalisch，共27篇，占發(fā)文總量的9.091%。其次為Palese和Willis,分別占發(fā)文總量的7.071%和6.734%。根據(jù)普萊斯定律[5]的發(fā)文數(shù)量確定核心作者數(shù)量，經(jīng)計(jì)算得出核心作者最小發(fā)文量為4篇。本研究中核心作者有86位，發(fā)文數(shù)量占全部發(fā)文量的66.89%，完成該領(lǐng)域?qū)I(yè)論文數(shù)量的一半。設(shè)定note type=author,時(shí)間切片=1，得出發(fā)文作者知識(shí)圖譜(圖略)。有408個(gè)節(jié)點(diǎn)，1199條線，密度為0.0144。圖中每個(gè)節(jié)點(diǎn)為1位作者，連線為作者間的合作次數(shù)，連線越粗表明合作越多，節(jié)點(diǎn)越大，表明出現(xiàn)頻次越高。

2.3 發(fā)文國(guó)家和發(fā)文機(jī)構(gòu)分析 涉及38個(gè)國(guó)家，其中發(fā)文量前5名分別為美國(guó)(135篇)、意大利(44篇)、澳大利亞(37篇)、瑞士(34篇)和英國(guó)(28篇)，其中美國(guó)的發(fā)文量遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，說明美國(guó)在該領(lǐng)域的研究更為深入。發(fā)文量前5名的機(jī)構(gòu)分別為美國(guó)密西根大學(xué)(34篇)、瑞士巴塞爾大學(xué)(29篇)、賓夕法尼亞大學(xué)(28篇)、澳大利亞弗林德斯大學(xué)(24篇)、意大利烏迪內(nèi)大學(xué)(21篇)。

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 高頻關(guān)鍵詞 關(guān)鍵詞是描述文章核心內(nèi)容的代表性詞匯，出現(xiàn)的頻次越高，研究熱度越高，高頻關(guān)鍵詞可反映該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。時(shí)區(qū)設(shè)置為2006-2021，節(jié)點(diǎn)類型選擇“Keyword”,時(shí)間切片為1，閾值設(shè)置為TOP=50，可得英文關(guān)鍵詞的共現(xiàn)圖譜(圖略)。圖中共有342個(gè)節(jié)點(diǎn)，969條連線，密度為0.0166。本研究將含義相近的關(guān)鍵詞進(jìn)行合并，如：“missed nursing care、missing care、care left undone、unfinished nursing care”合并成“missed nursing care”，“satisfaction”合并進(jìn)“job satisfaction”，“safety”合并進(jìn)“patient safety”。排除nursing、nurse、hospital、nursing care等關(guān)鍵詞。排名前20位的高頻關(guān)鍵詞，見表1。

表1 護(hù)理缺失研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞及中心性

2.4.2 突現(xiàn)關(guān)鍵詞 突現(xiàn)關(guān)鍵詞指較短時(shí)間內(nèi)使用頻次較高的關(guān)鍵詞，可預(yù)測(cè)該領(lǐng)域研究的發(fā)展趨勢(shì)和研究前沿。反映了2006-2021年間護(hù)理缺失領(lǐng)域關(guān)鍵詞的變化情況，結(jié)果表明研究趨勢(shì)從最開始的護(hù)理缺失概念的定義、現(xiàn)狀、發(fā)生率、不良結(jié)局逐漸深入到教育、輪班制和預(yù)測(cè)因素等研究。

2.4.3 關(guān)鍵詞聚類 關(guān)鍵詞聚類是把相同或相近的主題詞進(jìn)行歸納聚類，可反映某一研究領(lǐng)域各個(gè)研究主題的組成情況，該研究對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類后得到關(guān)鍵詞聚類圖譜，其中排名前10的聚類結(jié)果，見表2。

表2 護(hù)理缺失關(guān)鍵詞聚類列表

2.5 引文分析 對(duì)文章進(jìn)行引文分析，被引量排名前5的文章作者依次為：Kalisch等[1](2006年，被引256次)、Ausserhofer等[3](2014年，被引252次)、Ball等[6](2014年，被引245次)、Jones等[7](2015年，被引238次)和Kalisch等[8](2009年，被引219次)，文章的高引用率說明了其在該領(lǐng)域的高影響力。

3 討論

3.1 護(hù)理缺失領(lǐng)域研究熱點(diǎn)分析

3.1.1 護(hù)理缺失導(dǎo)致的不良結(jié)局

3.1.1.1 患者結(jié)局 高頻關(guān)鍵詞包括：患者結(jié)局、質(zhì)量、患者安全、死亡率、影響等。研究[9]顯示,護(hù)理實(shí)踐、護(hù)士人員配備和技能、護(hù)士教育水平與醫(yī)療不良事件(如給藥錯(cuò)誤、跌倒、醫(yī)院感染、和死亡率)的增加顯著相關(guān)，這些事件的發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致巨額醫(yī)療費(fèi)用，給患者身心帶來嚴(yán)重傷害的同時(shí)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Schubert等[10]在調(diào)查護(hù)理缺失與患者不良事件的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理缺失評(píng)分每增加0.5，患者不良結(jié)局的發(fā)生率增加10%～30%，患者滿意度下降37%。即使在調(diào)整了護(hù)士、患者、醫(yī)院相關(guān)的協(xié)變量后，護(hù)理缺失事件仍然與患者結(jié)局密切相關(guān)。該團(tuán)隊(duì)2012年的研究[11]顯示，某些疏忽性的護(hù)理會(huì)增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理缺失事件發(fā)生率高的醫(yī)院患者死亡率高。

3.1.1.2 護(hù)士結(jié)局 高頻關(guān)鍵詞包括工作滿意度和倦怠。有研究[12]顯示,護(hù)士的工作滿意度、職業(yè)倦怠與護(hù)理缺失事件的發(fā)生顯著相關(guān),即護(hù)士的工作滿意度越高,職業(yè)倦怠感越低,護(hù)理缺失的發(fā)生率越低。同時(shí)，當(dāng)護(hù)士無法為患者提供“最佳”護(hù)理時(shí)，他們會(huì)感到焦慮內(nèi)疚，影響護(hù)理過程，導(dǎo)致護(hù)士的職業(yè)倦怠感增強(qiáng)與離職意向，同時(shí)高離職率導(dǎo)致護(hù)士高周轉(zhuǎn)率，護(hù)理質(zhì)量不佳，又會(huì)造成護(hù)理缺失這一惡性循環(huán)[6]。因此，護(hù)理缺失無論對(duì)于護(hù)士和患者來說都有十分消極的影響，護(hù)理管理者應(yīng)積極識(shí)別這一事件的發(fā)生，了解護(hù)理缺失的影響因素，采取適當(dāng)?shù)拇胧p少護(hù)理缺失的發(fā)生。

3.1.2 護(hù)理缺失相關(guān)預(yù)測(cè)因素

3.1.2.1 護(hù)理人力資源 高頻關(guān)鍵詞包括工作滿意度、倦怠、工作量、護(hù)理人員等。有研究[13]顯示，足夠的護(hù)理人力資源能確保為患者提供所需護(hù)理,人力資源不足是導(dǎo)致護(hù)理缺失的最常見原因。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理實(shí)踐涉及越來越多內(nèi)容，入院、出院指導(dǎo)、日?；A(chǔ)護(hù)理、健康教育、人文關(guān)懷等都需要更多的護(hù)理人力。然而人口老齡化、患者周轉(zhuǎn)率的增加、病情復(fù)雜等各種情況使得護(hù)士的工作量加大，護(hù)士在崗期間多關(guān)注于急危重癥患者的治療需求,而忽略細(xì)節(jié)性和原則性的工作,造成護(hù)理過程中某些環(huán)節(jié)的缺失[14]。

3.1.2.2 物質(zhì)資源 高頻關(guān)鍵詞包括工作困難度和輪班等。Tubbs-Cooley等[15]在調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室中護(hù)理缺失情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，藥品、耗材、設(shè)備在需要時(shí)不可用是造成護(hù)理缺失事件的重要原因。Dehghan-Nayeri 等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)質(zhì)性研究調(diào)查，護(hù)士認(rèn)為當(dāng)物資或藥品短缺、設(shè)備陳舊、故障需要求助其他病房時(shí)會(huì)增加其工作困難，影響護(hù)理工作進(jìn)程，造成護(hù)理缺失。日常護(hù)理工作所需要的物資供應(yīng)不及時(shí)、不充分，或因醫(yī)療設(shè)備陳舊，使用不方便致使護(hù)理工作效率低，增加護(hù)理缺失的可能。

3.1.2.3 工作環(huán)境 高頻關(guān)鍵詞有工作環(huán)境。護(hù)士工作環(huán)境既包括醫(yī)療環(huán)境也包括人文環(huán)境，Kim等[17]在探究護(hù)士工作環(huán)境對(duì)護(hù)理缺失的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，物資水平、員工之間的溝通、工作制度、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)力等工作環(huán)境對(duì)護(hù)理缺失的影響很大。良好的工作環(huán)境能讓護(hù)士不受外界因素的影響，積極投身于工作。

3.1.3 護(hù)理缺失相關(guān)干預(yù)措施

3.1.3.1 科學(xué)配備人力資源 高頻關(guān)鍵詞為護(hù)理人員和輪班。護(hù)士人力資源短缺是全球性問題，雖然增加護(hù)士數(shù)量可以減少護(hù)理缺失事件的發(fā)生率，但在許多國(guó)家，由于經(jīng)濟(jì)上的限制，增加護(hù)士的配備水平是不可能的。Griffith等[18]將護(hù)士技能和工作經(jīng)驗(yàn)相匹配，滿足患者需求，降低了護(hù)理缺失。因此，護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)人力資源進(jìn)行科學(xué)配置、調(diào)整和整合,合理安排護(hù)士工作量,挖掘護(hù)士潛力,根據(jù)患者數(shù)量靈活調(diào)整護(hù)士數(shù)量，保證護(hù)理隊(duì)伍持續(xù)發(fā)展。

3.1.3.2 創(chuàng)造良好工作環(huán)境 高頻關(guān)鍵詞是工作環(huán)境。好的工作環(huán)境是護(hù)理質(zhì)量的重要決定因素，能提高護(hù)士工作滿意度、降低職業(yè)倦怠感及離職率、提高護(hù)理質(zhì)量和患者安全[19]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[20]結(jié)果顯示，與工作環(huán)境惡化的醫(yī)院相比，在工作環(huán)境得到改善或環(huán)境穩(wěn)定的醫(yī)院中，2016年發(fā)生護(hù)理缺失的護(hù)士人數(shù)減少了11%或6%。因此，護(hù)理管理者應(yīng)創(chuàng)建開放、安全的環(huán)境，保證護(hù)士在工作中能夠被關(guān)心和尊重，重視團(tuán)隊(duì)建設(shè)，營(yíng)造良好氛圍。

3.1.3.3 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作 高頻關(guān)鍵詞為團(tuán)隊(duì)合作。團(tuán)隊(duì)合作可以減少護(hù)理缺失，對(duì)患者安全是至關(guān)重要的。研究[21]表明，由兩個(gè)或更多護(hù)理人員組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，具有特定的角色分配，執(zhí)行特定的任務(wù)，制定決策，互動(dòng)和協(xié)調(diào)以實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)或結(jié)果，良好的團(tuán)隊(duì)合作可以減少護(hù)理缺失。Kalisch等[22]通過教學(xué)演示、角色扮演、場(chǎng)景模擬、總結(jié)討論的干預(yù)方法，加強(qiáng)護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作能力，護(hù)理缺失的現(xiàn)象明顯減少。因此面對(duì)全球護(hù)士短缺的挑戰(zhàn)，領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該重視團(tuán)隊(duì)合作，以獲取最佳的人員配備，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理缺失。

3.1.3.4 加強(qiáng)護(hù)士自身水平 高頻關(guān)鍵詞為教育。雖然護(hù)理缺失的發(fā)生是多種因素共同的結(jié)果，但是加強(qiáng)護(hù)士的自身水平，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理缺失的認(rèn)識(shí)，充分了解它的危害性。完善專業(yè)技能，時(shí)刻做到慎獨(dú)，自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，多為患者考慮，也會(huì)減少護(hù)理缺失的發(fā)生。

3.2 護(hù)理缺失領(lǐng)域研究前沿與趨勢(shì)分析 了解一個(gè)學(xué)科的研究前沿有利于研究者把握學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)，推動(dòng)該學(xué)科的發(fā)展。通過對(duì)突現(xiàn)關(guān)鍵詞的分析，護(hù)理缺失的的相關(guān)研究正在不斷多元化，從概念、流行性、不良結(jié)局到現(xiàn)在的急診、重癥監(jiān)護(hù)室、兒童護(hù)理病房、護(hù)理輪班制、團(tuán)隊(duì)合作、護(hù)理教育水平、衡量工具等多方面研究。因此可以預(yù)測(cè)將來的研究可能會(huì)更加細(xì)化到各個(gè)科室的護(hù)理缺失事件，并在此基礎(chǔ)上提出適合于各崗位的針對(duì)性措施。在當(dāng)前世界范圍內(nèi)護(hù)理隊(duì)伍短缺這個(gè)大背景下，如何采取措施減少護(hù)理缺失事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局將仍然是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和趨勢(shì)。