溫華，陳長英，安慧穎，唐涵，郜心怡，陳怡楊，董詩奇

(1.鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 質(zhì)量控制科，河南 鄭州450000；3.河南省人民醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州，450000)

20世紀(jì)60年代，Meleis將轉(zhuǎn)變(transition)這一概念引入護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展出轉(zhuǎn)變理論[1]。處于轉(zhuǎn)變階段的個(gè)體極易受壓力及環(huán)境的影響，觸發(fā)角色、支持系統(tǒng)、健康狀況或能力等的相關(guān)改變[2]，增加了臨床護(hù)理工作及管理的難度。因此，近年來護(hù)理工作者逐漸重視轉(zhuǎn)變/過渡理論，并將其廣泛應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中[3-6]。因此，本文將對轉(zhuǎn)變/過渡理論在國內(nèi)外臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用及研究進(jìn)展做出綜述，以期為相關(guān)護(hù)理研究提供支持。

1 理論介紹

1.1 理論的來源與發(fā)展 “transition”一詞最早的意思是“事情或事物由一個(gè)階段經(jīng)歷轉(zhuǎn)變而進(jìn)入另一個(gè)階段”，之后在不同領(lǐng)域得到應(yīng)用發(fā)展[7]。Van Gennep[8]將其描述為不同儀式的變化，如分離、轉(zhuǎn)變/過渡、合并等，每次轉(zhuǎn)變都會(huì)產(chǎn)生新的自我，并賦予“成人禮”的重要意義。在心理學(xué)領(lǐng)域，轉(zhuǎn)變被定義為發(fā)展階段和生命周期的發(fā)展。Erickson[9]進(jìn)一步描述心理發(fā)展的具體階段，并提出個(gè)體需要在每個(gè)階段中掌握沖突，完成各種任務(wù)實(shí)現(xiàn)生命的穩(wěn)定過渡。在20世紀(jì)60年代，“轉(zhuǎn)變”被應(yīng)用在護(hù)理領(lǐng)域，早期被定義為從一個(gè)生命階段、條件或狀態(tài)到另一個(gè)生命階段、條件或狀態(tài)的轉(zhuǎn)變[1]。Meleis基于符號互動(dòng)論和角色理論對個(gè)體過渡的性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討[10-11]，將轉(zhuǎn)變描述為個(gè)體在生活發(fā)生變化時(shí)所經(jīng)歷的過程，發(fā)展出轉(zhuǎn)變理論，目的是描述、解釋和預(yù)測個(gè)體在各種變遷中的經(jīng)歷。

1.2 理論的主要內(nèi)容 轉(zhuǎn)變理論主要包括轉(zhuǎn)變性質(zhì)、轉(zhuǎn)變條件、反應(yīng)模式和護(hù)理療法4個(gè)核心概念[12]；其中轉(zhuǎn)變性質(zhì)、轉(zhuǎn)變條件、反應(yīng)模式三者之間互相作用，護(hù)理療法被視為影響和接受以上3個(gè)要素反饋的重要干預(yù)，可為改善健康提供支持；而對轉(zhuǎn)變過程和結(jié)果的評價(jià)指標(biāo)構(gòu)成了轉(zhuǎn)變的反應(yīng)模式。具體見圖1。

圖1 轉(zhuǎn)變理論框架圖

在該理論中，轉(zhuǎn)變性質(zhì)包括轉(zhuǎn)變的類型、模式和屬性。其中轉(zhuǎn)變的類型主要包括4種[13]：(1)發(fā)展型轉(zhuǎn)變指個(gè)體必經(jīng)的人類生命周期的變化發(fā)展，如從幼年到老年等；(2)情境型轉(zhuǎn)變指個(gè)體由于社會(huì)角色、居住地、工作地的變化或教育而產(chǎn)生轉(zhuǎn)變，如家庭成員成為照顧者、從醫(yī)院出院到家庭/社區(qū)等；(3)健康-疾病型轉(zhuǎn)變指個(gè)體因健康和疾病狀態(tài)的變化引起的相關(guān)行為轉(zhuǎn)變，如從患病到治療恢復(fù)；(4)組織型轉(zhuǎn)變指通過組織內(nèi)部改變領(lǐng)導(dǎo)、結(jié)構(gòu)和流程引發(fā)的變化，如新模式或新政策導(dǎo)致的轉(zhuǎn)變等。轉(zhuǎn)變的模式包括單一型、多樣型、連續(xù)型、同時(shí)型、相關(guān)型和獨(dú)立型，說明轉(zhuǎn)變的模式涉及多重性和復(fù)雜性，難以單獨(dú)考慮[14]。轉(zhuǎn)變的屬性包括意識(個(gè)體對轉(zhuǎn)變體驗(yàn)的感知、理解與認(rèn)識)、參與(個(gè)體參與轉(zhuǎn)變過程的程度)、變化和差異、轉(zhuǎn)變的時(shí)間跨度、關(guān)鍵點(diǎn)和事件，以上屬性的差異均會(huì)影響個(gè)體能否順利完成轉(zhuǎn)變[12]。轉(zhuǎn)變的條件指可能促進(jìn)或阻礙順利轉(zhuǎn)變過程/結(jié)局的因素，包括個(gè)人因素(文化信念、態(tài)度、知識和準(zhǔn)備等)、社區(qū)因素(家庭和朋友的支持、衛(wèi)生保健人員的信息支持、咨詢等)和社會(huì)因素(社會(huì)文化、政策等)[12]。理論形成初期，Meleis就已總結(jié)了影響個(gè)體轉(zhuǎn)變的共性關(guān)鍵條件，主要包括意義、期望、知識和技能水平、環(huán)境、計(jì)劃準(zhǔn)備以及情緒和身體健康等[15]。轉(zhuǎn)變的反應(yīng)模式包括個(gè)體經(jīng)歷轉(zhuǎn)變的過程和結(jié)局，其中過程指標(biāo)主要包括聯(lián)系感、互動(dòng)、尋求定位、建立信心和應(yīng)對，結(jié)局指標(biāo)包括獲取控制感、重建認(rèn)同感[12]；順利轉(zhuǎn)變的過程/結(jié)果指標(biāo)包括：獲得角色特定技能、增強(qiáng)自我效能和自信、減少焦慮、積極應(yīng)對、角色掌控、幸福感和身份適應(yīng)等[16]。在個(gè)體經(jīng)歷轉(zhuǎn)變時(shí)，護(hù)理人員提供的可以改變或影響轉(zhuǎn)變過程/結(jié)局的干預(yù)措施-護(hù)理療法，主要包括個(gè)體準(zhǔn)備情況評估、創(chuàng)造轉(zhuǎn)變準(zhǔn)備條件、角色補(bǔ)充[12]，可在其中發(fā)揮積極促進(jìn)的中心作用，幫助個(gè)體順利完成轉(zhuǎn)變，減少風(fēng)險(xiǎn)因素的干擾[17]。需重點(diǎn)指明的是，教育是幫助個(gè)體實(shí)現(xiàn)順利轉(zhuǎn)型的主要方式[10]。護(hù)理工作者可通過充分評估個(gè)體所經(jīng)歷轉(zhuǎn)變的性質(zhì)、條件，了解個(gè)體的轉(zhuǎn)變體驗(yàn)，充分為個(gè)體創(chuàng)造條件，利用有利因素，規(guī)避不利因素，為個(gè)體健康順利的轉(zhuǎn)變創(chuàng)造有利環(huán)境，并通過對個(gè)體在轉(zhuǎn)變中的過程/結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行評估，以確定個(gè)體是否順利完成轉(zhuǎn)變。

2 轉(zhuǎn)變理論在護(hù)理臨床實(shí)踐中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

2.1 在臨床角色管理實(shí)踐中的應(yīng)用 在臨床實(shí)踐中，涉及多種角色轉(zhuǎn)變管理。Korukcu等[3]在轉(zhuǎn)變理論的指導(dǎo)下，探索產(chǎn)下先天畸形嬰兒的婦女向母親角色轉(zhuǎn)變的過程，訪談總結(jié)出3個(gè)主題：轉(zhuǎn)變的推動(dòng)和阻礙因素、反應(yīng)模式及護(hù)理治療。Duggleby等[4]研究發(fā)現(xiàn)，照顧者角色轉(zhuǎn)變經(jīng)驗(yàn)與希望水平會(huì)影響照顧者的生活質(zhì)量；之后，Duggleby等[18]基于照顧者的轉(zhuǎn)變經(jīng)驗(yàn)及Meleis轉(zhuǎn)變理論中的核心概念，為社區(qū)中患癡呆及多種慢性病的老年人照顧者開發(fā)了自我管理、多成分的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)項(xiàng)目(My Tools 4 Care)以促進(jìn)照顧者適應(yīng)在角色和生活中的轉(zhuǎn)變。這些研究表明在臨床實(shí)踐中指導(dǎo)護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定以家庭、患者為中心的過渡護(hù)理計(jì)劃，干預(yù)內(nèi)容基于新角色的特定需求，可以促進(jìn)新角色順利轉(zhuǎn)變與適應(yīng)。

除此之外，臨床護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變同樣需關(guān)注，Pilat等[19]依據(jù)轉(zhuǎn)變理論框架研究護(hù)士在工作中由普通護(hù)士發(fā)展到護(hù)士管理者的角色轉(zhuǎn)變背景，并確定了相關(guān)的五個(gè)主題：期望、基本知識技能、準(zhǔn)備教育、尋求同事支持和指導(dǎo)以及不可能精通角色。提示在臨床護(hù)理實(shí)踐的個(gè)人角色轉(zhuǎn)變中，可根據(jù)角色特點(diǎn)進(jìn)行針對性能力培養(yǎng)及心理干預(yù)，有效提高對新角色的適應(yīng)，促進(jìn)角色成功轉(zhuǎn)變。

2.2 在臨床出院管理實(shí)踐中的應(yīng)用 在臨床轉(zhuǎn)變情境中，從醫(yī)院到家庭的出院轉(zhuǎn)變復(fù)雜且涉及多方面內(nèi)容。Weiss等[5]根據(jù)轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)編制了出院準(zhǔn)備度量表,量表有成人版、父母版,適用于評價(jià)不同類型患者的出院準(zhǔn)備度。Ekim等[6]研究顯示，基于轉(zhuǎn)變理論制定的由護(hù)士主導(dǎo)的兒童哮喘出院干預(yù)計(jì)劃，對照顧者哮喘管理自我效能感有顯著提升效果，并有效降低了再急診入院率。Lerret等[20]研究以轉(zhuǎn)變理論為框架，概念化小兒器官移植受者從醫(yī)院到家庭環(huán)境轉(zhuǎn)變的父母照護(hù)經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變會(huì)隨時(shí)間而變化，要求護(hù)士通過預(yù)期評估需求為之后的轉(zhuǎn)變到家庭提供最佳支持。國內(nèi)出院轉(zhuǎn)變管理，多集中在慢性病或術(shù)后患者及其照顧者出院準(zhǔn)備度研究，但研究較為局限，大都為現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素探索研究，基于理論的干預(yù)性研究較少[21]。蔡利[22]以轉(zhuǎn)變理論和行為改變理論為基礎(chǔ),構(gòu)建初置管腹膜透析患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方案, 結(jié)果顯示對患者的出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、生活質(zhì)量及應(yīng)對效能水平具有增益作用,增強(qiáng)其自護(hù)能力,降低非計(jì)劃性再入院率。因此，未來護(hù)理管理者可考慮相關(guān)因素，根據(jù)實(shí)際情況，基于理論支撐發(fā)展適合我國的、實(shí)用的出院轉(zhuǎn)變管理模式，提高護(hù)理延續(xù)性及協(xié)調(diào)性，避免患者重復(fù)入院導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加。

2.3 在臨床過渡護(hù)理模型構(gòu)建中的應(yīng)用 在臨床護(hù)理中的轉(zhuǎn)變相關(guān)研究中，轉(zhuǎn)變理論的主要內(nèi)容被作為框架指導(dǎo)基礎(chǔ)，發(fā)展出許多專注于特定人群或特定實(shí)踐領(lǐng)域的過渡模型用作研究指導(dǎo)。如Mackavey[23]利用轉(zhuǎn)變理論與護(hù)理過渡模型結(jié)合，發(fā)展出連續(xù)性傷口護(hù)理過渡模型，幫助護(hù)士在處理難愈傷口的過程中，改善患者預(yù)后及滿意度，一定程度上消除住院與居家之間的護(hù)理能力差距。Chao等[24]對乳腺癌幸存者轉(zhuǎn)變經(jīng)驗(yàn)研究與理論內(nèi)容進(jìn)行整合分析，整理出一個(gè)綜合的乳腺癌幸存者從治療后到自我管理的整合過渡模型，在轉(zhuǎn)變理論原有主要概念中補(bǔ)充提出了在不同維度上乳腺癌幸存者轉(zhuǎn)變經(jīng)驗(yàn)的促進(jìn)及抑制因素，如個(gè)人、人際、組織、社區(qū)、社會(huì)，并增加不確定性為乳腺癌婦女轉(zhuǎn)變的屬性，使照護(hù)人員充分認(rèn)識乳腺癌幸存者自我管理的轉(zhuǎn)變條件，為評估轉(zhuǎn)變準(zhǔn)備并進(jìn)行早期干預(yù)提供了理論依據(jù)。國內(nèi)目前在臨床過渡護(hù)理領(lǐng)域開展的研究大多為ICU重癥患者的轉(zhuǎn)出過渡護(hù)理[25]。國內(nèi)過渡期護(hù)理研究大多缺乏理論支持，模式較單一，多為簡單的健康宣教，護(hù)理延續(xù)性不足，且提供服務(wù)的范圍較局限，未來需借鑒國外過渡護(hù)理模式相關(guān)研究成果，基于理論發(fā)展本土化的多模式過渡護(hù)理，擴(kuò)大服務(wù)范圍。

3 小結(jié)

綜上所述，Meleis轉(zhuǎn)變理論的發(fā)展和演變與護(hù)理實(shí)踐密切相關(guān)，理論框架清晰，易于理解和推廣應(yīng)用。臨床護(hù)理領(lǐng)域中常涉及到各種類型的轉(zhuǎn)變，給個(gè)體生活帶來各種復(fù)雜變化，通常需做出重大調(diào)整，發(fā)展新技能或?qū)W習(xí)適應(yīng)新的身份/環(huán)境以適應(yīng)變化。該理論提供了一個(gè)模型框架，可以系統(tǒng)全面地觀察與轉(zhuǎn)變有關(guān)的現(xiàn)象，護(hù)理人員及領(lǐng)導(dǎo)者所面臨的挑戰(zhàn)是要理解轉(zhuǎn)變過程，并制定有效的干預(yù)措施，幫助個(gè)體/群體完成積極轉(zhuǎn)變，重新獲得穩(wěn)定和幸福感。但是轉(zhuǎn)變性質(zhì)的多樣性、復(fù)雜性和多維度，需要在未來的研究和實(shí)踐中進(jìn)一步探索，國內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)針對轉(zhuǎn)變現(xiàn)象進(jìn)行相關(guān)研究，通過理論驅(qū)動(dòng)開發(fā)護(hù)理干預(yù)措施，通過干預(yù)研究的證據(jù)來支持理論發(fā)展，加強(qiáng)理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合。