劉宏見，牟紹玉，羅靜，冉琴，黃子權

(1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學 護理學院，重慶 400016)

護理信息化建設是護理學科發(fā)展的重點方向[1]，標準化護理術語的應用是實現(xiàn)標準化護理信息表達和護理數(shù)據(jù)共享的關鍵[2]。臨床護理分類系統(tǒng)(clinical care classification，CCC)[3]是國際公認的標準化護理術語體系，其結構化標準化編碼記錄方式可以提高臨床護理人員的工作效率，實現(xiàn)標準化護理信息表達。美國、韓國、伊朗等國家已將其應用于臨床護理實踐[4]。課題組前期研究[5]已證實，中文版2.5 CCC可用于我國重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)的護理記錄。本研究基于CCC(中文版2.5)設計開發(fā)了結構化電子護理記錄系統(tǒng)，臨床應用效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年6月至2021年1月，采用方便抽樣法選取重慶市某三級甲等綜合性醫(yī)院ICU的174例急危重癥患者及19名ICU護士為研究對象。共納入174例患者，其中男99例(56.90%)、女75例(43.10%)；年齡30～89歲，平均(59.79±24.58)歲。共納入19名護士，其中男4例(21.05%)，女15例(78.95%)；年齡23～31歲，平均(28.05±2.55)歲；ICU工作年限均>1年，平均(4.00±1.73)年，本科及以上學歷占63.16%(12/19)。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CCC的電子護理記錄系統(tǒng)的開發(fā)

1.2.1.1 成立研發(fā)團隊 由主任護師1人、副主任護師1人、醫(yī)學信息學副教授1人、統(tǒng)計學副教授1人、重癥醫(yī)學科護士長1人、ICU專科護士3人及電子病歷開發(fā)工程師3人組成。

1.2.1.2 設計部署 (1)設計理念：按照中文版2.5 CCC的框架層次和編碼結構[6]來構建電子護理記錄系統(tǒng)功能模塊和使用路徑，支持結構化書寫和數(shù)據(jù)統(tǒng)計；(2)開發(fā)環(huán)境：基于面向服務體系架構[7]，服務端采用JAVA技術開發(fā)，客戶端采用C#語言技術開發(fā)；(3)數(shù)據(jù)環(huán)境：使用mssqlserver數(shù)據(jù)庫；(4)部署方式：應用端支持Windows系統(tǒng)，服務端支持Linux以及Windows系統(tǒng)，既可以單一的直接連接數(shù)據(jù)庫，也可以采用集中部署的方式多客戶訪問數(shù)據(jù)庫。

1.2.1.3 基礎功能 共有6個功能模塊。(1)機構管理：能接入機構信息，支持多層級設置、機構上下級設置、機構合并等功能；(2)用戶管理：具有用戶登錄和用戶信息維護功能；(3)部門管理：機構下屬部門的維護，可以將用戶跟部門進行關聯(lián)，支持用戶所屬部門的調動功能；(4)權限管理：主要是用戶權限的分配管理；(5)知識庫管理：將中文版2.5 CCC內容導入知識庫，并遵照框架結構中活動、腸/胃、心臟循環(huán)、認知神經(jīng)、應對、體液容量、健康行為、藥物、代謝、營養(yǎng)等21個護理要素[8]為一級菜單，以護理診斷和護理措施為二級菜單，以護理活動類型(評估/監(jiān)測/評價/觀察、護理/執(zhí)行/提供/協(xié)助、教導/培訓/指導/監(jiān)督、管理/轉介/聯(lián)系/通知)和臨床結局(好轉、穩(wěn)定、惡化)為三級菜單；(6)列表管理：用于界面網(wǎng)格及列表維護。見圖1。

圖1 CCC術語結構框架與知識庫菜單設置圖

1.2.1.4 應用功能 包括4大類應用功能。(1)接口管理：預留醫(yī)院信息系統(tǒng)端接口，可以直接從端口獲取在院患者基本數(shù)據(jù)；(2)患者管理：用于患者基本信息以及狀態(tài)的維護管理，可以通過接口獲取或者手工填寫患者基本信息，也可以更改患者在院狀態(tài)和患者在院信息；(3)結構化書寫：用于護理病情觀察的結構化書寫，具有模板編輯、書寫內容結構化管理、自定義結構化節(jié)點管理、知識庫直接調入、結構化數(shù)據(jù)存儲等功能；(4)統(tǒng)計分析：可以自定義設置分析條件、分析方式、展現(xiàn)方式，同時支持多種格式的直接導出功能。

1.2.2 基于CCC的電子護理記錄系統(tǒng)的應用 使用之前，對19名ICU護士進行標準化護理術語理論知識及系統(tǒng)使用培訓。試運行1個月后，于2020年6月至2021年1月在ICU應用。護士記錄時從知識庫中的三級菜單中逐級調用相應的術語并保存。護理記錄保存后，系統(tǒng)將自動彈出“護理記錄耗時統(tǒng)計”和“術語匹配情況”對話框，護士填寫書寫用時及術語匹配情況。

1.2.3 質量控制 由ICU護理文書質控小組成員，按照護理文書書寫規(guī)范的要求，每日對電子護理記錄的正確性、及時性進行檢查記錄。

1.2.4 評價指標 (1)護理文檔記錄時間。(2)護理術語的使用情況：以電子護理記錄系統(tǒng)中CCC術語使用的頻次和使用率來評價。使用率(%)=實際使用項目數(shù)/總項目數(shù)×100%。(3)護理術語匹配情況：將輸入的護理術語與知識庫中術語進行匹配，其匹配程度分為3類:完全匹配的術語歸為“成功”,未找到輸入術語歸為“失敗”,部分匹配歸為“次優(yōu)”。(4)護理術語中健康形態(tài)、護理要素、護理診斷及護理措施、護理活動類別、護理結局的的分布情況。

1.2.5 統(tǒng)計學處理 將電子護理記錄系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)資料錄入Excel 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻次和百分比表示。

2 結果

2.1 基于CCC的電子護理記錄系統(tǒng)護理文檔記錄時間 護士每次文檔錄入的平均時間從170.5 s縮短到95.5 s。

2.2 護理術語使用情況 共錄入護理術語24 990條，其中護理診斷5052條，與之對應的護理結局術語5052條；護理措施術語7443條，與之對應的護理活動7443條。176項護理診斷術語中實際使用93項，使用率為52.80%。201項護理措施術語中實際使用108項，使用率為53.73%。

2.3 護理術語的匹配情況 護士從知識庫中選擇護理診斷和護理措施術語，匹配“成功”的占89.43%(11 174/12495)；“次優(yōu)”的占9.55%(1193/12 495)；“失敗”的占1.02%(128/12 495)。

2.4 健康形態(tài)、護理要素、護理診斷及護理措施、護理活動類別、護理結局的的分布情況 健康形態(tài)分布情況見表1，護理要素分布情況見表2，排名前10位的護理診斷及護理措施分布見表3。

表1 健康形態(tài)類別分布情況[n(%)]

表2 護理要素分布情況[n(%)]

表3 使用頻次前10位的護理診斷名稱及護理措施(N=174)

本研究中護理活動類別按出現(xiàn)頻次由高到低排序，見表4。ICU患者護理結局出現(xiàn)頻次由高到低排序依次為穩(wěn)定3900次(77.2%)；好轉1113次(22.03%)；惡化39次(0.77%)。

表4 護理活動類別分布(n=7443)

3 討論

3.1 基于CCC的電子護理記錄系統(tǒng)能反映ICU護理工作特點及患者病情特點 統(tǒng)計顯示護理措施術語出現(xiàn)頻率較高的是血液樣本采集和檢查，導管護理、體位護理和生命體征監(jiān)測等；而“護理/執(zhí)行/提供/協(xié)助”和“評估/監(jiān)測/評價/觀察”是ICU患者主要的護理活動類型，占97.10%，與Moss等[9]的研究結果一致，與國內某ICU的研究[10]結果78.95%接近。這與ICU危重患者的護理工作特點相吻合；健康形態(tài)中功能和生理類之和占全部健康形態(tài)的66.57%，該分布特點與ICU主要收治急危重癥患者，以生理性和功能性健康問題為主的病情特點相符。該數(shù)據(jù)高于我國臺灣某醫(yī)療中心的研究(52.7%)[11]，低于國內某ICU(86.76%)[10]及某骨科病房(86.4%)[12]研究，原因可能與本次研究的ICU患者平均年齡不足60歲，疾病種類以中毒、損傷、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤為主的分布有一定關系。

3.2 基于CCC的電子護理記錄系統(tǒng)實現(xiàn)了標準化護理信息表達 護理記錄時護士通過菜單式選擇CCC護理術語，系統(tǒng)能以編碼形式將術語在后臺儲存，能實現(xiàn)對護理術語的自動提取及統(tǒng)計分析。實現(xiàn)了標準化護理信息表達，有利于護理信息在不同機構和地區(qū)間共享。從知識庫中選擇所需護理診斷和護理措施術語的成功率為89.43%，說明CCC護理記錄系統(tǒng)在ICU具有較好的實用性。

3.3 基于CCC的電子護理記錄系統(tǒng)能提高ICU護理工作效率 該系統(tǒng)設置了結構化電子記錄模板，護士錄入文檔的平均時間從170.5 s顯著減少到95.5 s，充分證明結構化護理記錄能有效提高工作效率[13]，同時也提示護理記錄的效率與護士對系統(tǒng)操作的熟練程度有關。

3.4 局限性與展望 本研究僅在一所醫(yī)院的ICU使用，病種有限，研究時間有限，其研究結果和結論有一定局限性，后期將開展多中心研究進一步證實。