韓奕

山東省濟寧市兗礦新里程總醫(yī)院藥劑科，山東濟寧 273500

當前臨床抗菌藥物濫用的情況較為常見，由該現(xiàn)象引發(fā)的病原菌耐藥菌株增加，已經(jīng)成為了全球性問題[1]?？咕幬飳儆谥委煾腥炯膊〉闹匾幬?，在低濃度下選擇將某類具有生命活動的微生物加以抑制，進而治療某些疾病[2]。我國各醫(yī)院應(yīng)用抗生素藥物較為廣泛，但是受到臨床用藥不規(guī)范的影響，也逐漸影響了抗生素的合理應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)，也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率[3-4]。 原衛(wèi)生部在2007 年頒布的《處方管理法》以及2010 年頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》提出，三級甲等醫(yī)院需要逐步建立健全的專項處方點評制度。另外《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動通知》中提出需要落實抗菌藥物處方點評制度等規(guī)定，該院于2019 年1 月正式實行專項點評模式，開展抗菌藥物專項處方點評[5-6]。基于此探索一條利于提高我院處方質(zhì)量的處方點評模式以及改善措施有著重要意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2018 年1—12 月開具的900 張?zhí)幏剑▽φ战M，沒有接受任何干預(yù)），選取2019 年1—12 月開具的900 張?zhí)幏剑ㄓ^察組，接受抗生素專項處方點評以及改進措施）。處方的來源：婦科、消化內(nèi)科、骨科。兩組資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

文獻檢索以及抗生素專項處方點評依據(jù)，包含調(diào)劑藥師、臨床藥師、醫(yī)務(wù)處以及質(zhì)控辦，分別選取數(shù)名藥劑師以及相關(guān)人員，組成處方點評小組，小組成員通過系統(tǒng)檢索PubMed、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、Web of Science 等對抗生素應(yīng)用的專家共識以及相關(guān)指南，并將就指南以及非核心期刊收錄指南進行排除。最后小組成員根據(jù)《處方管理辦法》[7]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[8]，并依據(jù)藥品說明書為框架，結(jié)合檢索的共識以及指南，制定出抗生素專項點評處方。

處方以及醫(yī)囑抽樣方法，根據(jù)《2011 年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》[9]規(guī)定，每月在婦科、消化內(nèi)科、骨科中抽取15%具有抗生素藥物處方權(quán)的醫(yī)生，每月約抽取75 張?zhí)幏竭M行點評。

處方點評方法：對照組在開具處方時不接受任何干預(yù)措施，根據(jù)傳統(tǒng)的處方開具流程進行。

觀察組接受抗生素專項處方點評以及改進措施，具體操作如下。

（1）處方點評方法：小組成員對每月抽取的處方進行逐一點評，且填寫處方點評表，該院實施的處方點評表在《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上進行了修改，包含了藥品金額、處方金額、抗生素金額、抗生素種類及其使用方案等；將每月將發(fā)現(xiàn)的問題處方，向處方點評專家組匯報，并做統(tǒng)計、分析，之后反饋至各臨床科室中，由臨床科室將情況反饋于處方醫(yī)師，若沒有異議先在科室內(nèi)部進行談?wù)摚瑢⒂懻摻Y(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，再由專家點評組進行匯總、統(tǒng)計，將復(fù)議情況通報于點評小組。

（2）處方處理措施：①通過檢索文獻，邀請專家審核的方式，改善傳統(tǒng)的不健全的工作管理制度，建立完善的工作以及管理制度，并建立用藥制度、臨床合理用藥制度，重點建立抗生素用藥制度、抗生素耐藥性監(jiān)測制度。 ②合理劃分工作內(nèi)容，對藥劑科主任、臨床藥師、門診藥師進行工作任務(wù)劃分，尤其門診醫(yī)生負責(zé)處方調(diào)配前深刻與評價，并由專人負責(zé)分析、核對處方、匯總信息，若發(fā)現(xiàn)不合理處方隨時與醫(yī)生進行直線聯(lián)系，確認處方的合理性；臨床藥劑師負責(zé)病區(qū)定點醫(yī)囑用藥核查，且參與病區(qū)查房的過程，及時整理患者的臨床資料，建立藥歷，若發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題，及時與醫(yī)生溝通進行反饋。 ③開設(shè)門診藥學(xué)咨詢窗口，由高級藥學(xué)職稱藥劑師在咨詢窗口為患者解答藥物服用說明，且統(tǒng)計藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，以提高患者的服藥依從性。 ④行政干預(yù)：醫(yī)院委任醫(yī)務(wù)處作為行政管理部門，負責(zé)邀請專家對藥劑師、臨床醫(yī)生進行抗生素使用的培訓(xùn)；每次引進新型抗生素后，邀請廠家進行用藥機制、用藥方法、用藥后不良反應(yīng)說明。

1.3 觀察指標

①對比干預(yù)前后抗生素處方點評情況；②對比干預(yù)前后抗生素的專項處方點評結(jié)果；③分析所有涉及抗菌藥物不合理處方占比。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組抗生素處方點評情況對比

經(jīng)分析，觀察組處方合理率97.78%（880/900）明顯高于對照組84.33%（759/900），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=99.871，P<0.05）；觀察組的處方平均抗菌藥物使用金額明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組處方平均抗生素藥物使用金額對比[（±s），元]

表1 干預(yù)前后兩組處方平均抗生素藥物使用金額對比[（±s），元]

對照組（n=900）觀察組（n=900）t 值P 值組別 處方平均抗菌藥物使用金額17.22±2.63 13.23±2.01 36.162 0.001

2.2 兩組抗生素的專項處方點評結(jié)果對比

經(jīng)分析，兩組的無抗生素指征、劑型選擇不合理、用法、用量不合理、聯(lián)合用藥不當、配伍禁忌、用藥療程過長、不良反應(yīng)不明確發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組抗生素的專項處方點評結(jié)果對比[n（%）]

2.3 分析所有涉及抗菌藥物不合理處方占比

經(jīng)分析，1 800 張?zhí)幏街校缓侠硖幏綖?61 張（8.94%），其中替硝唑片占比最高（29.81%），其次為甲磺酸左氧氟沙星片（18.63%）、左氧氟沙星片（12.42%）、頭孢地尼膠囊（11.80%）等，見表3。

表3 抗菌藥物不合理處方占比（n=161）

3 討論

3.1 醫(yī)院門診處方不合理問題

有研究[9]指出，合理使用抗菌藥物可以提高抗感染效率，并且可以降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。處方點評指的是對住院用藥以及門診處方用藥合理性的評價，并且采用教育性反饋的方式向臨床醫(yī)生提供一系列的建議與意見，旨在提高醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進水平以及藥品的使用質(zhì)量。

當前臨床上并沒有抗生素專項處方點評模式，也沒有各項規(guī)范性的文件以及明確的檢測指標指導(dǎo)，更加沒有完善的專項點評工作表可供參考使用，故而想要建立專項點評機制，需要醫(yī)院不斷從自身探索經(jīng)驗，以總結(jié)合理的應(yīng)用途徑，提升醫(yī)院處方治療[10-11]。

該研究中抽取2 年的處方進行點評，結(jié)果顯示，觀察組處方合理率（97.78%）明顯高于對照組（84.33%）（P<0.05），在未實施處方點評以及改進措施之前，發(fā)現(xiàn)抗生素處方存在以下問題：①沒有適應(yīng)證應(yīng)用抗生素，指的是沒有細菌感染診斷，使用抗生素治療，診斷書書寫不完整，沒有預(yù)防用藥抗菌藥物的指征；發(fā)生該情況的原因與醫(yī)生對抗菌藥物應(yīng)用指征的把握不甚嚴謹，且沒有嚴格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及相關(guān)規(guī)定開具處方，或者火毒依賴抗菌藥物，預(yù)防性用藥的指征太廣泛，還有醫(yī)生根據(jù)患者的要求開具處方的情況；根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中顯示，若沒有按照用藥指征進行規(guī)范用藥，則會引起多種不良反應(yīng)，或者耐藥性，給患者增加負擔[12-13]；點評小組在抽查處方時發(fā)現(xiàn)個別病例用藥處方上沒有疾病臨床診斷，且不滿足抗生素使用條件， 甚至在患者實驗室指標正常的情況下，仍然給予抗生素使用， 例如普通感冒患者開具抗生素。②抗菌藥物的用量以及用法不合適，指的是給藥的次數(shù)不合適、給藥的劑量不合適、給藥的時機或速度不合適，或者是藥物的溶媒選擇不合適；發(fā)生該現(xiàn)象的原因在于醫(yī)生認為輸液方便且迅速，則按照輸液處理，或者醫(yī)生對藥物的用藥劑量等不清楚；例如口服藥物與靜脈注射藥物有混淆情況。③抗生素用藥劑量、用藥方法不合理，例如頭孢菌素、青霉素類藥物半衰期短，且屬于時間依賴性抗菌藥物，需要一日多次給藥[14-15]。 ④藥物選擇不合理，指的是選擇的藥物對病原體感染沒有效果或者是采用了療效不強的、抗菌藥物，其次沒有根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指導(dǎo)文件選擇藥物，或者沒有注意到特殊人群的藥物選擇特點；發(fā)生該現(xiàn)象的原因在于醫(yī)師對亢進藥物活性以及抗菌譜的了解程度較低，或者是對感染部位病原體原因不清楚，不能夠重視病原學(xué)的診斷以及培養(yǎng)，也不能夠準確應(yīng)用臨床指導(dǎo)原則合理用藥；例如骨科術(shù)后患者抗生素藥物使用不合理，再如盆腔疾病應(yīng)當首選莫西沙星治療，不符合《抗生素藥物臨床指導(dǎo)原則》[16-17]。⑤聯(lián)合用藥不合理，在單一用藥可以有效起到抗感染效果時，則不需要采取聯(lián)合用藥干預(yù)[18-19]。而合理的用藥原則在于及早將致病原確立出來，且醫(yī)生熟悉藥物的特性、抗菌譜、不良反應(yīng)等，也清楚患者的身體情況、肝腎功能情況等，給予合適的藥物進行疾病治療[20]。 該研究在抗生素專項點評中依托了臨床用藥管理專業(yè)點評方案，且檢索諸多研究制定了點評流程以及點評標準，不僅提高了抗生素專項點評工作的規(guī)范性， 而且若發(fā)現(xiàn)抗生素用藥不合理現(xiàn)象，可以及時糾正，從研究結(jié)果可以看出，經(jīng)過處方點評以及改進后，處方不合理使用情況明顯改善。 該研究結(jié)果顯示，兩組的無抗生素指征、劑型選擇不合理、用法、用量不合理、聯(lián)合用藥不當、配伍禁忌、用藥療程過長、不良反應(yīng)不明確發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 落實住院部、門診處方點評工作，繼續(xù)優(yōu)化處方開具流程

該院從2019 年正式實行抗菌藥物專項處方點評方法，并根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》進行了表格的調(diào)整，每月由點評小組成員抽取處方進行點評，并將問題處方上報于專家組，由其再進行總結(jié)、復(fù)議，最后通報于臨床科室中；另外醫(yī)院委托醫(yī)務(wù)處負責(zé)處方點評以及改進措施，醫(yī)務(wù)處邀請專家進行培訓(xùn)，且在每次有新進抗生素后邀請廠家進行培訓(xùn)，明顯提高了醫(yī)生對抗生素的合理利用率，在一定程度上促進了患者身體恢復(fù)，減少了不必要的經(jīng)濟負擔。

在《規(guī)范》中明顯提出，處方藥物使用應(yīng)當使用規(guī)范藥物通用的名稱，且門診開具處方的藥物單張在5 種以內(nèi)，且所涉及的注射劑使用率需要控制在40%以內(nèi)。 因此為了進一步提升抗生素水平處方質(zhì)量， 給予幾點建議：①需要長期創(chuàng)建處方點評工作組，并且有經(jīng)驗豐富的高級職稱藥劑師負責(zé)，由藥劑師學(xué)員參與，主要的任務(wù)是對處方的具體事項負責(zé)，也要對臨床醫(yī)生進行藥物的培訓(xùn)，由于臨床醫(yī)生的工作時限不同，工作經(jīng)驗不同，加之醫(yī)院不斷在引進新型藥物，因此小組成員需要定時或者不定時地對醫(yī)生進行培訓(xùn)，使其嚴格掌握抗生素的適應(yīng)證[24]。 ②規(guī)范化的處方點評制度需要在研究中不斷的實踐與完善，其中要明確規(guī)范各項點評的流程，確保點評工作有章可循，若只是依靠抽簽點評法依然不能夠解決實際問題，也不利于醫(yī)院整體處方質(zhì)量的提升。 ③優(yōu)化處方點評流程，在往后的工作中需要從多個角度、多個方面進行處方點評，重中之重便是要提高藥劑師以及臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)，為患者提供最有效的藥物，且處方點評小組最好可以對每張?zhí)幏竭M行點評，確保處方點評的專業(yè)性、準確性、及時性以及權(quán)威性[21]。 ④優(yōu)化院內(nèi)的信息系統(tǒng)，醫(yī)院在現(xiàn)有的處方點評系統(tǒng)上應(yīng)當能夠明確藥物的適應(yīng)證、抗生素使用規(guī)范、處方診斷內(nèi)容的規(guī)范性、用藥配伍條件、藥品通用名稱標注、具體用藥方法等，只有醫(yī)生填寫全部信息才能夠生成完整處方，發(fā)送與藥劑科再由藥劑師進行核對，若發(fā)現(xiàn)問題向處方點評小組反應(yīng)后，待確認后迅速與醫(yī)生聯(lián)系，及時解決問題，可以有效避免醫(yī)患矛盾，提升處方點評質(zhì)量[22]。

陳相軍等[23]研究中指出，通過專項整治活動后，該醫(yī)院的抗菌藥物使用不合理情況明顯降低，但是當前抗菌藥物使用仍然較國家標準高，提示仍然存在著抗菌藥物不合適利用情況。導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因較多，主要是由處方點評工作落實不到位，且新藥的普及速度快，醫(yī)生不能夠及時掌握新型抗生素的適應(yīng)證。提示抗生素規(guī)范使用是一個任重而道遠的任務(wù)，需要各醫(yī)院持續(xù)努力，以提高處方質(zhì)量。該院還需要繼續(xù)對專項處方點評工作的效果進行監(jiān)督，后續(xù)再進一步將研究結(jié)果進行報道。

綜上所述，抗生素專項處方點評以及改進措施的應(yīng)用明顯提高了該院抗生素的合理利用率，一定程度上提高了該院處方質(zhì)量，保障了患者生命安全。