簡(jiǎn)天明，唐東潤(rùn) ，吳桐，時(shí)文杰 ，王麗娜 ，孫豐源△

副鼻竇黏液囊腫是一種緩慢擴(kuò)張性生長(zhǎng)、充滿黏液的上皮性囊樣病變。包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者由黏膜腺囊腫擴(kuò)張而成，后者多由鼻竇炎癥、外傷或手術(shù)造成竇口阻塞引起。病變主要原發(fā)于額篩竇，其次是蝶竇或上頜竇，單個(gè)或多個(gè)鼻竇均可受累［1］。隨著病情進(jìn)展，囊腫可造成竇壁骨質(zhì)壓迫吸收，向眶內(nèi)或顱內(nèi)延伸，形成鼻眶溝通性黏液囊腫。單純副鼻竇黏液囊腫首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，可取得較好的療效［2-3］。但由于鼻眶溝通性黏液囊腫的病變范圍更大，黏液引流路徑更復(fù)雜，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)并不能解決所有問題，有時(shí)需要聯(lián)合外路手術(shù)治療。本研究收集36例鼻眶溝通性黏液囊腫，評(píng)價(jià)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效，并明確外路手術(shù)的適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2019年12月于天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院手術(shù)治療的鼻眶溝通性黏液囊腫患者的臨床資料，分析囊腫的位置、范圍、骨性損害等影像學(xué)特征，以及手術(shù)類型和治療效果。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷明確。（2）囊腫造成眼眶骨壁破壞并向眶內(nèi)延伸。排除標(biāo)準(zhǔn)：副鼻竇良惡性腫瘤（如骨瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等）阻塞引流道引起的黏液囊腫。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批［批號(hào)：2021KY（L）-01］。

1.2 術(shù)前CT 評(píng)估 統(tǒng)計(jì)副鼻竇黏液囊腫的位置和數(shù)量：囊腫可能單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，或者擴(kuò)張至同側(cè)多個(gè)鼻竇。評(píng)估眼眶受累的范圍：根據(jù)冠狀面CT上囊腫的最大層面，自眼眶中心水平垂直分為4個(gè)象限，選擇囊腫向眼眶擴(kuò)張的主要受累象限。骨性損害的影像學(xué)特征包括囊腫造成鼻竇引流道或眼眶的骨壁缺損、移位、骨質(zhì)增生等。

1.3 手術(shù)入路及方法 鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用DrafⅠ～Ⅲ型術(shù)式開放額篩竇［4-6］，引流黏液。Ⅰ型術(shù)式，切除病變篩竇；Ⅱa型術(shù)式，切除位于眶紙板和中鼻甲之間的額竇底；Ⅱb型術(shù)式，切除位于眶紙板和嗅裂腹部前緣的鼻中隔之間的額竇底；Ⅲ型術(shù)式，切除雙側(cè)眶紙板間的額竇底，同時(shí)切除鼻中隔上端和額竇間隔。篩蝶竇囊腫需先切除前后篩竇，再擴(kuò)大蝶竇開口。上頜竇囊腫先行鉤突切除術(shù)或前篩竇開放術(shù)，再擴(kuò)大上頜竇開口。最后切除黏液囊腫的前下方囊膜，使黏液囊腫袋狀化引流。外路手術(shù)采用前路開眶黏液囊腫切除術(shù)，即根據(jù)病變位置采用眉弓下皮膚切口、重瞼切口或穹窿結(jié)膜切口，切除侵犯眶內(nèi)的囊腫，去除壓迫眼眶的骨壁，去除妨礙囊腫-鼻竇引流的骨性間隔，再經(jīng)鼻內(nèi)鏡開放竇口，建立通暢引流道。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后定期隨訪觀察視力、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球突出變化及手術(shù)并發(fā)癥。每3～6 個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查引流口是否通暢，術(shù)后6個(gè)月～1年復(fù)查眼眶CT，檢查囊腫是否復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例的臨床特征 本研究納入36例患者，其中男20 例，女16 例，平均年齡（52±14）歲，中位發(fā)病時(shí)間2個(gè)月，常見癥狀是眼球突出或移位、頭痛和視力下降。單側(cè)32例，雙側(cè)4例。同側(cè)多個(gè)鼻竇受累14例，包括額篩竇11例，篩蝶竇2例，篩竇上頜竇1例。共計(jì)54 個(gè)鼻竇受累，包括額竇29 個(gè)、篩竇21 個(gè)、蝶竇 2 個(gè)、上頜竇 2 個(gè)。86.2%（25/29）的額竇囊腫，47.6%（10/21）的篩竇囊腫，1/2的上頜竇囊腫造成鄰近眶骨破壞并向眼眶延伸。侵犯眼眶外上/外下象限6 例，內(nèi)上/內(nèi)下象限30 例，侵犯顱內(nèi)、顳窩、翼腭窩2 例。骨性損害包括竇口狹窄伴新生骨形成12例，骨板壓迫眼眶組織10 例，多個(gè)黏液囊腫伴厚骨壁間隔5例，眶底缺失2例，典型表現(xiàn)見圖1。

Fig.1 The orbital extension quadrant and bony damage of the mucoceles圖1 黏液囊腫向眼眶蔓延的象限和造成的骨性損害

2.2 手術(shù)入路和手術(shù)效果 61.1%（22/36）的病例采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，均為囊腫侵犯眼眶內(nèi)上/內(nèi)下象限。術(shù)式包括 Draf Ⅲ型 3 例，Draf Ⅱb 型 6 例，DrafⅡa型3例，其他術(shù)式10例。38.9%（14/36）的病例采用鼻內(nèi)鏡-外路聯(lián)合手術(shù)，8例侵犯眼眶內(nèi)上/內(nèi)下象限，6例侵犯眼眶外上/外下象限（其中2例合并顱內(nèi)侵犯）。多個(gè)相鄰的額篩竇囊腫伴骨性間隔，部分需要修復(fù)眶壁或去除壓迫眼眶的骨板者也采用外路手術(shù)治療。外路手術(shù)采用眉弓下皮膚切口11例、重瞼切口2 例、下穹窿結(jié)膜切口1 例；其聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)式包括Draf Ⅲ型1例、Draf Ⅱb型4例、Draf Ⅱa型8例、其他術(shù)式1例。

術(shù)后眼球突出明顯緩解，其中鼻內(nèi)鏡-外路聯(lián)合手術(shù)較單純鼻內(nèi)鏡入路改善眼球突出的效果更明顯（P＜0.05），見表1；術(shù)后頭痛癥狀均明顯緩解或消失。鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥：中鼻甲粘連1例，因患者鼻竇炎和鼻息肉反復(fù)發(fā)作，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，鼻黏膜損傷和缺損引起。外路手術(shù)并發(fā)癥：腦脊液漏1例，因患者額竇前后壁骨缺失，囊腫伴周圍組織炎癥反應(yīng)，分離囊膜與硬腦膜粘連引起；采用人工硬腦膜修補(bǔ)，經(jīng)平臥位和抗感染藥物治愈。2組手術(shù)均無(wú)感染、出血、視力下降、神經(jīng)和肌肉損傷等并發(fā)癥。

Tab.1 The effects of the two kinds of surgery on improving exophthalmos表1 2種手術(shù)改善眼球突出的效果 ［mm，M（P25，P75）］

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪12～61個(gè)月，中位隨訪時(shí)間26個(gè)月。鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者未見囊腫復(fù)發(fā)（圖2）。行鼻內(nèi)鏡-外路聯(lián)合手術(shù)1例復(fù)發(fā)，其原因可能為患者合并額竇前下壁及眼眶陳舊性骨折，手術(shù)取出壓迫性骨板導(dǎo)致額竇眼眶骨缺失擴(kuò)大，開放的額竇引流道被眼眶軟組織阻塞。手術(shù)后竇口再狹窄發(fā)生率為8.3%（3/36），其中DrafⅡb 1例、DrafⅡa 2例，均發(fā)生在額竇手術(shù)后，為竇口息肉增生或黏膜收縮造成。再次擴(kuò)大竇口后，隨訪未見囊腫復(fù)發(fā)。

Fig.2 The effect of transnasal endoscopic surgery圖2 鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果

3 討論

副鼻竇黏液囊腫的位置是選擇手術(shù)入路的重要參考因素。大部分囊腫可通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，但有研究者將最內(nèi)側(cè)超過(guò)眶緣中內(nèi)1/3 矢狀平面的囊腫歸類為副鼻竇外側(cè)囊腫［7］，并認(rèn)為鼻內(nèi)鏡進(jìn)入外側(cè)囊腫（額竇/上頜竇外側(cè)）的途徑過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法建立穩(wěn)定引流通道，應(yīng)采用外路或鼻內(nèi)鏡-外路聯(lián)合手術(shù)治療［8］。另外，鼻眶溝通性黏液囊腫的臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)設(shè)計(jì)還應(yīng)考慮其累及范圍、骨性病變等因素。文獻(xiàn)報(bào)道的副鼻竇黏液囊腫向眼眶侵犯的發(fā)生率差別較大，對(duì)于竇壁或眶壁骨性損害的關(guān)注較少［9］。本研究收集的36例副鼻竇黏液囊腫均向眼眶擴(kuò)張性生長(zhǎng)，83.3%（30/36）累及眼眶內(nèi)上/內(nèi)下象限，22.2%（6/36）累及眼眶外上/外下象限，均造成不同程度骨質(zhì)破壞、新生骨形成和眼眶組織壓迫等。筆者認(rèn)為，囊腫侵犯眼眶外上/外下象限、額篩竇囊腫伴厚骨性間隔者術(shù)前應(yīng)考慮眶內(nèi)囊腫下緣距離額竇開口引流平面過(guò)低、內(nèi)鏡下開通多個(gè)額篩竇/骨性間隔跨度較大、視野和手術(shù)操作受限等因素，可選擇鼻內(nèi)鏡-外路聯(lián)合手術(shù)治療。竇口新生骨形成和骨板壓迫眼眶等因素并不影響2 種手術(shù)入路的選擇，應(yīng)結(jié)合病情特點(diǎn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)綜合判定。

隨著外科技術(shù)的發(fā)展和術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的引入，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療副鼻竇黏液囊腫的首選方法，具有面部無(wú)切口、組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)［10-11］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重點(diǎn)是對(duì)囊腫造口和開放鼻竇引流通道［12］。在良好通氣和引流作用下，囊腫黏膜逐漸恢復(fù)正常，纖毛上皮活力增加，因此不強(qiáng)調(diào)囊膜全部剝離，以減少手術(shù)損傷和并發(fā)癥。本研究證實(shí)鼻內(nèi)鏡術(shù)后眼球突出得到緩解，鼻甲粘連和竇口狹窄的發(fā)生率較低，隨訪未見囊腫復(fù)發(fā)。3例竇口狹窄均發(fā)生在額竇，術(shù)前伴有鼻竇炎和竇口骨質(zhì)增生，提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)盡可能對(duì)額竇造口充分，保護(hù)竇口周圍黏膜和局部抗炎治療，以減少狹窄發(fā)生。對(duì)于位置較高或單側(cè)無(wú)法建立有效引流通道的額竇黏液囊腫，可用Draft Ⅲ或改良Lothrop 術(shù)式，切除額竇間隔的下半部、鼻中隔的上半部和額竇底至眼眶的部分，充分建立鼻腔引流［13］。盡管單純內(nèi)鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其難以完全緩解嚴(yán)重的眼球突出和移位。因此，外路手術(shù)在特殊情況下仍有一定作用。

傳統(tǒng)外路手術(shù)包括骨塑型瓣和額竇閉塞術(shù)等［14］。由于屬于閉塞性手術(shù)，需要制作骨瓣并完全切除囊膜和自體脂肪填塞，不僅創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，而且術(shù)后并發(fā)癥多，傳統(tǒng)外路手術(shù)現(xiàn)已較少使用［15］。目前外路手術(shù)主要采用眉弓下皮膚切口或重瞼切口，切除眶內(nèi)囊腫并建立鼻腔引流。該方法易于切除額竇外側(cè)或擴(kuò)展至眼眶外上方的囊腫，并去除壓迫眼眶的骨壁，術(shù)中需要注意內(nèi)上方切開時(shí)避免損傷滑車和眶上神經(jīng)，外上方切開時(shí)避免損傷淚腺。本研究中，外路手術(shù)主要采用眉弓下皮膚切口，彌補(bǔ)鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以暴露的空間，通過(guò)清除壓迫眼眶的骨性病變，有效緩解嚴(yán)重的眼球突出。如有較大的眶壁缺失時(shí)應(yīng)予填充材料修補(bǔ)，以避免術(shù)后眶內(nèi)軟組織疝出，造成鼻竇引流通道阻塞而致復(fù)發(fā)［13］。如果囊腫已侵蝕額竇后壁進(jìn)入顱底，硬腦膜可能與囊腫廣泛粘連，則完全分離囊膜較為困難。為避免復(fù)發(fā)或腦脊液漏，重點(diǎn)是確保鼻內(nèi)鏡手術(shù)的引流道通暢，然后小心剝離粘連的囊膜。因此，鼻內(nèi)鏡-外路聯(lián)合手術(shù)在處理復(fù)雜黏液囊腫方面的具有一定優(yōu)勢(shì)。首先，將內(nèi)鏡和外路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)最大化引流和去除骨性病灶的效果；其次，可明顯改善眼球突出等臨床癥狀；最后，可避免過(guò)度清除囊膜帶來(lái)的腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后竇口閉塞是副鼻竇黏液囊腫復(fù)發(fā)的主要原因。本研究中1例復(fù)發(fā)的原因與額竇引流道被眼眶組織阻塞有關(guān)，總體復(fù)發(fā)率與文獻(xiàn)報(bào)道近似。Har-El 等［12］報(bào)道 108 例鼻內(nèi)鏡手術(shù)，平均隨訪 4.6 年，復(fù)發(fā)率為0.9%。Miller等［16］報(bào)道17例開眶手術(shù)治療的額篩竇-眼眶黏液囊腫，平均隨訪18個(gè)月，復(fù)發(fā)率為6%。需要注意的是，鼻竇炎、鼻息肉、鼻眶外傷、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、多次手術(shù)（內(nèi)鏡或開眶手術(shù)）等因素均會(huì)增加竇口再狹窄和囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間［17-18］。Khong等［19］統(tǒng)計(jì)15例既往有鼻竇手術(shù)史或合并鼻竇炎的病例，鼻內(nèi)鏡術(shù)后竇口狹窄或黏液囊腫復(fù)發(fā)率為27%。定期鼻內(nèi)鏡檢查，清理竇口周圍增生的肉芽組織，保持中鼻甲的正確位置，防止中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連，有助于長(zhǎng)期維持術(shù)后竇口開放［20-21］。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療大部分鼻眶溝通性黏液囊腫的一種安全可行的方法。對(duì)于囊腫在額竇外側(cè)遠(yuǎn)端、囊腫侵犯眼眶外上/外下象限、額篩竇囊腫伴厚壁骨性間隔者，可選擇鼻內(nèi)鏡-外路聯(lián)合手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，定期復(fù)查。