劉英姣，陳愛連

中國每年新發(fā)腦卒中患者約200 萬例，其中70%～80%的患者伴肢體功能障礙，甚至偏癱，導(dǎo)致自理能力嚴(yán)重下降［1］。肢體功能障礙是腦卒中較常見的神經(jīng)損傷癥狀，約1/3的患者出院后3個(gè)月內(nèi)仍殘留不同程度的肢體功能減退，影響康復(fù)質(zhì)量和日常生活能力，引發(fā)抑郁，甚至自暴自棄、自殺等惡性事件［2］。提高患者的肢體功能是卒中后康復(fù)治療的基本原則。盡管藥物治療和早期康復(fù)訓(xùn)練已在臨床中廣泛應(yīng)用，但傳統(tǒng)作業(yè)治療訓(xùn)練存在單一重復(fù)、趣味性低、反饋及任務(wù)導(dǎo)向性不足等缺陷，加之專業(yè)康復(fù)醫(yī)師有限，患者有效康復(fù)時(shí)間較短，從而影響了康復(fù)效果［3］。神經(jīng)肌肉激活技術(shù)（Neurac）是針對性強(qiáng)、激活“休眠”或失活肌肉的有效技術(shù)，能夠協(xié)助康復(fù)師幫助患者重建正常的運(yùn)動(dòng)模式，提高核心肌群穩(wěn)定性，從而改善患者的肢體功能和步態(tài)平衡功能［4-5］。借助輔助工具可以降低對康復(fù)師的依賴程度，提高康復(fù)效率［6］。目前關(guān)于懸吊療法Neurac 技術(shù)在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究通過隨機(jī)對照、臨床前瞻性試驗(yàn)評價(jià)懸吊療法Neurac技術(shù)在腦卒中偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，為臨床科學(xué)、高效地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年10 月—2019 年10 月入我院初次診斷腦卒中偏癱患者86 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡30～60 歲，病程1～6 個(gè)月。（2）經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查證實(shí)為缺血性腦卒中［7］。（3）意識清楚，無嚴(yán)重認(rèn)知和言語障礙。（4）Brunnstrom分期Ⅳ～Ⅴ期。（5）生命體征平穩(wěn)、血壓控制良好。（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤者。（2）神經(jīng)精神性疾病、自身免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病者。（3）上下肢外傷、骨關(guān)節(jié)疾病者。（4）上下肢注射肉毒素治療者。（5）不能獲得有效的量表評分，中途退出研究者。最終共納入81例，均簽署知情同意書并通過我院倫理委員會審查。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組40例和觀察組41例，2組患者一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparisons of general clinical data between the two groups of patients表1 2組患者的一般臨床資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P

1.2 治療方法 對照組采用藥物加常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要藥物包括阿司匹林、瑞舒伐他汀、依達(dá)拉奉、尼莫地平等；康復(fù)訓(xùn)練主要包括精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，日常生活能力訓(xùn)練（如滾筒訓(xùn)練、上下肢取物訓(xùn)練、插釘板、擰螺絲、穿脫衣等），前臂旋前旋后訓(xùn)練，自助具應(yīng)用，常規(guī)神經(jīng)肌肉刺激技術(shù)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，偏癱肢體肌力訓(xùn)練，由坐到站的訓(xùn)練，站位重心轉(zhuǎn)移，平衡訓(xùn)練（如步態(tài)訓(xùn)練、平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練、轉(zhuǎn)身、上下樓梯訓(xùn)練）。每次50 min，每周5次，療程4周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用Neurac技術(shù)，使用Redcord培訓(xùn)器（型號：100023，挪威北歐泰洛比AS公司）。治療前詳細(xì)講解治療方法和注意事項(xiàng)，囑患者精神放松。Neurac技術(shù)的訓(xùn)練方式和原理如下：（1）仰臥位骨盆上抬。通過彈性繩連接寬吊帶置于骨盆處，調(diào)節(jié)彈性繩長度幫助患者減重，通過下壓剛性膝吊帶保持膝關(guān)節(jié)伸直，身體不發(fā)生旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈，反復(fù)訓(xùn)練可以增加下肢肌力和阻抗力。（2）側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)外展?；颊咛鸾?cè)腿，伸髖，通過伸直患側(cè)腿并下壓剛性窄吊帶抬起身體，使第7胸椎與患肢的內(nèi)踝在同一水平面上?；颊弑３终５纳砬?，無側(cè)彎，無旋轉(zhuǎn)。（3）仰臥位腰椎中立位。調(diào)節(jié)剛性繩的長度使髖關(guān)節(jié)屈曲＞30°，下降治療床使骨盆離開床面，調(diào)節(jié)骨盆處的彈力繩使治療師用較小的力就能調(diào)節(jié)腰椎的曲度。針對上肢功能障礙的患者，指導(dǎo)其跪下后伸直手臂，直到肩關(guān)節(jié)屈曲90°后進(jìn)行俯臥撐。然后進(jìn)行仰臥肩外展，手帶放在肩高以上的雙肘上，分體式吊帶用于支撐頭部，寬吊帶放在上背部下方，骨盆用于卸載體質(zhì)量；然后患者伸展膝蓋和臀部，身體從治療臺上抬起，并將伸直的手臂外展180°。所有訓(xùn)練均在50 Hz頻率下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷逐漸增加，以患者不出現(xiàn)疼痛和補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)為宜。每次50 min，每周5次，療程4周。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FMA-UE）、偏癱上肢功能測試-香港版（FTHUEHK）和Barthel指數(shù)（BI）對2組患者治療前和治療4周后的上肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。采用Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FMA-LE）、Berg平衡量表（BBS）、軀干控制能力評定量表（TCT）以及三維步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)評價(jià)下肢功能恢復(fù)情況。FMA-UE 主要評估患者肩、肘、前臂、手腕和手的運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)和反射能力，總分66分；評分越低表示上肢運(yùn)動(dòng)功能損傷越重。FTHUE-HK 用于評估上肢的整體功能，由12 個(gè)項(xiàng)目組成，設(shè)置7個(gè)等級，每個(gè)項(xiàng)目3 min內(nèi)完成，重復(fù)進(jìn)行3次并取平均值；評分越低表示上肢功能障礙越嚴(yán)重。BI包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)設(shè)置4個(gè)等級，總分100分；分?jǐn)?shù)越高表示患者自理能力越好。FMA-LE 主要評估下肢仰臥位反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、坐位伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、站位脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、仰臥位反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力和速度共7 個(gè)項(xiàng)目，總分34 分；評分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。BBS涵蓋14個(gè)項(xiàng)目，總分56分；評分越高表示平衡功能越好。TCT 共分4 個(gè)步驟進(jìn)行，依次為向健側(cè)翻身、向患側(cè)翻身、從臥到坐、坐位平衡，總分100分；評分越高表示軀干控制能力越好。采用意大利BTS公司Smart-D三維步態(tài)分析系統(tǒng)測量步態(tài)相關(guān)參數(shù)，嚴(yán)格按照儀器使用說明進(jìn)行，操作者經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，保證患者的檢測狀況、儀器參數(shù)一致。具體操作步驟：選擇下肢22個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，患者聽從指令開始10 min步行測試，共進(jìn)行5次，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析獲取時(shí)空參數(shù)［步速（cm/s）、步頻（次/min）、步長（cm）、步寬（cm）］和時(shí)相參數(shù)［雙支撐相（%）、健側(cè)支撐相（%）、患側(cè)支撐相（%）、健患側(cè)支撐相比值］，選擇最佳測試結(jié)果。支撐相是指下肢接觸地面并承受重力的時(shí)間百分比，雙支撐相指行走過程中雙下肢同時(shí)著地的時(shí)間百分比，健側(cè)支撐相指健側(cè)肢體著地的時(shí)間百分比，患側(cè)支撐相指患側(cè)肢體著地的時(shí)間百分比，健患側(cè)支撐相比值=健側(cè)/患側(cè)肢體著地的時(shí)間百分比。

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組上肢功能恢復(fù)情況比較 治療后2 組FMA-UE、FTHUE-HK 和BI 評分均較治療前提高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of FMA-UE,FTHUE-HK and BI scores between the two groups of patients表2 2組FMA-UE、FTHUE-HK和BI評分的比較 （分，）

Tab.2 Comparison of FMA-UE,FTHUE-HK and BI scores between the two groups of patients表2 2組FMA-UE、FTHUE-HK和BI評分的比較 （分，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1為組間比較，t2為組內(nèi)治療前后比較，表2～5同

n FMA-UE 組別對照組觀察組t FTHUE-HK BI t2治療后46.0±3.8 49.4±3.9 4.041＊＊t2 t2 40 41治療前37.5±4.2 36.9±3.8 1.608 9.735＊＊14.521＊＊治療前3.8±0.5 3.7±0.4 1.680治療后4.5±0.4 5.3±0.5 9.002＊＊5.549＊＊19.712＊＊治療前66.2±4.7 63.8±4.7 2.279治療后74.6±6.3 81.5±6.9 4.627＊＊7.463＊＊14.890＊＊

2.2 2 組下肢功能恢復(fù)情況比較 治療后2 組FMA-LE、BBS 和 TCT 評分均較治療前提高，觀察組各量表評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of FMA-LE,BBS and TCT scores between the two groups表3 2組FMA-LE、BBS和TCT評分的比較 （分，）

Tab.3 Comparison of FMA-LE,BBS and TCT scores between the two groups表3 2組FMA-LE、BBS和TCT評分的比較 （分，）

n FMA-LE BBS 組別對照組觀察組t1 TCT t2治療后22.7±3.4 26.6±3.4 5.329＊＊t2 t2 40 41治療前13.8±2.4 13.1±3.3 1.063 15.867＊＊18.929＊＊治療前20.7±3.2 21.0±2.7 0.495治療后33.4±4.5 40.2±4.8 6.569＊＊17.509＊＊21.629＊＊治療前71.0±7.4 69.2±6.3 1.180治療后84.0±7.0 89.8±7.1 3.678＊＊7.983＊＊13.025＊＊

2.3 2 組步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較 治療后2 組步速、步頻和步長均較治療前增加，步寬降低；且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of gait parameters between the two groups表4 2組步態(tài)時(shí)空參數(shù)的比較 （）

Tab.4 Comparison of gait parameters between the two groups表4 2組步態(tài)時(shí)空參數(shù)的比較 （）

組別對照組觀察組t1 n 步速（cm/s）治療前28.2±3.6 28.1±3.8 0.128 t2步頻（次/min）治療前60.7±5.9 60.2±4.5 0.413治療后36.6±6.1 45.8±5.2 7.395＊＊治療后66.6±5.7 74.6±8.8 4.881＊＊t2 t2 t2 40 41 7.115＊＊18.287＊＊4.879＊＊10.383＊＊步長（cm）治療前23.3±4.5 23.39±4.5 0.516治療后35.4±7.3 42.2±7.8 4.063＊＊9.087＊＊12.745＊＊步寬（cm）治療前25.4±3.6 27.2±3.6 2.291治療后22.7±3.0 20.8±2.8 2.898＊＊3.519＊＊8.347＊＊

2.4 2組步態(tài)時(shí)相參數(shù)的比較 治療后2組雙支撐相、健側(cè)支撐相、患側(cè)支撐相百分比以及健患側(cè)支撐相比值均較治療前降低，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

Tab.5 Comparison of gait phase parameters between the two groups表5 2組步態(tài)時(shí)相參數(shù)的比較 （）

Tab.5 Comparison of gait phase parameters between the two groups表5 2組步態(tài)時(shí)相參數(shù)的比較 （）

組別對照組觀察組t1 n 雙支撐相（%）治療前45.5±5.9 46.9±5.2 1.153 t2健側(cè)支撐相（%）治療前77.6±5.9 78.2±6.3 0.424治療后38.9±3.1 34.3±4.7 5.215＊＊治療后73.2±5.4 70.4±5.1 2.410＊t2 t2 t2 40 41 6.522＊＊11.965＊＊5.528＊＊7.152＊＊患側(cè)支撐相（%）治療前68.5±6.2 69.2±6.6 0.492治療后65.4±5.3 61.8±5.1 3.125＊＊4.128＊＊9.958＊＊健患側(cè)支撐相比值治療前1.16±0.06 1.18±0.07 1.384治療后1.08±0.05 1.01±0.03 18.643＊＊3.958＊＊4.526＊＊

3 討論

腦卒中患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致信號傳遞通路受阻，引起機(jī)體主動(dòng)控制能力減弱，肌張力改變、肌肉功能下降，從而造成上下肢功能減退，步行以及平衡功能障礙，是卒中后較常見的運(yùn)動(dòng)功能損傷，也是影響腦卒中患者日常生活能力的重要因素［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組FMA-UE、FTHUEHK 和BI 評分明顯高于對照組。FMA-UE 和FTHUE-HK 是上肢功能的客觀評估工具，準(zhǔn)確性較好。由于腦卒中后兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能不對稱，日常生活中多使用健側(cè)肢體，患側(cè)肢體因長時(shí)間廢用致使核心穩(wěn)定肌群功能“關(guān)閉”，肌力降低，神經(jīng)對肌肉的控制能力減弱，平衡能力和軀干核心穩(wěn)定性顯著下降［9-10］。核心肌群是全身運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要組成部分，主要有穩(wěn)定重心、傳導(dǎo)力量的作用，是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié)，對上下肢肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)和用力起承上啟下的樞紐作用［11］。核心肌群的力量強(qiáng)度、穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性是對軀干、骨盆和肢體運(yùn)動(dòng)能力的綜合訓(xùn)練，是提高肢體功能和偏癱患者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力、平衡能力和步行能力的有效方法［12］。研究表明，核心肌群訓(xùn)練可以通過減輕腰椎的負(fù)荷提高脊柱的穩(wěn)定性，也可以提高軀干、骨盆協(xié)調(diào)性和軀干控制能力，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效率［13］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組下肢功能FMALE、BBS和TCT評分明顯高于對照組；步態(tài)時(shí)空參數(shù)中步速、步頻和步長均增加，步寬降低；時(shí)相參數(shù)中雙支撐相、健側(cè)支撐相、患側(cè)支撐相百分比以及健患側(cè)支撐相比值均降低。Neurac技術(shù)主要借助于懸吊運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，通過持續(xù)的神經(jīng)肌肉刺激，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運(yùn)動(dòng)的控制，使失活的深層肌肉恢復(fù)功能，是一種高效率重新訓(xùn)練核心肌肉運(yùn)動(dòng)單元的技術(shù)［14-15］。Neurac 技術(shù)是主動(dòng)漸進(jìn)性訓(xùn)練，治療過程中不斷增加動(dòng)作難度，激發(fā)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；利用開鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，激活肌肉活動(dòng)，特別是閉鏈運(yùn)動(dòng)［16］。研究表明，閉鏈運(yùn)動(dòng)能更有效提高肌群間的協(xié)調(diào)收縮和閉鏈各環(huán)節(jié)的穩(wěn)定控制能力［17-18］。閉鏈運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)在不穩(wěn)定狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)，能更好地激發(fā)神經(jīng)對肌肉的控制能力，經(jīng)大腦整合運(yùn)動(dòng)感覺輸入，重建正常運(yùn)動(dòng)模式及神經(jīng)控制模式；同時(shí)增加肌肉力量及協(xié)調(diào)性，改善軀干穩(wěn)定肌群和動(dòng)力肌群的薄弱環(huán)節(jié)，從而提高患者對軀干的控制能力，增強(qiáng)平衡控制能力和穩(wěn)定狀態(tài)［19］。Kim 等［20］指出，Neurac 技術(shù)能夠明顯改善急性肩峰下撞擊綜合征患者的肩關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)范圍。Gwon 等［21］研究表明，在側(cè)臥運(yùn)動(dòng)中使用Neurac技術(shù)進(jìn)行綜合神經(jīng)振動(dòng)能夠明顯改善慢性腰痛患者疼痛、力量和平衡功能。以上提示Neurac技術(shù)能夠有效激活神經(jīng)和肌肉，恢復(fù)肌力，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式，有利于改善腦卒中后偏癱患者的肢體功能。

綜上所述，Neurac 技術(shù)能夠進(jìn)一步改善腦卒中偏癱患者的上下肢功能，提高肢體平衡和控制能力，改善步態(tài)，增強(qiáng)康復(fù)質(zhì)量和生活能力，有較好的應(yīng)用推廣價(jià)值。