林寧寧，林瑞靜，王亞斐，徐海豐，楊會君

(1.秦皇島市第一醫(yī)院皮膚科，河北 秦皇島 066000；2.灤平縣中醫(yī)院體檢科，河北 灤平 068250)

手足癬是一類常見的由皮膚癬菌引起的手足皮膚淺部真菌病，又名為腳濕氣、鵝掌風，主要通過接觸傳染，好發(fā)于夏季及多汗、活動量大的中青年或體力勞動者，平均發(fā)病率約14%[1]。角化過度型手足癬是其臨床常見類型之一，患者皮損處干燥、增厚有脫屑，易發(fā)生皸裂并伴有極大疼痛，可向手足背蔓延，嚴重影響患者健康和生活質量[2]。臨床治療該病主要以外用藥為主，但通常存在治療周期長、療效不明顯、易復發(fā)等問題，導致患者的用藥依從性差，預后不理想[3]。萘替芬酮康唑乳膏為復方制劑，對真菌性皮膚病如頭癬、手足癬、皮膚念珠菌病等有一定療效[4]。伊曲康唑是一種三唑類抗真菌藥物，具有廣譜性和高效性，對深部、淺表真菌均有較好的抑制作用[5]。本研究擬探討伊曲康唑聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏對角化過度型手足癬的臨床療效及其對皮膚美容度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月于秦皇島市第一醫(yī)院皮膚科就診的113例過度型手足癬患者為觀察對象。納入標準：(1)真菌鏡檢為陽性，經(jīng)體格檢查符合角化過度型手足癬病臨床診斷標準[6]，皮損處角質明顯增厚，指(趾)間易剝落露出潮紅糜爛面及滲液，有明顯瘙癢常伴有裂隙；(2)年齡18～65歲；(3)近2個月內(nèi)未系統(tǒng)使用過抗真菌類藥物，2周內(nèi)未外用過抗真菌類藥物；(4)知情自愿參與本研究。排除標準：(1)合并嚴重感染和(或)甲癬者；(2)需長期使用免疫抑制劑者；(3)心、肝、腎功能嚴重異常者；(4)伴有惡性腫瘤、嚴重精神疾病、認知障礙者；(5)對本研究所使用藥物過敏者；(6)妊娠、哺乳期婦女；(7)不按治療方案用藥及無法完成全療程者。按就診時間先后隨機分為聯(lián)合組(n=57)和對照組(n=56)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患者給予萘替芬酮康唑乳膏(重慶華邦制藥有限公司)，均勻涂抹患處，2次/d，連續(xù)使用4周。聯(lián)合組患者在外涂萘替芬酮康唑乳膏的基礎上，口服伊曲康唑(西安楊森制藥有限公司)，1粒/次，2次/d，餐后吞服，連續(xù)用藥兩周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評定[7]由專業(yè)醫(yī)生結合臨床癥狀和體征改善情況、真菌直接鏡檢結果及臨床癥狀評分減分率進行評定，臨床癥狀評分減分率(n)=[(治療前臨床癥狀總分-治療結束后臨床癥狀總分)/治療前臨床癥狀總分]×100%。治愈：臨床癥狀和體征完全消失，鏡檢結果為陰性，且n≥95%；顯效：臨床癥狀和體征大部分消失，鏡檢結果為陰性，且70%≤n<95%；有效：臨床癥狀和體征部分消失，鏡檢有少量菌絲、孢子，且30%≤n<69%；無效：臨床癥狀和體征無改善甚至惡化，鏡檢結果為陽性，且n<30%?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床癥狀評分[7]治療前和治療結束后詳細記錄患者臨床癥狀，包括皮損情況(面積、角化、皸裂、脫屑、紅斑、丘疹)和自覺癥狀(瘙癢、疼痛)，均采用4級評分法，其中皮損面積分為無皮損、皮損面積≤2.5 cm2、2.5 cm2<皮損面積≤5 cm2、皮損面積>5 cm2，分別記0分、1分、2分、3分；角化分為無角化、輕度、較明顯、明顯，分別記0分、1分、2分、3分；皸裂分為無皸裂、1處皸裂、2～3處皸裂、皸裂>3處，分別記0分、1分、2分、3分；脫屑分為無鱗屑、少量、明顯、大量，分別記0分、1分、2分、3分；紅斑分為外觀正常或有色素沉著、輕度(紅斑面積≤2.5 cm2)、較明顯(2.5 cm2<紅斑面積≤5 cm2)、明顯(紅斑面積>5 cm2)，分別記0分、1分、2分、3分；丘疹分為無丘疹、1處丘疹、2～3處丘疹、丘疹>3處，分別記0分、1分、2分、3分；瘙癢分為無瘙癢、輕度瘙癢(可不搔抓，不影響工作學習)、中度瘙癢(時輕時重，略搔抓，不影響工作學習)、重度瘙癢(難忍，頻發(fā)影響睡眠工作學習生活)，分別記0分、1分、2分、3分；疼痛分為無疼痛、輕度疼痛(偶發(fā))、中度疼痛(常發(fā)可忍)、重度疼痛(頻發(fā)難忍)，分別記0分、1分、2分、3分?？偡衷礁弑砻髌p越嚴重。

1.3.3 皮膚美容度 治療前和治療結束后采用溫哥華瘢痕評定量表(vancouver scar scale，VSS)對患者皮膚美容度進行評估，量表包括皮膚色澤、血管分布、厚度和柔軟度4個方面。采用4級評分法，評分越高表示患者瘢痕增生程度越高，皮膚美容度越低。

1.3.4 治療依從性 觀察并記錄兩組患者的治療依從性。完全依從：患者欣然接受并積極執(zhí)行醫(yī)囑的所有行為，如堅持按規(guī)定用藥，治療期間完全遵循合理飲食等；部分依從：患者勉強接受和執(zhí)行醫(yī)囑行為，如1周內(nèi)有1～2次不按規(guī)定用藥(涂抹次數(shù)或服藥劑量減少)或進食油膩難消、酸性、辛辣刺激性食物等；不依從：患者拒絕接受和執(zhí)行醫(yī)囑行為，如1周內(nèi)有3次以上不按規(guī)定用藥(不涂乳膏或未服藥)或經(jīng)常進食油膩難消、酸性、辛辣刺激性食物等。依從率=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 安全性評價 治療前和治療結束后檢測患者肝腎功能和血常規(guī)，并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應，如有無惡心、嘔吐、皮疹等。

1.3.6 復發(fā)率 記錄兩個月后兩組患者隨訪復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，聯(lián)合組總有效率為92.98%，高于對照組的76.78%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床癥狀評分比較

治療后，兩組患者各項臨床癥狀評分及總分均較治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒各項臨床癥狀評分比較

2.3 兩組皮膚美容度評分比較

治療后，兩組患者皮膚美容度的各方面評分及總分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組皮膚美容度評分比較

2.4 兩組治療依從性比較

聯(lián)合組患者治療依從率為96.49%，高于對照組的80.36%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療依從性比較[n(%)]

2.5 兩組不良反應比較

治療前后，兩組患者肝腎功能、血常規(guī)檢查均無異常，治療過程中均未見不良反應發(fā)生。

2.6 兩組隨訪復發(fā)率比較

兩個月后，聯(lián)合組復發(fā)3例，復發(fā)率為7.69%；對照組復發(fā)7例，復發(fā)率為30.43%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組隨訪復發(fā)率比較[n(%)]

2.7 角化過度型手足癬治療前后對比

治療后，患者的皮膚狀態(tài)明顯優(yōu)于治療前。見圖1。

3 討論

真菌的繁殖、生長與氣候條件、自然環(huán)境、生活習慣等密切相關，迄今為止已發(fā)現(xiàn)的致病性真菌已達300多種，有90%以上的真菌病屬于淺部真菌病，可進一步引起皮膚炎性反應，如皮膚癬菌病[8-9]。角化型手足癬病作為皮膚癬菌病的一種，病程緩慢，好發(fā)于掌跖部位，此部位對皮膚癬菌更易感，其主要病原菌為紅色毛癬菌，其次為絮狀表皮癬菌，通過產(chǎn)生裂解角蛋白的相關酶進而侵犯角化組織，引起角化過度、脫屑、皸裂等癥狀[10]。目前，關于該病的治療多使用局部外治法，具有方便、安全性高、見效快、費用合理等優(yōu)點，但該病纏綿難愈、反復發(fā)作，且角化過度型手足癬患者角質層更厚，單用外用藥難以滲透，會降低治療效果[11]。

本研究采用伊曲康唑聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏治療角化過度型手足癬，取得較佳療效，觀察組較對照組治療總有效率更高，癥狀積分和皮膚美容度改善更佳，說明兩藥聯(lián)用可能具有疊加或協(xié)同效應，與孫明強[12]報道結論基本一致。真菌的耐藥性隨著抗真菌藥物的廣泛使用而逐漸上升，不同種類藥物聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，如將咪唑類與丙烯胺類抗真菌藥合用效果比單用好[13]。萘替芬酮康唑乳膏是由1%鹽酸萘替芬(丙烯胺類)和0.25%酮康唑(咪唑類)組成的外用復方制剎，丙烯胺類抗真菌藥可特異性地抑制麥角固醇合成的關鍵酶，導致真菌細胞膜的脆性增加，使細胞破裂死亡，從而起到殺菌的作用，此類藥物具有毒性小、殺菌作用強、對其它藥物影響小等優(yōu)點[14]。唑類抗真菌藥可選擇性地抑制真菌細胞色素依賴酶，阻止麥角固醇的合成，使膜的通透性增加，導致其內(nèi)的重要物質丟失造成真菌的最終死亡，此類藥物有較長的半衰期和較強的抗真菌作用，同樣對其它藥物的影響少[15]。兩種藥物合用可相對提高患處皮膚的藥物濃度，有利于加強對真菌細胞膜結構的破壞作用，進而發(fā)揮抗菌、殺菌作用[12]。

相較于普通手足癬，角化過度型手足癬患者存在角質層更厚、癥狀更重、病灶更難滲透等情況，單獨外用藥物不僅治療時間長，還會因皸裂、疼痛、瘙癢等降低患者對醫(yī)囑的執(zhí)行情況，使得病情反復發(fā)作甚至出現(xiàn)癬病擴散，影響手部美觀及生活質量[16]。據(jù)相關資料[17]顯示，有85%的患者堅持使用外用藥物不足兩周。本研究對比兩組治療依從性發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組依從率高于對照組，證實加用伊曲康唑可改善患者的遵醫(yī)行為。而對比兩組復發(fā)率發(fā)現(xiàn)，觀察組復發(fā)率低于對照組，說明加用伊曲康唑可從遠期改善角化過度型手足癬復發(fā)情況，與徐翔等[18]報道一致。究其原因，伊曲康唑為三唑類衍生物，是一種合成的廣譜抗真菌藥，其作用機制與其他唑類抗真菌藥物類似，即通過抑制麥角固醇的合成發(fā)揮抗真菌效應，對深部真菌和淺表真菌均有抗菌作用[19]；此外，伊曲康唑集中分布于受到真菌感染的部位，在富含角蛋白的組織中，皮膚的藥物濃度要遠高于血漿濃度，且停藥后皮膚中仍可保持治療濃度以上達2～4周，可有效降低復發(fā)率[20]；再者，外用藥加口服藥聯(lián)合，不僅可有效縮短治療時間，而且可顯著提升患者治療信心及依從性，故而觀察組遠期復發(fā)率低于對照組。

綜上所述，伊曲康唑聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏治療角化過度型手足癬臨床療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀，提高皮膚美容度和治療依從性并降低復發(fā)率，安全性較好，有一定的臨床推廣應用價值。