彭守坤，段智娟

顱內(nèi)結(jié)核瘤是由結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血行播散或在腦脊液中沿皮質(zhì)靜脈、小的穿通動(dòng)脈深入腦實(shí)質(zhì)而形成的一種肉芽腫樣病變，是少見(jiàn)的顱內(nèi)占位性病變[1-2]。是結(jié)核病危害最大的類(lèi)型[3]，其并發(fā)癥嚴(yán)重，死亡率高，所以早期診斷對(duì)疾病的治療和預(yù)后有極為重要的作用[4]。本文報(bào)道1例少見(jiàn)的“以雙眼視物模糊伴重影為首發(fā)癥狀”就診的顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤病例，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男性，24歲，戰(zhàn)士。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊伴重影12天就診。無(wú)低熱、盜汗，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐癥狀?；颊咦允黾韧w?。活i后、鎖骨上、腹股溝區(qū)可觸及約花生米大小淋巴結(jié)數(shù)枚，質(zhì)韌，輕壓痛，光滑，無(wú)粘連。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙眼視物模糊、有重影，眼部活動(dòng)正常。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音增粗，未聞及啰音。

頭顱MRI平掃示右頂葉、左枕葉及中腦可見(jiàn)片狀T1WI稍低信號(hào)、T2WI高信號(hào)影，信號(hào)不均勻，邊界模糊不清，于FLAIR序列呈片狀，高信號(hào)影、邊界不清，部分病灶于T2WI及FLAIR序列中央?yún)^(qū)域呈低信號(hào)，見(jiàn)圖1；MRI增強(qiáng)掃描上述病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或環(huán)形強(qiáng)化且強(qiáng)化環(huán)厚薄均勻，見(jiàn)圖2a、b，雙側(cè)小腦半球另分別可見(jiàn)一點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，見(jiàn)圖2c。頭顱CT平掃唯顯中腦病灶區(qū)密度稍減低，見(jiàn)圖3，余腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常密度。追查胸部正側(cè)位片、胸部CT檢查見(jiàn)兩肺紋理明顯增多、紊亂，兩肺野可見(jiàn)散在分布多發(fā)粟粒樣微小結(jié)節(jié)影，其大小、密度、分布均勻，見(jiàn)圖4，診斷為急性粟粒性肺結(jié)核。進(jìn)一步檢查得出寄生蟲(chóng)抗體均陰性，左頸部淋巴結(jié)活檢示干酪樣壞死上皮樣細(xì)胞瘤性炎。綜上，顱內(nèi)病灶臨床考慮為多發(fā)結(jié)核病灶，視物模糊和重影可能為中腦病灶累及視神經(jīng)所致。經(jīng)四聯(lián)抗結(jié)核治療并降顱壓輔助治療9天后患者視物模糊好轉(zhuǎn)，治療2月后視物模糊和重影癥狀完全消失，復(fù)查胸部CT見(jiàn)兩肺紋理清晰，小結(jié)節(jié)不復(fù)見(jiàn)，頭顱MRI增強(qiáng)掃描見(jiàn)顱內(nèi)病灶明顯減小，見(jiàn)圖5，左側(cè)小腦半球病灶不復(fù)見(jiàn)；繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療半年后復(fù)查顱腦病灶完全消失，2年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。 最后診斷：肺結(jié)核并發(fā)顱內(nèi)多發(fā)結(jié) 核瘤。

圖1 頭顱MRI平掃示中腦可見(jiàn)片狀T2WI高信號(hào)：（a）T1WI稍低信號(hào)； （b）及FLAIR序列高信號(hào)；（C）邊界不清，中央?yún)^(qū)域呈T2低信號(hào)

圖2 MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強(qiáng)化灶，2b、c黑箭頭示平掃無(wú)異常信號(hào)層面出現(xiàn)環(huán)狀、點(diǎn)狀強(qiáng)化灶

圖3 CT掃描見(jiàn)中腦局部密度稍減低（白箭頭）

圖4 兩肺野彌漫分布粟粒樣微小結(jié)節(jié)影，其大小、密度、分布均勻

圖5 四聯(lián)抗結(jié)核治療2月后復(fù)查，顱內(nèi)病灶明顯縮?。╝、b）；兩肺病灶明顯吸收、消散，肺紋理清晰（c)）

2 分析與討論

顱內(nèi)結(jié)核瘤多發(fā)于青少年，約60%患者以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，多數(shù)患者有頭昏、頭痛，可伴有肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙[5]，而本病例中患者以視物模糊并重影為首發(fā)癥狀就診，極少見(jiàn)，易誤診延誤治療。

本病可單發(fā)也可多發(fā)，但多以多發(fā)病灶為主[6]，腦深部及幕下多見(jiàn)，常位于血供豐富的顳頂葉和額葉。本病例為多發(fā)病灶，分布特點(diǎn)符合文獻(xiàn)報(bào)道，且有一病灶位于中腦。CT平掃早期無(wú)異常密度改變，隨著病變發(fā)展可呈現(xiàn)片狀不規(guī)則低密度區(qū)，強(qiáng)化后有結(jié)節(jié)狀或環(huán)形增強(qiáng)，環(huán)壁較厚且厚薄均勻。MRI平掃T1WI為等或低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，邊界不清，T2 FLAIR序列呈邊界不清的片狀高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈顯著結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄均勻，強(qiáng)化結(jié)節(jié)的大小及強(qiáng)化環(huán)厚度與炎性肉芽組織的大小和厚度相關(guān)，因?yàn)樵谌庋拷M織中有較多的新生毛細(xì)血管[7]；環(huán)形強(qiáng)化灶中央不強(qiáng)化區(qū)域?yàn)楦衫覙訅乃澜M織[8]，肉芽腫周邊幾乎總存在不同程度的水腫，在病變的不同時(shí)期有一定的變化，活動(dòng)性結(jié)核感染早期水腫明顯，水腫越明顯表明病變?cè)骄呋顒?dòng)性[9]。

顱內(nèi)結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)可因侵犯到不同的大腦功能區(qū)和腦神經(jīng)而復(fù)雜多樣、缺乏特異性，本病例的特點(diǎn)即為以雙眼視物模糊伴重影為首發(fā)臨床癥狀，無(wú)其他典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本病組織病理學(xué)檢查具有創(chuàng)傷性且風(fēng)險(xiǎn)性大，故頭顱CT、MRI檢查至關(guān)重要，但其表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移瘤、寄生蟲(chóng)、膠質(zhì)瘤等難以鑒別，誤診率高，影像學(xué)檢查身體其它部位是否存在結(jié)核（主要為肺結(jié)核）可協(xié)助作出臨床診斷并進(jìn)行診斷性治療[10-12]。MRI能從冠狀面、矢狀面和橫斷面多平面掃描、多方位成像，其顯示解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的清晰度勝于CT，對(duì)顱內(nèi)結(jié)核瘤的診斷性?xún)r(jià)值和療效評(píng)估明顯優(yōu)于CT[13-14]。