秦華蘭， 劉倩， 趙相欽， 姬文琦， 朱寶平

知情同意貫穿于整個醫(yī)療過程，是醫(yī)患溝通最為常見、典型的形式[1]，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)[2]。以手術(shù)治療為主的普通外科[3]，手術(shù)知情同意是整個診療過程中的必備環(huán)節(jié)，是患者知情同意權(quán)實現(xiàn)的具體途徑[4]?；颊邔ψ陨聿∏?、醫(yī)生的診斷以及治療措施等信息的掌握和理解是知情同意程度的體現(xiàn)，是影響手術(shù)愈后的重要因素，也是減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[5]。因此，研究手術(shù)知情同意程度對緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀尤為重要。本文分析了十堰市三甲醫(yī)院普通外科患者手術(shù)知情同意程度的主要影響因素，并提出相關(guān)對策，維護(hù)醫(yī)患雙方在知識、信息不對稱情況下的患者權(quán)力，促進(jìn)醫(yī)療環(huán)境的和諧發(fā)展[6]。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2019年7月3-7日，以十堰市3所三甲醫(yī)院中普通外科手術(shù)患者為調(diào)查對象，并發(fā)放調(diào)查問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷231份，有效率為92.4%。

1.2 問卷設(shè)計

通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)有的臨床實踐經(jīng)驗，自行設(shè)計普外科患方手術(shù)知情同意程度調(diào)查問卷。問卷總體的Cronbach'sα值為0.909，表明問卷具有較高的可靠性。KMO檢驗統(tǒng)計量為0.907，表明問卷設(shè)計有效。

問卷由基本人口學(xué)特征和手術(shù)知情同意程度兩部分構(gòu)成，一是基本人口學(xué)特征，包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)；二是知情同意度因子，共15個條目：①患者對自身病情的了解；②患者對手術(shù)醫(yī)生的了解；③患者認(rèn)為主治醫(yī)生對其病情的了解；④患者對住院后所做各項檢查目的的了解；⑤患者對各項檢查結(jié)果指標(biāo)的理解；⑥患者對本次手術(shù)方案的知情；⑦患者對手術(shù)后預(yù)期效果的了解；⑧患者對手術(shù)過程中可能存在風(fēng)險的知情；⑨患者對手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的了解；⑩患者對醫(yī)生關(guān)于術(shù)前注意事項講解的認(rèn)知；患者對醫(yī)生關(guān)于術(shù)后治療方案建議的理解；患者對家屬關(guān)于手術(shù)方案建議的理解；患者認(rèn)為醫(yī)生對其治療想法的了解；患者對手術(shù)費用的了解；患者對手術(shù)知情同意書內(nèi)容的了解。量表采用Likert量表4級記分法，由高到低，依次為非常了解、了解、基本了解、不了解，對應(yīng)分值為4，3，2，1分[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

通過Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。運用因子分析提取公因式對因子進(jìn)行降維，評估問卷的信度和效度。運用KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)和Bartlett球形檢驗對變量進(jìn)行適用性檢驗，再對因子進(jìn)行線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

231名調(diào)查對象中，男性120例(51.9%)，女性111例(48.1%)，調(diào)查A醫(yī)院89人(38.5%)，B醫(yī)院88人(38.1%)，C醫(yī)院54人(23.4%)。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 患者手術(shù)知情同意度的因子分析

Bartlett球型檢驗的統(tǒng)計量為1 555.865，P<0.001，說明變量有相關(guān)性。兩項檢驗的結(jié)果表明，本問卷適合做因子分析。運用主成分分析法將15個變量提取為4個公因子做進(jìn)一步分析，4個因子的總解釋能力達(dá)到64.8%，具有良好的代表性，說明可以解釋變量的信息。公因子1在問題6，7，8，9，10，11，15的指標(biāo)上載荷較大，該因子表示患者對手術(shù)的認(rèn)知度。公因子2在問題4，5，14的指標(biāo)上載荷較大，該因子表示患者對檢查和費用的知情同意度。公因子3在問題3，13的指標(biāo)上載荷較大，該因子表示患者對醫(yī)生的認(rèn)同度。公因子4在問題6，7，8指標(biāo)上載荷較大，該因子表示患者對病情的總體認(rèn)知，因子內(nèi)部一致性檢驗結(jié)果見表2。

表2 手術(shù)知情同意程度因子載荷矩陣

2.3 各因子與總得分的回歸分析

以知情同意度總得分為因變量，對各因子為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果見表3。逐步回歸結(jié)果顯示，因子1，2，3進(jìn)入回歸方程，估計值分別為0.951，0.241，0.190，系數(shù)檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，R2值達(dá)到99%，模型適配度好。因子1在測量中占絕對的主導(dǎo)地位，因子2和因子3作用相似，因子4未進(jìn)入回歸方程，對測量值的貢獻(xiàn)可忽略。以上表明，因子1對手術(shù)知情同意程度的影響最大，因子2和因子3次之。

表3 手術(shù)知情同意程度影響因素的線性回歸分析結(jié)果

3 討論與建議

本研究的手術(shù)知情同意程度可以分為患者對手術(shù)的認(rèn)知、患者對檢查和費用的認(rèn)同、患者對手術(shù)醫(yī)生的信任與期望、患者對病情的總體認(rèn)知4個維度。

3.1 患者對手術(shù)的認(rèn)知

患者對手術(shù)方案認(rèn)知的總得分最高，是影響手術(shù)知情同意程度的主要因素。說明患者在手術(shù)知情同意會談的過程中更為注重手術(shù)方案的細(xì)節(jié)，主動了解手術(shù)如何實施，實施的具體方式。在手術(shù)認(rèn)知維度中，患者對手術(shù)風(fēng)險的關(guān)注程度較手術(shù)方案、預(yù)期效果、并發(fā)癥、知情同意書高。因為手術(shù)是普外科的主要治療方式，手術(shù)風(fēng)險直接關(guān)系到患者的疾病轉(zhuǎn)歸，所以患者會高度關(guān)注手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)成功率。同時表明醫(yī)患在手術(shù)方案上溝通較好，患者對手術(shù)方案認(rèn)同度高。

3.2 患者對檢查和費用的認(rèn)同

患者對檢查和費用的認(rèn)知得分較低。表明醫(yī)生在告知檢查項目和費用時未得到患者充分的理解?；颊唠m對所需檢查的目的有所了解，但對具體費用的知曉度較低。分析原因，醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)檢查是嚴(yán)格按照各種疾病的手術(shù)醫(yī)療規(guī)范實施的，只需患者配合執(zhí)行即可，所以告知時只注重是否同意，不太重視對患者進(jìn)行詳細(xì)的解釋。

3.3 患者對醫(yī)生的信任與期望

在信任和期望維度中，患者認(rèn)為主治醫(yī)生對其病情不夠了解。醫(yī)生由于工作時間緊、任務(wù)重，與患者接觸的時間少，溝通時間與內(nèi)容上達(dá)不到患者滿意的結(jié)果。同時，醫(yī)生在知情同意告知中著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險，患者在心理上有所抗拒，對醫(yī)生不夠信任。這提示醫(yī)生在術(shù)前要加強(qiáng)與患者的溝通，全面了解掌握患者情況，關(guān)注患者心理狀態(tài)，提高患者對手術(shù)醫(yī)生的信任度。

3.4 患者對病情的總體認(rèn)知

患者對病情的總體認(rèn)知程度不高。在病情的認(rèn)知維度中，患者家屬關(guān)于手術(shù)的了解較好，患者對自己的病情和主治醫(yī)生的了解較差，對手術(shù)的參與和認(rèn)知較為被動。需手術(shù)的患者在一定程度上忍受著疼痛，食欲及精神狀態(tài)不夠好，認(rèn)知狀況有一定的影響。住院時，醫(yī)生一般會征求家屬意見實時告知患者病情，為避免影響患者的情緒，鼓勵患者積極參與治療，病情就會好轉(zhuǎn)，忽視了患者對自身病情的了解需求。患者不知道自己所處的病情期，是由于家屬對其保護(hù)，害怕患者不能接受。同時與患者的疾病狀態(tài)以及醫(yī)生忽視對其病情的解釋有關(guān)。

3.5 建議

3.5.1 關(guān)注手術(shù)患者的心理需求醫(yī)生要關(guān)注患者的整體感受，尤其是手術(shù)患者的心理需求。手術(shù)患者在情緒上擔(dān)心、緊張、恐懼，在心理上較為渴望廣泛了解手術(shù)相關(guān)的所有信息。調(diào)查反映出的檢查目的、費用等環(huán)節(jié)的問題證明了患者的這種心理狀態(tài)。建議醫(yī)生在與患者溝通時，首先要對患者心理有一個全面了解，醫(yī)生要有適當(dāng)?shù)陌矒?；其次要安排足夠的時間，讓患者盡量多的提問；再次就是要有全面的指導(dǎo)，讓患者明確怎么做，這樣才能緩解患者的緊張情緒，針對性地滿足患者需求，促進(jìn)手術(shù)的順利完成[8]。

3.5.2 加強(qiáng)知情同意過程中的知情環(huán)節(jié)知情同意分為四個環(huán)節(jié)：知情、信息、理解、同意。本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者在病情、手術(shù)檢查項目、手術(shù)費用等方面的知曉度低，表明醫(yī)生不注重知情環(huán)節(jié)。患者的知情對醫(yī)生來說，就是告知患者所有與醫(yī)療相關(guān)的信息及應(yīng)用，這是醫(yī)方的法定告知義務(wù)[9]。知情從患方角度，就是患者有權(quán)了解自己的病情等醫(yī)療行為，提出自己的疑惑，得到合理的解答，這是患者知情同意權(quán)的顯現(xiàn)[10-11]。建議醫(yī)生在術(shù)前告知手術(shù)注意事項時要針對患者不同情況，及時主動地為患者講解所想了解的手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及相關(guān)病情，在告知過程中得到患者的支持和理解，獲取患者的期望和信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.5.3 完善知情同意程序和管理一是建議醫(yī)院制定知情同意規(guī)范，建立科學(xué)的管理體系和知情同意監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員在堅持知情同意原則時有科學(xué)依據(jù)，有規(guī)定可循。二是完善手術(shù)知情同意告知程序，加強(qiáng)全院人員對程序和規(guī)范的學(xué)習(xí)，從管理層到臨床一線層層落實。三是加強(qiáng)對醫(yī)生知情同意告知相關(guān)技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)生的溝通技能。四是強(qiáng)化知情同意落實過程的監(jiān)督管理。形成一套由各科主任負(fù)責(zé)、院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一管理的監(jiān)督機(jī)制，確保知情同意制度充分的執(zhí)行[12]。

綜上所述，普通外科手術(shù)患者對檢查費用和檢查目的的認(rèn)識程度低，醫(yī)生在告知病人檢查項目時應(yīng)主動與患者交流各項費用及檢查意義，使患者能夠更好地接受手術(shù)。手術(shù)的順利實施需要患者的知情同意，更需醫(yī)生的主動告知。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患信任，是手術(shù)知情同意的更好體現(xiàn)，也是和諧醫(yī)患關(guān)系的具體形式。