王小娜， 張帆， 馬國(guó)芳

2014年，烏魯木齊市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)始試點(diǎn)推行，同年原烏魯木齊市衛(wèi)生局出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)實(shí)施方案(試行)的通知》(烏衛(wèi)基婦〔2014〕30號(hào))文件，要求加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約工作的督導(dǎo)考核，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)事求是、規(guī)范開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作。2015年，原烏魯木齊市衛(wèi)生局印發(fā)了《關(guān)于做好2015年家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作的通知》，要求各區(qū)(縣)將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)列入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核、綜合目標(biāo)考核指標(biāo)之中。2017年，烏魯木齊市七區(qū)一縣全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，初步形成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳印發(fā)《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦基層函[2018]209號(hào))文件中指出，要做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度[1]，為群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)，也是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的重要方面。在學(xué)習(xí)、借鑒各地簽約服務(wù)制度的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步深化、細(xì)化、實(shí)化烏魯木齊市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，2018年，烏魯木齊市政府頒布了《烏魯木齊市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指導(dǎo)方案(試行)》的通知，對(duì)家庭醫(yī)生簽約基地、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組建及分工做了相應(yīng)要求，明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要任務(wù)，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作逐漸規(guī)范化[2]。本研究以烏魯木齊市某區(qū)居民為調(diào)查對(duì)象，旨在了解居民對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)已開(kāi)展和將要開(kāi)展的基本醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的需求及影響因素，為進(jìn)一步優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)容提出建議，為烏魯木齊市相關(guān)部門(mén)制定及出臺(tái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案，保證簽約服務(wù)有效運(yùn)行提供實(shí)證研究基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年5月，采用多階段、隨機(jī)抽樣法抽取烏魯木齊某區(qū)城市社區(qū)居民600例，以問(wèn)卷有效回收的595例為研究對(duì)象。具體抽樣方法為：首先，選取烏魯木齊某區(qū)的6個(gè)街道，平均每個(gè)街道擬抽取100例居民；其次，根據(jù)居民比例進(jìn)行概率比例規(guī)模(PPS)抽樣，每個(gè)街道隨機(jī)抽取2個(gè)居委會(huì)；然后，在每個(gè)居委會(huì)中采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取2個(gè)居民小區(qū)；再者，在每個(gè)居民小區(qū)中采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取25戶家庭作為調(diào)查戶；最后，采用Kish選擇法[3]，在每個(gè)調(diào)查戶中隨機(jī)抽取1例居民作為最終調(diào)查個(gè)體。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

在文獻(xiàn)研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查表共包括兩部分內(nèi)容，第一部分為人口社會(huì)學(xué)特征，包括性別、民族、年齡、婚姻狀況、健康狀況、文化程度、月收入、是否有慢性病、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、職業(yè)類型、戶籍情況等；第二部分內(nèi)容為需求量表，對(duì)于各項(xiàng)需求程度采用Likert五點(diǎn)量表法[4]，分為不需要、不太需要、有點(diǎn)需要、需要和非常需要五個(gè)程度。問(wèn)卷由調(diào)查員填寫(xiě)，在調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，調(diào)查中得到相關(guān)部門(mén)的協(xié)助，先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過(guò)系數(shù)法對(duì)社區(qū)居民問(wèn)卷進(jìn)行內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)，問(wèn)卷Cronbach'sα為0.96，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.95，問(wèn)卷結(jié)構(gòu)信效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析法

運(yùn)用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和核查，利用SPSS 23.0軟件描述和分析數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析調(diào)查對(duì)象的基本人口學(xué)信息，采用多元逐步線性回歸分析等方法探討居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容需求的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民基本情況

受調(diào)查的595名居民中，男性282人(47.4%)，女性313人(52.6%)；25歲及以下104人(17.5%)，25～<40歲175人(29.4%)；文化程度以高中/中專為主，占38.0%；月收入在3 000～<5 000元的最多，占42.2%；已婚人群占72.9%；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占49.7%，職業(yè)為個(gè)體/從商戶的居民占23%，患有慢性病的占19.7%。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)居民基本情況

2.2 城市社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的需求情況

通過(guò)Likert量表調(diào)查城市社區(qū)居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求程度，評(píng)價(jià)的等級(jí)劃定分為不需要、不太需要、有點(diǎn)需要、需要和非常需要五個(gè)程度，評(píng)分采用Likert 5分法，不需要為1分，不太需要為2分，有點(diǎn)需要為3分，需要為4分，非常需要為5分。在16項(xiàng)具體內(nèi)容需求調(diào)查中，通過(guò)對(duì)各項(xiàng)目需求得分排序，排在前三位的0～6歲兒童/孕婦/老年人健康管理、預(yù)防接種服務(wù)及社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)急救的需求，平均得分分別為(3.69±1.02)分、(33.64±1.039)分、(3.62±0.999)分；排在后三位的是對(duì)肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理和衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管的需求。見(jiàn)表2。

表2 城市社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的各項(xiàng)目需求

2.3 城市社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容需求的影響因素

2.3.1 不同個(gè)體特征居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容總需求的比較將城市居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)16項(xiàng)內(nèi)容的需求總評(píng)分作為因變量，居民的人口社會(huì)學(xué)12項(xiàng)基本情況指標(biāo)為自變量做單因素方差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除戶籍、健康狀況外，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型及有無(wú)慢病的社區(qū)居民對(duì)簽約服務(wù)內(nèi)容需求的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同個(gè)體特征居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容總需求的比較

2.3.2 城市社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容需求的影響多因素將城市居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的需求總評(píng)分作為因變量，以單因素結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量(分別為性別、年齡、文化程度、婚姻程度、月收入、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、有無(wú)慢病等8項(xiàng))指標(biāo)為協(xié)變量，對(duì)無(wú)序多分類的變量如婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型設(shè)置啞變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，采用進(jìn)入法篩選(α入=0.05，α出=0.10)。

多因素分析結(jié)果顯示，城市社區(qū)居民的不同性別對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的需求程度有明顯影響，女性居民相比男性的需求明顯增加(β=2.091)，醫(yī)療保險(xiǎn)類型中，有職工基本醫(yī)療居民相比城鄉(xiāng)居民醫(yī)療居民需求增加(β=2.761)，不同年齡對(duì)居民簽約服務(wù)需求影響不同，70歲及以上居民需求最大(β=11.604)，月收入為3 000～<5 000元(β=6.279)與5 000元及以上(β=6.651)的居民對(duì)簽約服務(wù)需求相比月收入低于2 000元的居民需求增加。見(jiàn)表4。

表4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容需求影響因素的多元逐步線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 城市社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的需求

本調(diào)查結(jié)果顯示，在簽約服務(wù)內(nèi)容需求方面，城市社區(qū)居民對(duì)目前已經(jīng)開(kāi)展和擬開(kāi)展的各項(xiàng)服務(wù)都有不同程度的需求，需求程度最高的五項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容為0～6歲兒童/孕婦/老年人健康管理、預(yù)防接種服務(wù)、社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)急救、高血壓/糖尿病患者健康管理及健康教育，這說(shuō)明居民對(duì)健康管理相關(guān)的服務(wù)需求較為緊迫，健康管理也是國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)同的社區(qū)服務(wù)，在國(guó)外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中處于優(yōu)先地位，歐美國(guó)家都從中獲益，劉薇薇[5]、譚華偉[6]及楊仁聰[7]等研究也表示，隨著老齡化社會(huì)和人口政策的調(diào)整，老年護(hù)理、婦幼保健以及兒童的預(yù)防接種等相關(guān)服務(wù)需求變得極為迫切。健康管理，尤其是重點(diǎn)人群的健康管理，也是當(dāng)前簽約服務(wù)提供的重點(diǎn)，這表明需求與供給是一致的。老年人是傷害發(fā)生率較高的群體，他們很大一部分人處于獨(dú)居狀態(tài)，由于自身生理、心理狀態(tài)及社會(huì)功能的減弱，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力也減弱[8]，因此社區(qū)居民對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救服務(wù)的需求程度較高。居民對(duì)中醫(yī)藥等相關(guān)服務(wù)的需求程度不高，這與其他研究有所差異[9]，居民的認(rèn)知程度決定對(duì)簽約服務(wù)的需求，烏魯木齊市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)處于試行并全面推廣時(shí)期，因此在制定簽約服務(wù)項(xiàng)目時(shí)需對(duì)居民作詳細(xì)解讀，提高居民對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)知程度，增加簽約吸引力。

3.2 城市社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容需求的影響因素分析

社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求與居民的基本情況有一定關(guān)聯(lián)，此結(jié)果與其他學(xué)者研究一致[10]。本研究顯示，性別、年齡、月收入及醫(yī)療保險(xiǎn)類型等對(duì)社區(qū)居民簽約服務(wù)需求程度有顯著影響，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性相對(duì)于男性更加需要家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這可能是女性作為家庭的健康管理者，更加關(guān)注健康[11]；年齡越大需求越高，老年人本就是簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群，老年人的主觀簽約需求為簽約服務(wù)的推行創(chuàng)造了有利條件；我國(guó)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度包括城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例最高，家庭負(fù)擔(dān)相對(duì)就低，因此有職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民簽約服務(wù)需求較高，醫(yī)療保險(xiǎn)影響簽約服務(wù)的可及性[12]；家庭經(jīng)濟(jì)狀況越好，醫(yī)療支付能力更高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕，家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)需求越大；低收入水平老年人醫(yī)療支付能力低，疾病負(fù)擔(dān)重[13]。因此，根據(jù)需求的影響條件在制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容及收費(fèi)政策時(shí)，要充分考慮城市社區(qū)居民的多層次需求及經(jīng)濟(jì)承受能力，以便家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋推廣。

3.3 建議

3.3.1 因地制宜，推出多樣化簽約服務(wù)內(nèi)容為更好滿足居民的實(shí)際需求，考慮采用多元化服務(wù)方式為不同居民提供多樣化的簽約服務(wù)內(nèi)容，提供豐富有效的簽約服務(wù)內(nèi)容，可借鑒上海以“分類服務(wù)”和“按需服務(wù)”為原則的服務(wù)模式[14]；其次，針對(duì)重點(diǎn)人群應(yīng)提供全方位的服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦健康的系統(tǒng)管理[15]及兒童保健工作；根據(jù)老年人簽約服務(wù)需求特點(diǎn)，社區(qū)機(jī)構(gòu)可以依據(jù)自身能力及特色推出其他健康管理等簽約服務(wù)內(nèi)容，可推出個(gè)性化簽約服務(wù)包，結(jié)合中醫(yī)治未病理念，提供疾病防治知識(shí)教育及個(gè)體化體檢評(píng)估服務(wù)等，使簽約能夠滿足大部分居民對(duì)基本診斷治療和公共衛(wèi)生服務(wù)等方面的需求；此外，推出個(gè)性化的有償服務(wù)包，提高簽約服務(wù)的吸引力，創(chuàng)造更多的需求，因地制宜的對(duì)居民進(jìn)行有針對(duì)性的簽約服務(wù)，提升簽約居民的獲得感[16]。

3.3.2 完善政策保障，落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)從政策扶持入手，要積極爭(zhēng)取財(cái)政、扶貧、殘聯(lián)等各部門(mén)支持，拓寬簽約服務(wù)費(fèi)籌資渠道，依據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，合理核算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[17]；在制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用政策時(shí)要充分考慮城市居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，將適宜家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的項(xiàng)目、病種納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，在個(gè)性化簽約服務(wù)包中設(shè)定醫(yī)保支付額度，并調(diào)整服務(wù)價(jià)格，保證醫(yī)保資金發(fā)揮全方位統(tǒng)籌作用，讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)常態(tài)化[18]。