辛月 陳永絳 簡雪麗

全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相對于傳統(tǒng)取石術(shù)具備有多種優(yōu)勢，但為了滿足手術(shù)操作的精細(xì)程度對于麻醉質(zhì)量有較高要求，加上微創(chuàng)手術(shù)及其相關(guān)醫(yī)療器械的發(fā)展成熟，在圍術(shù)期對于醫(yī)護(hù)操作都有著嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)[1]。快速康復(fù)護(hù)理是基于循證理念并在實(shí)踐探索中不斷優(yōu)化的新型護(hù)理模式，其目的在于通過有效的措施來最大幅度降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間，減輕其生理、心理以及經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)、高效的趨勢，在臨床得到廣泛應(yīng)用，但對于全麻方式下的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患者術(shù)后不可避免會(huì)存在麻醉蘇醒期，需要高度重視，防范靜脈滴注、出血等各種風(fēng)險(xiǎn)隱患[3]。本院自2019年來對全麻下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將患者資料及臨床數(shù)據(jù)整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2021年1月收治擬用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患者92例為分析對象，遵循隨機(jī)盲目原則對患者進(jìn)行分組。對照組46例患者中男性29例，女性17例；年齡23～67歲，平均（42.05±5.64）歲；結(jié)石位置包括輸尿管上段結(jié)石（20例）、腎結(jié)石（13例）、腎、輸尿管上段結(jié)石（13例）；結(jié)石直徑在1.6～3.3 cm，平均為（2.58±0.91）cm。觀察組46例患者中男性31例，女性15例；年齡在24～69歲，平均（43.18±5.54）歲；結(jié)石位置包括輸尿管上段結(jié)石（22例）、腎結(jié)石（12例）、腎、輸尿管上段結(jié)石（12例）；結(jié)石直徑在1.5～3.5 cm，平均（2.61±0.93）cm。上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可做對比。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)展開。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需在氣管內(nèi)插管全麻狀態(tài)下進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；（2）入院后經(jīng)影像學(xué)檢查后確診病情；（3）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肺功能、腎功能、凝血功能障礙；（2）以往曾接受腎臟或者上腹部手術(shù)治療；（3）存在脾腫大、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎情況；（4）嚴(yán)重感染；（5）明確表示拒絕配合本次研究。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 在圍術(shù)期提供以下護(hù)理措施：（1）實(shí)施常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前宣教、心理護(hù)理。（2）術(shù)前1 d進(jìn)行備皮，術(shù)前12 h禁止攝入食材，術(shù)前8小時(shí)禁止飲水。術(shù)前1 d晚上、手術(shù)當(dāng)天早晨分別進(jìn)行1次灌腸。（3）手術(shù)完成后去枕平臥，時(shí)間為6 h，術(shù)后臥床休息24～48 h，4 h后可翻身，術(shù)后回到病房6～8 h后開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第1 d可根據(jù)情況可適當(dāng)床上活動(dòng)。無明顯出血者，術(shù)后3～4 d后在護(hù)理人員或者家屬協(xié)助下適當(dāng)離床活動(dòng)。若有出血，延長臥床休息時(shí)間。（4）術(shù)后觀察腎造瘺管、尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄，引流袋位置不得高于造瘺口平面，防止管腔受壓、扭曲或逆流。術(shù)后4～6 d對患者進(jìn)行腹部平片復(fù)查，如無發(fā)現(xiàn)存在異常則可將腎造瘺管拔出，術(shù)后1周左右拔除留置尿管。

1.3.2 觀察組 在圍術(shù)期提供快速康復(fù)理念護(hù)理干預(yù)措施：實(shí)施常規(guī)護(hù)理外，還有以下護(hù)理措施：（1）術(shù)前做好病情評估以及護(hù)患溝通工作：責(zé)任護(hù)士對患者的病情、身體機(jī)能以及心理狀態(tài)等進(jìn)行評估，針對其年齡、文化背景以及性格等制定術(shù)前相關(guān)心理疏導(dǎo)及指導(dǎo)方案。通過圖片、微信公眾號推送、視頻等多樣化方式對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，主要說明手術(shù)的流程、目的還有預(yù)后質(zhì)量，包括手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)及相關(guān)處理方式，讓患者在圍術(shù)期能夠積極配合醫(yī)護(hù)干預(yù)。提前告知患者手術(shù)期間保持特殊體位?？膳e例關(guān)于成功手術(shù)相關(guān)病患事例以提高患者的信心。（2）術(shù)前飲食指導(dǎo)：以美國麻醉學(xué)會(huì)于2011年修訂的術(shù)前飲食指南作為依據(jù)，告知患者術(shù)術(shù)前6 h可進(jìn)食容易消化的食物，在術(shù)前晚上的10點(diǎn)前依然能夠正常進(jìn)食，術(shù)前6 h可飲用葡萄糖溶液，通過調(diào)整禁飲禁食時(shí)間來緩解患者手術(shù)后產(chǎn)生的不適感。（3）術(shù)后護(hù)理：在全麻效果消退患者恢復(fù)清醒后的4～6 h能夠少量飲水，如患者并無反饋有腹痛腹脹等不適感則可以增加飲水量和進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后第1 d對患者進(jìn)行腹部腸鳴音聽診，如果無異常的可攝入半流質(zhì)食物，遵循少吃多餐以及循序漸進(jìn)的原則。（4）體位、活動(dòng)：手術(shù)完成患者麻醉清醒的6～8 h后讓患者保持去枕平臥位、低半臥體位，協(xié)助患者在床上適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)四肢，注意做好對腰部的保護(hù)措施。臥床休息2～3 d后如血尿已經(jīng)不明顯的可以適當(dāng)下床活動(dòng)。每次站立或者行走時(shí)間約為10 min，每天運(yùn)動(dòng)3次。如出血活動(dòng)消失則可以適當(dāng)?shù)脑黾踊顒?dòng)的時(shí)間、范圍。（5）手術(shù)當(dāng)天輸液量在2 000～3 500 mL，術(shù)后2～3 d內(nèi)單純給予患者抗生素、維生素、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍類藥物，量為1 000～1 500 mL。（6）管道護(hù)理：在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后為了讓部分患者的血液能夠在輸尿管、腎凝固，需要留置腎臟瘺管夾閉，進(jìn)而調(diào)整腎內(nèi)壓力以達(dá)到止血效果。在患者術(shù)側(cè)腰背部用粘貼式新型敷料將已經(jīng)夾閉的造瘺管固定在皮膚上，做好造瘺管的二次固定監(jiān)督工作，觀察造瘺口四周是否存在出血、尿液外滲的情況。將尿管固定后在床位貼上顯目的標(biāo)識(shí)并囑咐患者家屬定期查看，防止滑脫。定時(shí)清潔會(huì)陰部并預(yù)防感染，重視對患者的舒適度處理。術(shù)后3～5 d對患者進(jìn)行腹部平片復(fù)查，如無發(fā)現(xiàn)存在異常則可將腎造瘺管拔出，腎造瘺管拔出后尿管無出血情況第二天可拔除留置尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）麻醉質(zhì)量：記錄兩組患者術(shù)后首次疼痛反饋時(shí)間以及術(shù)后24 h麻醉藥物使用劑量。（2）術(shù)后質(zhì)量：記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間、住院時(shí)間。（3）不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒顫等事件例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此次研究兩組患者的所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果對比

觀察組患者術(shù)后首次疼痛反饋時(shí)間長于對照組，術(shù)后24 h疼痛藥物使用劑量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩種護(hù)理模式下全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者麻醉質(zhì)量比較（±s）

表1 兩種護(hù)理模式下全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者麻醉質(zhì)量比較（±s）

組別（例數(shù)） 首次疼痛反饋時(shí)間（h） 術(shù)后24 h疼痛藥物劑量（mg）對照組（46） 7.23±2.53 9.56±4.23觀察組（46） 17.56±4.13 5.83±3.25 t值 14.466 4.742 P值 0.000 0.000

2.2 術(shù)后質(zhì)量對比

觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間以及住院時(shí)間等均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩種護(hù)理模式下全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較（±s）

表2 兩種護(hù)理模式下全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較（±s）

組別（例數(shù)） 首次排氣時(shí)間（h） 首次排便時(shí)間（h） 術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對照組（46） 1.92±0.31 2.93±0.61 4.62±1.13 7.31±1.40觀察組（46） 1.10±0.32 1.71±0.33 2.74±0.83 5.63±1.42 t值 12.483 11.931 9.094 5.714 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 不良反應(yīng)對比

觀察組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩種護(hù)理模式下全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

在臨床進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患者需要配合科學(xué)有效的護(hù)理措施對于保障麻醉效果以及術(shù)后康復(fù)均有重要價(jià)值。而圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對于手術(shù)順利進(jìn)行、對患者機(jī)體保障以及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)效果亦均有重要價(jià)值。常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理模式大部分鑒于疾病、手術(shù)需求而制定，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)護(hù)理模式的針對性、銜接性均已經(jīng)難以滿足需求[4-6]。

本文對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)理念的護(hù)理措施主要圍繞技術(shù)操作、麻醉操作以及圍術(shù)期護(hù)理三個(gè)方面進(jìn)行[7]，微創(chuàng)操作技術(shù)是該護(hù)理措施的核心內(nèi)容，而本研究數(shù)據(jù)中也確認(rèn)了快速康復(fù)理念應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者對于麻醉、手術(shù)的價(jià)值?？焖倏祻?fù)護(hù)理理念的一個(gè)重要變化在于改變了擇期手術(shù)患者術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，該時(shí)間過長會(huì)刺激產(chǎn)生胰島素抵抗，不利于組織修復(fù)以及切口愈合，對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。對照組的患者遵照我科常規(guī)的醫(yī)囑要求，于前一天晚上22：00就開始禁食、禁飲，如果是手術(shù)日上午進(jìn)行手術(shù)，患者對饑餓感的耐受還可以應(yīng)對，但有個(gè)別患者要等到手術(shù)日下午甚至晚上7、8點(diǎn)才手術(shù)，那么患者禁食、禁飲的時(shí)間過長，患者會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗從而不利于手術(shù)康復(fù)。有部分患者因?yàn)榻场⒔嫊r(shí)間過長，術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸脹氣的情況也會(huì)影響術(shù)后的康復(fù)。而觀察組的患者適當(dāng)縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間能夠提升患者對于手術(shù)操作侵襲耐受程度，并能補(bǔ)充手術(shù)患者的能量所需和維持胃腸正常功能，同時(shí)，術(shù)后早期給予正確的飲食干預(yù)、指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)加快康復(fù)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的排氣時(shí)間、排便時(shí)間、靜脈輸液時(shí)間均短于對照組，原因可能是圍手術(shù)期采用了綜合的、安全有效的護(hù)理干預(yù)管理，能縮短住院時(shí)間、減低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和減少不良反應(yīng)的發(fā)生[8-9]。

外科快速康復(fù)理念通過各種措施來提升患者的機(jī)體免疫力以及功能恢復(fù)速度，在本研究中圍繞經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者提供包括外科、麻醉、護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)W科合作，力求手術(shù)順利完成，降低麻醉對于手術(shù)的積極影響，控制術(shù)后疼痛不適，在圍手術(shù)期始終遵循外科快速康復(fù)理念原則，囊括醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬等多個(gè)角色[10-12]。

綜上所述，對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者在圍術(shù)期提供快速康復(fù)護(hù)理理念有利于保障患者機(jī)體功能，為術(shù)后康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。