馮博 毛崢嶸

[摘? ? ? ? ? ?要]? 中醫(yī)臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是中醫(yī)人才培養(yǎng)的一項(xiàng)重要措施，對(duì)培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)臨床醫(yī)師， 提高中醫(yī)臨床醫(yī)師的水平有重要意義。重癥醫(yī)學(xué)作為新興的重要學(xué)科，在中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)中的地位突出?，F(xiàn)就中醫(yī)臨床醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)規(guī)培教學(xué)體會(huì)進(jìn)行歸納整理，并提供相應(yīng)的解決方案，以期對(duì)中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)提供參考。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 中醫(yī);臨床醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);重癥醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)]? 2096-0603（2021）11-0190-02

中醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的學(xué)生完成本科階段醫(yī)學(xué)教育后，作為住院醫(yī)師參加中醫(yī)培訓(xùn)基地專業(yè)化、規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，并參加相應(yīng)的理論和技能考核，提高中醫(yī)規(guī)培住院醫(yī)師臨床診療能力即為中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)是新興的重要學(xué)科，是規(guī)范化培訓(xùn)過程中必須輪轉(zhuǎn)的專業(yè)，在西醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)中具有相對(duì)成熟的培訓(xùn)體系，但是在中醫(yī)規(guī)培過程中重癥醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)尚需要進(jìn)一步歸納和總結(jié)，通過在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行中醫(yī)規(guī)培管理和帶教，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)在中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)過程中的探索，得出以下體會(huì)和感悟。

一、中醫(yī)規(guī)培生臨床工作中存在問題

（一）中醫(yī)規(guī)培生思維整體化、系統(tǒng)化能力差

相比西醫(yī)院校學(xué)生，中醫(yī)院校學(xué)生的整體思維靈活度略差，各個(gè)專業(yè)知識(shí)掌握相對(duì)牢固，但是整體融會(huì)貫通能力欠缺。在臨床工作中表現(xiàn)為針對(duì)患者的診療中，往往僅關(guān)注一個(gè)方面或者一個(gè)系統(tǒng)的疾病，對(duì)患者的整體把握能力欠缺。在面對(duì)疾病的處理中，僅考慮突出問題或本專業(yè)問題。重癥患者往往涉及多系統(tǒng)多臟器問題，僅僅從一兩個(gè)方面考慮病情多不全面，會(huì)導(dǎo)致病情延誤。

（二）中醫(yī)規(guī)培生實(shí)踐能力差

中醫(yī)院校學(xué)生在就讀期間大量閱讀背誦中醫(yī)學(xué)及相關(guān)理論，但往往領(lǐng)悟不透徹，在面臨臨床實(shí)際問題時(shí)很難將理論與實(shí)際結(jié)合，造成面對(duì)臨床工作無所適從的局面。尤其在實(shí)踐操作方面，簡(jiǎn)單的外科洗手、縫合，以及簡(jiǎn)單穿刺等操作掌握不扎實(shí)，相比西醫(yī)院校學(xué)生有一定差距。重癥患者病情多變，且時(shí)刻在變，必須迅速找到威脅患者生命的緊要問題并積極處理，非緊急問題后續(xù)處理，不可拘泥于書本知識(shí)，必須結(jié)合患者多方面表現(xiàn)統(tǒng)一評(píng)估。

（三）中醫(yī)規(guī)培生新知識(shí)理念更新慢

中醫(yī)院校學(xué)生更多學(xué)習(xí)的是祖國醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和精華，對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)展掌握不夠。在學(xué)習(xí)新指南、新共識(shí)方面較被動(dòng)，理解較困難，且主動(dòng)性相對(duì)差。在應(yīng)用新技術(shù)、新手段方面，思維保守，接受度差。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)展迅速，需要攝取大量的新知識(shí)、新進(jìn)展來充實(shí)自身的知識(shí)儲(chǔ)備，常需要借助高端儀器設(shè)備完成重癥患者的綜合評(píng)估和治療。

二、提高中醫(yī)院校規(guī)培生綜合能力的手段

（一）院校教育階段

1.加強(qiáng)引導(dǎo)、發(fā)散思維

在校就讀期間，加強(qiáng)思想道德教育，讓學(xué)生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀。在研讀本專業(yè)中醫(yī)藥知識(shí)的同時(shí)，積極攝取相關(guān)專業(yè)知識(shí)，提升自身的知識(shí)儲(chǔ)備。教師加強(qiáng)引導(dǎo)，在課堂教學(xué)中引入相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)及理論的傳授。在日常授課中，多加入臨床病例，理論聯(lián)系實(shí)際激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2.注重領(lǐng)會(huì)、強(qiáng)化培訓(xùn)

對(duì)于相關(guān)專業(yè)知識(shí)、祖國醫(yī)學(xué)精華，不可死記硬背，要深刻領(lǐng)會(huì)，學(xué)會(huì)學(xué)懂中醫(yī)藥相關(guān)理論，形成相互融合、全面系統(tǒng)的知識(shí)體系。在培訓(xùn)中，必須全面系統(tǒng)地安排實(shí)踐課程，著重動(dòng)手能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)實(shí)踐操作訓(xùn)練，對(duì)重要的操作技能形成肌肉記憶，提升實(shí)踐能力水平。

3.更新理念、緊跟前沿

要打破固化的思維模式，充分開闊視野，學(xué)習(xí)與專業(yè)相關(guān)的最新知識(shí)。教師在課堂教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)不斷汲取本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)的最新知識(shí)，在潛移默化中影響和引導(dǎo)學(xué)生，激發(fā)和促進(jìn)學(xué)生對(duì)新理念的接納，對(duì)新知識(shí)的渴望，促使學(xué)生養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)問題，自行學(xué)習(xí)，最終解決問題的良好習(xí)慣。

（二）規(guī)培教學(xué)階段

1.嚴(yán)格要求、務(wù)求實(shí)戰(zhàn)

對(duì)規(guī)培生的培養(yǎng)要從嚴(yán)要求，應(yīng)以住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)來要求，不可類似實(shí)習(xí)階段要求，不可僅僅讓規(guī)培生跟著看、跑跑腿。要講究臨床實(shí)際能力培養(yǎng)，著重在患者診治過程中進(jìn)行帶教和指導(dǎo)。要求規(guī)培生獨(dú)立管床，帶教老師放手不放眼，讓規(guī)培生承擔(dān)住院醫(yī)師責(zé)任，積極主動(dòng)地解決患者問題，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力。對(duì)臨床相關(guān)的實(shí)踐技能，更要嚴(yán)格要求、人人過關(guān)。

2.帶教規(guī)范、細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)

規(guī)培培養(yǎng)階段的學(xué)習(xí)，會(huì)顯著影響規(guī)培生今后的工作習(xí)慣和思維方式。在帶教過程中要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，流程規(guī)范，細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，避免一些不良習(xí)慣和方式被規(guī)培生帶入今后的工作中去。要求規(guī)培生從接診入院到出院隨訪全流程參與，全面掌握各個(gè)環(huán)節(jié)流程及要點(diǎn)，培養(yǎng)規(guī)范的診療習(xí)慣。

3.啟發(fā)引導(dǎo)、注重臨床

規(guī)培生普遍比較內(nèi)斂，不善于主動(dòng)表達(dá)觀點(diǎn)和參與互動(dòng)，而中醫(yī)規(guī)培生更加明顯。

帶教老師要注重引導(dǎo)，激發(fā)規(guī)培生的積極性，讓其能真正參與到臨床患者的診療活動(dòng)中，并加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的提升，在治病救人的過程中學(xué)習(xí)知識(shí)，并能獲得成就感，從而提升學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。

（三）重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培階段

1.明確要求、提升標(biāo)準(zhǔn)

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)患者病情重，變化快，往往涉及多學(xué)科問題。需要規(guī)培生具備較高的綜合素養(yǎng)，因此在帶教中要嚴(yán)格要求、明確責(zé)任，提升規(guī)陪生的責(zé)任心和使命感。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培應(yīng)以規(guī)培階段的最高標(biāo)準(zhǔn)來要求。

2.積極參與、細(xì)致管理

充分調(diào)動(dòng)規(guī)陪生的積極性，每人均參與患者管理，充分了解病史，每日詳細(xì)查體，評(píng)估病情，在晨查房前結(jié)合患者的相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果及夜間病情變化，分析患者存在的問題，提出處理思路，在帶教老師指導(dǎo)下按要求完成每日工作，并在病情變化時(shí)能及時(shí)分析判斷。

3.培訓(xùn)理論、演練技能

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識(shí)要求掌握全面，涉及各個(gè)學(xué)科，需要在帶教過程中不斷加強(qiáng)本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)的理論知識(shí)教學(xué)，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)更需要加強(qiáng)相關(guān)新指南、新技術(shù)、新進(jìn)展的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。同時(shí)，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)技能操作繁多，醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)技能操作的基礎(chǔ)上需要加強(qiáng)相關(guān)新技能、新手段的學(xué)習(xí)和演練。

（四）重癥醫(yī)學(xué)規(guī)培方案

1.入科宣教

教學(xué)主任對(duì)新入規(guī)培生進(jìn)行入科宣教，包括紀(jì)律要求、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、教學(xué)環(huán)境與資源、師資隊(duì)伍、教學(xué)內(nèi)容、考核與評(píng)估，強(qiáng)調(diào)過程評(píng)價(jià)與出科考核相結(jié)合的考核體系。規(guī)培主管對(duì)規(guī)培生安排分組，建立微信群便于管理。

2.課程體系

完善培訓(xùn)模式，建立臨床培訓(xùn)課程體系，涵蓋基礎(chǔ)、技能、科研、溝通等內(nèi)容，針對(duì)急危重癥學(xué)科特點(diǎn)制定課程。內(nèi)容包括理論授課：重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)療及護(hù)理文書、常見危重癥救治、重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)展等;實(shí)踐授課：呼吸機(jī)應(yīng)用、人工氣道及呼吸球囊應(yīng)用、氣管插管操作、經(jīng)皮氣管切開操作、床旁血液凈化治療、體外膜肺氧合操作等。按照教學(xué)日程表安排，由不同的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行授課和示教。

3.特色教學(xué)

規(guī)培期間除參加每周一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、每周一次教學(xué)查房、隨時(shí)進(jìn)行疑難及死亡病例討論外，根據(jù)臨床病例情況，每周開展一次規(guī)培生小講課，各組規(guī)培生輪流講課，自行查找資料，全體學(xué)習(xí)討論，帶教老師及規(guī)培主管分析點(diǎn)評(píng)。

每周一次情景式（醫(yī)學(xué)模擬）教學(xué)，根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科臨床病例特點(diǎn)，規(guī)培主管提供病例，全體規(guī)培生進(jìn)行模擬診斷及救治方案制定，共同討論，集思廣益，規(guī)培主管最后進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)。

在常規(guī)理論授課基礎(chǔ)上增加醫(yī)患溝通藝術(shù)、臨床科研培訓(xùn)等課程，指導(dǎo)規(guī)培生與患者溝通，消除醫(yī)患糾紛隱患。進(jìn)行科研培訓(xùn)教學(xué)的同時(shí)，針對(duì)規(guī)培生在科研方面遇到的問題和困難，授課老師進(jìn)行答疑解惑，并舉一反三，引導(dǎo)并培養(yǎng)規(guī)培生的科研素養(yǎng)，讓規(guī)培生更快進(jìn)入醫(yī)師角色，有利于今后工作中醫(yī)、教、研的全面發(fā)展。

積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，掌握中醫(yī)藥在重癥專業(yè)中的治療手段，在對(duì)中醫(yī)藥理論進(jìn)行授課的基礎(chǔ)上掌握針刺及穴位注射、中藥熱奄包、中藥鼻飼、中藥直腸滴入、壓豆耳穴等方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在危重癥治療中的巨大優(yōu)勢(shì)。

4.規(guī)培管理

規(guī)培管理包括日常管理和出科考核。日常管理包括入科報(bào)到、日?？记?、隨機(jī)抽查等方面，出科考核內(nèi)容包括考勤情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)態(tài)度、理論知識(shí)、基本技能等方面。要求規(guī)培期間嚴(yán)格考勤，按照科室要求值班，進(jìn)行管床及病歷書寫。規(guī)培生門診跟師學(xué)習(xí)不能影響病房的正常診療活動(dòng)，教學(xué)主任日常就規(guī)培生對(duì)分管患者病情掌握情況進(jìn)行考核并進(jìn)行診療方案的指導(dǎo)。考核過程嚴(yán)格要求，避免流于形式，對(duì)于日常管理及出科考核不合格者，上報(bào)培訓(xùn)教育部的同時(shí)，繼續(xù)延長(zhǎng)重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培期限，直至符合出科考核標(biāo)準(zhǔn)以保證規(guī)培質(zhì)量。

5.雙向反饋

通過反饋機(jī)制，保障規(guī)培質(zhì)量。雙向反饋包括培訓(xùn)教育部及出科規(guī)培生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培問題的反饋。培訓(xùn)教育部不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查反饋，給出整改意見，整改期限到期后再次對(duì)整改情況進(jìn)行督查。出科規(guī)培生出課后對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培工作提出意見建議，重癥醫(yī)學(xué)科吸收意見建議并借鑒成熟經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化規(guī)培方案，保證規(guī)培效果的同時(shí)促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)規(guī)培水平的不斷提升。

中醫(yī)人才培養(yǎng)是中醫(yī)藥傳承和發(fā)展中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。中醫(yī)院校畢業(yè)生的規(guī)培工作起步晚，成熟的經(jīng)驗(yàn)和模式相對(duì)欠缺。中醫(yī)規(guī)培生在祖國醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域具有一定造詣，但在思維擴(kuò)展、技能操作等方面存在短板。按照規(guī)培相關(guān)要求，結(jié)合中醫(yī)規(guī)培生的特點(diǎn)和學(xué)科特色，在國家中醫(yī)藥管局《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》的框架指導(dǎo)下，各中醫(yī)規(guī)培基地整合教學(xué)資源、優(yōu)化教學(xué)方法，推陳出新、改進(jìn)提升，完善教學(xué)體系，在西醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)相對(duì)成熟的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，打造相對(duì)完善的中醫(yī)規(guī)培體系，全面加強(qiáng)中醫(yī)規(guī)培生綜合能力培養(yǎng)，保證各方面能力均衡發(fā)展，確保培訓(xùn)質(zhì)量，把祖國醫(yī)學(xué)發(fā)揚(yáng)光大的同時(shí)更好地服務(wù)于臨床。

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編輯 薛直艷